DIABETES MELLITUS:

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I. EsSalud

Dra. Laura Luna Victorio
9/14/2012

DIABETES MELLITUS
DEFINICION: Desorden metablico caracterizado por hiperglicemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteinas que resulta de defectos en la secrecion y/o en la accion de la insulina.

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FACTORES DE RIESGO PARA DM 2

Edad 45aos Obesos ( IMC>25Kg/m2) Familiares de primer grado con diabetes Sedentarismo Etnia (Afroamericano, Hispanoamericano, Americano Nativo, Asiaticoamericano y de las Islas del Pacfico) 6. Antecedente de Intolerancia a la glucosa o intolerancia en ayunas. 7. Mujeres con antecedentes de productos >4kg. o Diabetes Gestacional 8. Menor de 50 aos con enfermedad coronaria 9. Hipertensos (>140/90 mmHg en adultos) 10. Colesterol: HDL<35md/dL y/o triglicridos > 250mg/dL 11. Sndrome de Ovario Poliquistico 12. . Antecedente de Enfermedad Vascular 1. 2. 3. 4. 5.
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CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS

I. DIABETES TIPO 1 1.a. Inmunomediada (ICAs, IAAs, GAD, Ac tirosinafosfatasa IA-2,IA-2) 1.b. Idioptica II. DIABETES TIPO 2 Predominancia de la resistencia a la insulina Predominancia de defecto secretorio con resistencia a insulina III. OTROS TIPOS ESPECIFICOS Defectos genticos de funcin de las clulas B Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedad del pncreas exocrino Endocrinopatas Inducida por drogas Infecciones Formas poco comunes de Diabetes inmunomediada Otros sindromes genticos IV. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
GLICEMIA
NORMAL TOLERANCIA DISMINUIDA GLUCOSA

AYUNAS <100* >100* y <126 >126

AL AZAR

TTGO (2 hrs) <140 >140 y <200

>200 + sntomas

>200

DIABETES

Hb A1c > 6.5% ** Glicemias plasmticas expresados en mg/dL. ADA-OMS-1997, 2004 **ADA 2009
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Mg/dl

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
200
DIABETES ALTO RIESGO

200

PRE DIABETES
126 100 INTOLERANCIA NORMAL

140

0 hr
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2 hrs

DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS

1. Glucosa plasmtica en ayunas >126mg/dL (7.0 mmol/L) 2. 2. Sntomas de Diabetes ms concentracin de glucosa plasmtica casual >200mg/dL (11.1mmol/L) 3. Glucosa 2 hs despus de una carga >200mg/dL durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. 4. HbA1c (Hemoglobina glicosilada) > 6.5% *
En ausencia de hiperglicemia inequvoca con descompensacin metablica aguda, estos criterios deberan ser confirmados repitiendo la prueba al da siguiente. * con metodologa estandarizada y certificada
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COMPLICACIONES DE LA DIABETES
MICROANGIOPATIAS: 1. RETINOPATIA 2. NEUROPATIA 3. NEFROPATIA MACROANGIOPATIAS: 1. ENF. VASCULAR CEREBRAL 2. ENF. CORONARIA 3. INSUFICIENCIA VASCULAR 9/14/2012 PERIFERICA

RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA DIABETES

Escuela de Salud Pblica de Harvard CONTROL DEL PESO: Es la causa ms importante de DM tipo 2. Sobrepeso incrementa 7 veces el riesgo de diabetes y la obesidad aumenta 20 a 40 veces. Prdida de 7-10% del peso actual puede disminuir a la mitad las chances de desarrollar diabetes.
Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med 2001; 345: 790-7

RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA DIABETES

Escuela de Salud Pblica de Harvard ACTIVIDAD FISICA: Inactividad promueve diabetes tipo 2. Cada dos horas empleadas en ver TV en lugar de realizar actividad fsica incrementa el riesgo de diabetes en 14%
Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE. Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. JAMA 2003; 289:1785-91.

Hallazgos del Nurses' Health Study and Health Professionals Follow-up Study sugieren que : caminar activamente por media hora diaria reduce el riesgo de desarrollar diabetes en 30%
Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW, et al. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women: a prospective study. JAMA 1999; 282:1433-9.

RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA DIABETES

Escuela de Salud Pblica de Harvard

Armonizar la Dieta
Elegir granos enteros (trigo, arroz integral, frijol, nuez, cereales de grano entero) sobre carbohidratos altamente procesados (pan y arroz blanco, pur de papas, donuts)
Ludwig DS. The glycemic index: physiological mechanisms relating to obesity, diabetes, and cardiovascular disease. JAMA 2002; 287:2414-23.

Elegir grasa polinsaturadas (tuna, salmn, aceites vegetales, nueces) en lugar de grasa trans.
Salmeron J, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rimm EB, Dietary fat intake and risk of type 2 diabetes in women. Am J Clin Nutr 2001; 73(6):1019-26.

RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA DIABETES

Escuela de Salud Pblica de Harvard

Eliminar el tabaco: Fumadores tienen 50% a 90% ms probabilidades de desarrollar diabetes que los no fumadores
Rimm EB, Chan J, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC. Prospective study of cigarette smoking, alcohol use, and the risk of diabetes in men. BMJ 1995; 310:555-9. Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Cigarette smoking and the risk of diabetes in women. Am J Public Health 1993; 83:211-4.

RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA DIABETES

Escuela de Salud Pblica de Harvard

Alcohol: Consumo moderado de alcohol (un vaso diario para el varn y uno interdiario para la mujer) reduce los riesgos de CVD. Lo mismo puede ser aplicado a diabetes.
Rimm EB, Chan J, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC. Prospective study of cigarette smoking, alcohol use, and the risk of diabetes in men. BMJ 1995; 310:555-9.

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ES POSIBLE PREVENIR LA DIABETES MELLITUS 2 !

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Manejo de Hiperglicemia en DIABETES MELLITUS 2

Basados en estudios UKPDS y DCCT: Objetivo: ADA HbA1c < 7% Federacin Europea HbA1c <6.5% Control de HTA y la DISLIPIDEMIA mejora riesgo microvascular y cardiovascular UKPDS comparo tres clases de hipoglicemiantes (sulfonilurea, metformina, insulina) pero no demostr clara superioridad entre ellas, respecto a las complicaciones
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INTERVENCION COMO MONOTERAPIA

DISMINUCION

INTERVENCIONES PASO 1: INICIAL Cambio de estilo de vida Metformina PASO 2: ADICION FCO INSULINA SULFONILUREAS TIAZOLIDINEDIONAS (TZDS) INHIBIDORES GLUCOSIDASA EXENATIDE GLINIDE PRAMLITIDE
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HbA1c 1-2 1.5

VENTAJAS bajo costo, alto beneficio bajo costo, peso neutro

DESVENTAJAS Falla en 1 ao Efecto GI, AL raro

1.5 - 2.5 1.5 0.5 - 1.4 ALFA 0.5 - 0.8 0.5 - 1 1 - 1.5 0.5 - 1

no limite dosis, bajo costo, injectable, hipoglicemia, mejora lipidos gana peso bajo costo mejora lipidos peso neutro baja peso corta duracion gana peso gana peso, hipoglicemia retencion de fluidos, gana peso,caro efecto GI, 3v/d,caro injeccion, efecto GI, caro, inexperiencia 3 v/d, caro inyectable, 3v/d,GI,caro, poca experiencia

DE

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 Cuando los niveles de glicemia son altos (HbA1C > 8.5%), se deben usar hipoglicemiantes con gran efecto y rpido efecto o usar terapia combinada tempranamente Cuando los niveles de glicemia estn cercanos al objetivo (HbA1C < 7.5%), debe ser considerada medicacin con menor potencia

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METFORMINA (biguanida)
ACCION: disminuye la salida de glucosa del hepatocito y reduce los niveles de glicemia en ayunas. Aumento de la utilizacin de glucosa, oxidacin y glucognesis por el msculo . mejora la tolerancia a la glucosa y disminuye los niveles plasmticos de los lpidos en forma independiente de los cambios en el peso corporal. Disminuye triglicridos, colesterol total y lipoprotenas de baja densidad Estabilidad en el peso o incluso disminucin de peso, en contraste con otros medicamentos hipoglicemiantes.

METFORMINA (biguanida)
EFECTOS ADVERSOS: efecto gastrointestinal adverso mas comn (nauseas, vomitos, flatulencia, diarrea) cefalea. interfiere en la absorcin de vitamina B12 por inhibicin competitiva del enlace dependiente de calcio del complejo intrnseco factor-vitamina B12 para su receptor; es posible la anemia megaloblastica en individuos predispuestos. Potencial para producir acidosis lctica en una tasa < 1 caso por 100,000 pacientes tratados
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METFORMINA
Por lo que se deben seguir las siguientes precauciones durante su uso: no utilizarlo en aquellos pacientes que tienen un alto riesgo de acidosis lctica como lo son los que padecen: insuficiencia cardiaca, renal y heptica, enfermedades vasculares isqumicas, insuficiencia respiratoria, infarto agudo al miocardio y otras enfermedades cuya caracterstica sea hipoxemia.

METFORMINA: FARMACOCINETICA
Despus de su administracin oral se absorbe en forma parcial del tracto GI en aprox. 6 horas. Vida media plasmtica:1.5 a 3 horas. Alcanza una concentracin plasmtica mx. de 2 a 4 mcg/ml entre 27 a 48 minutos despus de su adm. Su unin a protenas plasmticas es virtualmente nula. Metabolismo heptico, siendo su metabolito principal la hidroximetilbiguanida. Biodisponibilidad de 60%. El 90% de la dosis se elimina sin cambio por la orina.

METFORMINA: TITULACION
Empezar con baja dosis (min 500 mg), 1 a 2 v/d con alimentos (D o A) Despus de 7 das si hubo efecto GI aumentar dosis (dosis mxima 3gr/d) Si efecto GI aparece al aumentar la dosis, volver a dosis anterior y despus reintentar.

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SULFONILUREAS
ACCION: Estimula la secrecin de insulina de las cel beta del pncreas por su union al Receptor SUR1, sub unidad canal de K sensible al ATP: Aumento de ATP intra CEL y disminucin del ADP extra ; cierran el canal de K La despolarizacin de membrana se sigue de abertura de canal de Ca tipo L dependiente de voltaje. Aumenta Ca intracel y se secreta insulina

SULFONILUREAS
EFECTO ADVERSO: hipoglucemia, son mas frecuentes en ancianos. Ganancia de pero de aprox. 2kg es comn al inicio. Uso de sulfonilurea ha sido implicado en el incremento de mortalidad CVD.

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CLASIFICACION DE SULFONILUREAS
Primera generacin Acetohexamida Clorpropamida Tolbutamida Tolazamida Segunda generacin Glipizida Gliclazida Glibenclamida (gliburida) Gliquidona Tercera generacin Glimepirida
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FARMACOCINETICA DE SULFONILUREAS
Concentracin V Max (hs) (hs) % unin a prot. plasm. 24 99 1-5 98 3.2 96 6 - 15 90 5 - 12 95 10 - 20 99 2-8 75 30 - 48 70

Glibenclamida Glipizida Tolbutamida Glicazida Glibornurida Gliquidona Acetohexamida Cloropropamida

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12 1.5 34 28 24 23 15 28

GLINIDAS ( meglitinidas)
Como las sulfonilureas, estimulan tambin la secrecin de insulina, pero se ligan en otro sitio del mismo receptor. Vida media mas corta que las sulfonilureas y debe ser administrado con mas frecuencia. Repaglinida es casi tan efectivo como la metformina o las sulfonilureas en bajas el A1C ~ 1.5%; y la nateglinida algo menos efectiva. Riesgo similar de aumento de peso que sulfonilureas, pero la hipoglicemia podra ser menos frecuente

 glucosidasa inhibidor
Reduce la tasa de digestin de polisacridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo la glicemia post-prandial Menos efectivo que la metformina o sulfonilureas , reduciendo la A1C 0.5-0.8%. No hay sndrome de mala absorcin ni perdida de peso, el aumento de carbohidratos al colon usualmente trae aumento de produccin de gas y otros sntomas GI. Este efecto a trado como consecuencia abandono de un 25-45% de participantes en estudios clnicos. Un estudio clnico examino la acarbosa como agente que prevena el desarrollo de diabetes en sujetos con alto riesgo con intolerancia a la glucosa y mostro una inesperada disminucin en CVD severa (Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOPNIDDM Trial. JAMA 290:486494, 2003)

TIAZOLIDINEDIONAS

(glitazonas)

Accin en los PPAR (Receptor activado por el proliferador de peroxisomas Gamma) Incrementan la sensibilidad del musculo, grasa, e hgado a la insulina endgena o exgena ( insulino sensibilizador) aumentando la grasa subcutnea con redistribucin de grasa en depsitos viscerales Efecto benfico o neutral en perfil lipdico, mas con la pioglitazona que con la rosiglitazona Decrece la HbA1C ~ 0.5-1.4% EFECTO ADVERSO: ganancia de peso y retencin de lquidos, puede producir edemas y aparicin o descompensacin de falla cardiaca

INSULINA
Frederick Grant Banting, Charles Best, James Collip, y J.J.R. Macleod de la Universidad de Toronto, Canad, descubrieron la insulina en 1922. El Doctor Banting recibi el Premio Nobel de Fisiologa o Medicina por descubrir esta hormona.

No hay dosis mxima El inicio del tratamiento va dirigido a incrementar la insulina basal, usualmente con una de accin intermedia o de larga accin, que tambin podr complementarse con insulina post prandial Efectos benficos en TG y en HDL, pero asociada con ganancia de peso de 2 4 Kg, proporcional a la correccin de glicemia y de glucosuria. Efecto no deseado hipoglicemia pero no es tan frecuente como en el DM1

 Anlogos de insulina con perfiles de accin sin picos han disminuido el riesgo de hipoglicemias comparados con la NPH: Glargine Anlogos de muy corta accin han disminuido este riesgo comparados con la insulina regular: Lispro Insulina inhalada fue aprobada en U.S. en el 2006 para el tratamiento de DM2.estudios clnicos actuales no han demostrado si esta clase de insulina como monoterapia o en combinacin con insulina de larga duracin,

Glucagon-like peptido 1 agonists (exenatide)

GLP-1, un pptido natural producido por las clulas L del intestino delgado, que estimula la secrecin de insulina. Exendin-4 ha homologado con la secuencia del GLP-1 humano, y tiene mayor vida media. Se une vidamente a sus receptores en la clula del pncreas y potencia la secrecin de insulina mediada por glucosa Aprobada en U.S. el 2005 y es administrada dos veces da ,va SC., a pesar de los muy pocos estudios parece bajar el nivel de A1C en 0.5-1%, disminuyendo principalmente la glucosa post prandial Adems suprime la secrecin de glucagon y enlentece la motilidad gstrica 30-45% de pacientes experimentan nausea, vmitos, o diarrea Perdida de peso en 6 meses entre los 2 a 3kg, por sus efectos GI Aprobado su uso con sulfonilureas y metformina

CONCLUSION
Alcanzar y mantener las metas de glicemia Iniciar el tto con cambios de estilo de vida y Metformina Agregar rapidamente medicacion y pasar a nuevos regimenes cuando las metas no se alcanzan o no son sostenidas Adicion temprana de insulina cuando no se alcanza las metas.
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