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Versin 11-01-2007

PDC 4: Gua farmacoteraputica

Actualizacin en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica

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GRUPO DE TRABAJO:

Mallorca: Antonio Ballester C.S.Arquitecte Benassar Beatriz Caldern. CIM. H.Son Dureta (coordinadora) Francisco Campoamor. CIM H.Son Dureta Josep Estelrich GAP Mallorca Andres de la Pea Servicio de Medicina Interna HSLL Bernardo Garca de la Vila. Servicio de Cardiologa H Manacor Andrs Grau Servicio Cardiologa HSUD Victor Llodr Servicio de Farmacia H Manacor Iciar Martinez Servicio de Farmacia H.Son Dureta Jordi Nicols Pic Servicio de Farmacia HSLL Carmen Parga Servicio Medicina Interna H Manacor Tomas Ripoll Servicio de Cardiologa HSLL Ramon Vidal Servicio de Medicina Interna HSUD Montserrat Vilanova, servicio de Farmacia, HSLL ( coordinaodra y directora planes docentes) Menorca: Csar Prez Servicio Medicina Interna H Menorca Ibiza y Formentera: J. Prez de Olaguer, mdico de Atencin Primaria J. Tugues Servicio Medicina Interna H can Misses

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DEFINICION EPIDEMIOLOGA ETIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNOSTICO CLASIFICACION TRATAMIENTO BIBLIOGRAFA

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DEFINICION
Sndrome clnico, progresivo: trastorno cardaco estructural o funcional Altera la capacidad del ventrculo de llenarse de sangre y/o expulsarla.
Alteraciones en el pericardio, miocardio, endocardio y grandes vasos Alteracin de la funcin miocrdica del ventrculo izquierdo Manifestaciones fundamentales: Disnea, fatiga limitar la tolerancia al esfuerzo Retencin de lquidos congestin pulmonar y edema perifrico.

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EPIDEMIOLOGA
Alta prevalencia (1% en > 40 aos, y 10% > 70 aos) Espaa:80.000 ingresos por IC al ao. Primera causa de ingreso en > 65 aos. 1-2% del presupuesto sanitario. Siendo un 70% del gasto debido a la hospitalizacin. Mal pronstico:mortalidad del 50% a los 5 aos de su diagnostico. E incluso del 50% al ao; en pacientes ancianos, con GF IV, o comorbilidad

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EPIDEMIOLOGA
-El envejecimiento de la poblacin

-Los avances en el tratamiento de la cardiopata isqumica, y el aumento de la supervivencia de estos enfermos con un corazn patolgico.
-Los propios avances y mejora de la supervivencia en el tratamiento de la IC Su incidencia no disminuye:
las enfermedades cardiovasculares)

Tendencia al aumento

(a pesar de los avances en el tratamiento de

Epidemia de obesidad y diabetes de los pases desarrollados

No optimizacin del tratamiento.

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ETIOLOGIA
Causas predisponentes (FR) Etiolgicas Probablemente etiolgicas No etiolgicas Causas determinantes (AE y AF) Miocardiopatas primarias Miocardiopatas secundarias Sobrecarga Ventricular de Presin Sobrecarga Ventricular de volumen Llenado Ventricular alterado Arrtimias Causas precipitantes Cardiacas Extracardiacas Isquemia, arritmia, frmacos inotrpicos negativos Infeccin, anemia, incumplimiento teraputico, frmacos, txicos, crisis hipertensivas Cardiopata isqumica, cardiopatas congnitas DM, Fiebre reumtica Obesidad, sexo varn, tabaquismo, proteinuria, BRI

Hipertrfica, dilatada, restrictiva Isqumica, infecciosa, txica, metablica HTA, elongacin artica Insuficiencias valvulares, cortocircuitos EM, ET, taponamiento, pericarditis constrictiva Taquicardia, bradicardia, taquimiocardiopata

FR: factores de riesgo; AE: alteraciones estructurales y funcionales

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FISIOPATOLOGIA
A) ALTERACIONES CARDIACAS ESTRUCTURALES - Miocardio o del miocito -En la cmara del ventrculo izquierdo -En las arterias coronarias FUNCIONALES

B) ACTIVACION BIOLOGICA DE LOS TEJIDOS Y CIRCULACION DE SUSTANCIAS

- Sistema renina-angiotensina-aldosterona - Sistema nervioso simptico (norepinefrina) - Vasodilatadores (bradiquinina,oxido ntrico,prostaglandinas) - Pptidos natriurticos - Citoquinas (endotelina,factor de necrosis tumoral,interleukinas) - Vasopresina

- Matriz de metaloproteinasas

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DIAGNOSTICO
-El diagnstico sindrmico de la IC es clnico -Resultado de determinadas exploraciones complementarias bsicas -Precisara de una tcnica objetiva que permita evaluar la funcin ventricular. Paciente con una clnica sugestiva de IC

1.Anamnesis y exploracin fsica completa

2.Radiografa de trax
3.Electrocardiograma (ECG) 4.Datos de laboratorio

5.Ecocardiografa-doppler transtorcica

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Anamnesis y exploracin fsica completa:

Uso actual o pasado de alcohol, drogas, tratamientos habituales o alternativos, empleo de agentes quimioterpicos.

Exploracin fsica: estado volumtrico, variaciones ortostticas de la presin arterial, peso, talla y el ndice de masa corporal.
Sntomas predominantes:disnea, edemas y fatiga (difciles de valorar en los ancianos, las mujeres, obesas y comorbilidad asociada como la EPOC, la hepatopata crnica avanzada, el sndrome nefrtico o la anemia)

Taquicardia: poco especfica, incluso ausente si betabloqueantes

Tercer ruido cardaco:difcil de interpretar para el mdico generalista y los crepitantes tienen un bajo valor predictivo positivo en la IC. Soplo cardiaco: estudio mas profundo dirigido a identificar su origen.

Los criterios clnicos basados en puntuaciones como el Framingham score pueden ser tiles pero se emplean poco en la prctica

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Criterios de Framingham
Criterios mayores Disnea paroxstica nocturna u ortopnea Ingurgitacin yugular Reflujo hepatoyugular Cardiomegalia Edema agudo de pulmn Crepitantes pulmonares Galope (tercer ruido cardiaco) Presin venosa > 16 cm de agua Tiempo circulatorio >25 Criterios menores Edemas maleolares Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capac.Vital Pulm.< 1/3. Taquicardia > 120 Prdida >4,5 kg peso tras tto

Diagnostico de ICC : Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Los criterios menores solo se aceptan si no son atribuibles a otra causa.

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Radiografa de trax:
Cardiomegalia, signos congestin pulmonar

Electrocardiograma (ECG):
Ondas Q patolgicas: infarto de miocardio como causa de la disfuncin cardaca. Los signos de sobrecarga e hipertrofia de las cavidades cardacas:cardiopata estructural subyacente. Permite reconocer algunos factores precipitantes.

Ecocardiografa-doppler transtorcica
Documentar de manera objetiva la funcin cardiaca en reposo. Se trata de una tcnica segura, barata, rpida y que debera ser accesible. Apoya el diagnstico sindrmico y establece el grupo fisiopatolgico al que pertenece mediante la determinacin de la FE Diagnostico etiolgico: presencia de valvulopatas y su severidad, alteraciones segmentarias de la contractilidad que sugieran una cardiopata isqumica, engrosamiento de la pared ventricular en relacin con una miocardiopata hipertrfica o signos de constriccin pericrdica, entre otros.

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Datos de laboratorio
Hemograma Glucosa Urea Cr Iones Enzimas hepticas Colesterol, TG c. rico TSH: en caso de sospecha de patologa tiroidea o por Fde reciente aparicin Proteinas totales, albmina BNP y el NT-ProBNP (especialmente por su alto valor predictivo negativo y pueden emplearse, como prueba diagnstica y pronstica en pacientes con IC) Aclaramiento estimado de Creatinina y cociente de Albumina /Cr (mg/gr); Proteina /Cr en orina reciente.

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CLASIFICACION FISIOPATOLGICA FUNCIONAL EVOLUTIVA

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Clasificacin fisiopatolgica
IC por disfuncin sistlica o IC con funcin ventricular deprimida.

Fraccin de eyeccin del VI 45%.

IC por disfuncin diastlica o IC con funcin ventricular conservada.

Fraccin de eyeccin del VI >45% Presencia de determinados signos de alteracin en la distensibilidad en el VI (una disminucin de la velocidad pico transmitral E, un aumento compensatorio de la velocidad auricular A y por tanto una disminucin del cociente E/A)

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Clasificacin funcional. (NYHA) NYHA IV

Sntomas en reposo.

NYHA III

Sntomas con un esfuerzo inferior al ordinario.

NYHA II

Sntomas con el esfuerzo ordinario

NYHA I

Sntomas con niveles de esfuerzo que limitaran a las personas normales

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Clasificacin evolutiva.

ACC/AHA (American Collage of Cardiology/American Heart Association) Estadio A: alto riesgo de IC, sin cardiopata estructural ni sntomas de IC Estadio B: Pacientes con cardiopata estructural pero sin signos ni sntomas de IC Estadio C: Pacientes con cardiopata estructural con sntomas previos o actuales de IC Estadio D: IC resistente que requiere intervenciones especializadas

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TRATAMIENTO Identificar y tratar factores precipitantes Identificar y tratar causas reversibles de ICC Medidas higinico-dietticas Tratamiento farmacolgico

TRATAMIENTO DE LA IC CON DISFUNCION SISTOLICA

ESTADIO A NYHA

MEJORA SUPERVIVENCIA/MORBILIDAD

MEJORA SNTOMAS

Controlar HTA, dislipemia, sdr. metablico, patologa tiroidea. Estilo de vida (tabaco, ingesta excesiva de alcohol, drogas, sedentarismo). Si vasculopata o diabetes: IECA* si indicados (segn protocolos de esas patologas). Si taquicardia suraventricular, revertir a sinusal o controlar ritmo ventricular. Evaluar peridicamente la presencia de signos o sntomas de IC.

IECA * (si cardiopata isqumica, + BBQ, si IAM + antagonista aldosterona) **

Reducir/ detener diurticos

II
C III

IECA * + BBQ (si IAM + antagonista aldosterona) **

IECA* + BBQ + Espironolactona

+/- diurticos (segn retencin de lquidos) + diurticos + digoxina (si sigue sintomtico)

IV

IECA* + BBQ + Espironolactona

+ diurticos + digoxina (si sigue sintomtico) + soporte inotrpico (temporalmente)

* Si tos, angioedema a IECAs, administrar ARA ** Si FA digoxina (si no toma o control insuf. con BBQ) II

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TRATAMIENTO DE LA IC CON DISFUNCION DIASTOLICA 1.- Identificar y corregir los factores de precipitacin (taquiarritmias) y restaurar el ritmo sinusal siempre que sea posible. 2.- Controlar la frecuencia cardiaca: BETABLOQUEANTES ANTAGONISTAS DEL CALCIO 3.- Controlar la Controlar la TA e hipertrofia ventricular IECAs DIURETICOS 5.- Evitar:Digoxina,Inotrpicos,frmacos taquicardizantes (nifedipino), vasodilatadores arteriales puros hidralazina).

Actualizacin en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica Medicacin IC sistlica IECA Frmaco de eleccin y Dosis inicial-mxima(va oral) Enalaprilo 2,5-20mg/12h Captoprilo 6,25 -50mg /6-8 h Ramiprilo 2,5mg-10mg/24h Carvedilol 3,125-50mg/12h Metoprolol retard 6,25/12h-200 mg /12h Bisoprolol 1,25-10mg/24 h Nebivolol 1,25 10 mg/24h Losartan 12,5-100mg/24h Candesartan 4-32mg/24h Furosemida 20-200mg/24h Torasemida 2,5-200mg/24h Hidroclorotiazida 12,5-75 mg/24h Indapamida 2,5 mg/24h Clortalidona 50-100mg/24h Espironolactona 12,5-50mg/24h

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Betabloqueantes

ARA II

Diurticos

Antagonista aldosterona Digitlicos Vasodilatadores

Digoxina 0,125-0,25mg /24h Hidralazina 50-100mg/6h Dinitrato de Isosorbide 40-60 mg/8-12h

IC diastlica

Antagonistas del Calcio

Amlodipino 5-10 mg/24 h

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IECAS
Quines Por qu Todo paciente con IC sistlica (FE deprimida)< 45% Disminuyen el riesgo de ICC, reducen la morbi-mortalidad as como el riesgo combinado de muerte y hospitalizacin. V-Heft II, CONSENSUS, SOLVD (enalapril); SAVE (captopril); AIRE (ramipril) y TRACE (trandolapril) Controlar la funcin renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio. Controles peridicos SI insuficiencia renal, hipotensin, hiponatremia, diabetes o que con suplementos de potasio. Dosis iniciales bajas. Duplicarse cada 3-7 das a fin de evitar la hipovolemia relativa, hasta alcanzar las dosis objetivo de mantenimiento, o en su defecto la mxima tolerada

Evidencia

Monitorizar

Cmo

Dosis inicial ICC

Dosis mantenimiento 5-10 mg/12 h 50 mg/6-8h 5mg/24h

Dosis objetivo 20 mg /12h 150 mg/24h 5-10 md/24 h

ENALAPRIL CAPTOPRIL RAMIPRIL

2,5 mg/12h 6,25 mg/8h 2,5mg/24h

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ARA II
Quines Por qu Intolerancia a los IECAs por tos o angioedema Reducen la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC, cuando se usan en pacientes con intolerancia a los IECAs por tos o angioedema. No asumir un efecto de clase No asociar un ARA II a un IECA Evidencia ELITE I, II, (losartan), Val-HeFT (valsartan), CHARM-Overall CHARMAlternative, CHARM-Added y CHARM Preserved (candesartan), RESOLVD (candesartan) Controlar la funcin renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio Controles peridicos sobre todo en los pacientes que presentaban de antemano insuficiencia renal, hipotensin, hiponatremia, diabetes o que reciben suplementos de potasio

Monitorizar

Dosis inicio

Dosis mantenimiento

Dosis mxima

LOSARTAN
CANDESARTAN VALSARTAN

12,5-25mg/24h
4mg/24h 20-40 mg/12h

50 mg/24h
16mg/24h 80 mg/12h

100mg/24h
32 mg/24h 160 mg/12h

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Betabloqueantes
Quines Por qu Todo paciente con IC sistlica (FE deprimida)< 45% y/o cardiopata isqumica, FA no controlada y HTA no controlada Mejoran calidad de vida, morbi y mortalidad. Enlentecen la progresin de la enfermedad, reducen el nmero de hospitalizaciones y aumentan la supervivencia. Este efecto beneficioso sobre la morbi-mortalidad es dosis dependiente. Carvedilol (CAPRICORN), Bisoprolol (CIBIS II) y metoprolol (MERITHF) estudio COPERNICUS, nebivolol (SENIORS), COMET

Evidencia

Monitorizar

Ganancia de peso, instruir al paciente para aumentar dosis de diurtico Contraindicaciones de uso: Hipotensin arterial (Pas<100mmHg); FC<60lpm; disfuncin sinusal; bloqueo AV grado II y III; arteriopata perifrica sintomtica en reposo, asma bronquial, EPOC y DM difcil control. Precaucin por: retencin de fluidos, fatiga, bradicardia, hipotensin.
Dosis iniciales bajas. Aumentar progresivamente cada dos semanas. Si durante el tratamiento, se descompensa, aumentar dosis de diurtico . Nunca suspender el betabloqueante (en todo caso se reducir algo la dosis). Alcanzar dosis mxima o en su defecto la mayor tolerada por el paciente

Cmo

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Betabloqueantes

Carvedilol Bisoprolol

Dosis inicio 3,125mg/12h 1,25-5mg/24h

Dosis mantenimiento 25 mg/12h 10mg/24h

Dosis mxima 50mg/12h 10mg/24h

Metoprolol (succinato)
Nebivolol

6,25mg/12h
1,25mg/24h

50-100 mg/12h
5mg/24h

200mg/24h
10mg/24h

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DIGOXINA
Quines Por qu Pacientes con IC y FA rpida independientemente de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, no controlada con betabloqueantes Reduce los sntomas, previene hospitalizacin, controla el ritmo, y potencia la tolerancia la ejercicio. No prolonga la supervivencia. Tiene un efecto inotrpico y probablemente vasodilatador y diurtico. Tiene un efecto beneficioso adicional en los casos de fibrilacin auricular rpida (> 100/min), porque contribuye a mantener la frecuencia cardiaca dentro de niveles aceptables Es ineficaz en la IC diastlica. Monitorizar Efectos secundarios: arritmias cardiacas, efectos gastrointestinales, neurolgicos. Precaucin en situaciones de hipokalemia, hipomagnesemia e hipotiroidismo. Se recomienda su monitorizacin y reduccin de dosis en pacientes con insuficiencia renal y ancianos Contraindicada: pacientes con bradicardia intensa, bloqueo AV, enfermedad del seno, miocardiopata hipertrfica, sndrome de Wolf Parkinson White, hipocalcemia e hipercalcemia. . 0,125mg-0,25 mg/24h va oral

Cmo

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Digoxina no reduce mortalidad pero s levemente las hospitalizaciones (DIG, 1997)

Se recomienda usar una dosis diaria entre 0,125 y 0,25 mg si la creatinina es normal y entre 0,0625 y 0,125 si se trata de un paciente anciano

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Digoxinemia y mortalidad

JAMA 2003; 289: 871-878

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DIURTICOS del asa o tiazidas:

Quines Tratamiento sintomtico inicial de los pacientes con IC, asociados a los IECA y/o betabloqueantes cuando aparecen edemas o sntomas secundarios a la retencin de lquidos (congestin pulmonar).

Porqu

Controlan la congestin central o perifrica.

No se conoce los efectos del tratamiento diurtico en cuanto a morbi mortalidad puesto que no se han desarrollado estudios a tan largo plazo.

Monitorizar

La deplecin de fluidos y electrolitos, hipotensin y azotemia, deplecin de K y Mg, que puede ocasionar arritmias sobre todo si el paciente est tambin en tratamiento con digoxina. Vigilar niveles de c. rico as como aparicin de intolerancia a la glucosa Ajsutar dosis hasta suprimir los sntomas congestivos (disnea, hepatomegalia, edemas), sin provocar reduccin excesiva de la presin arterial o de la funcin renal (aumento de creatinina) en funcin de las diuresis y cambios diarios en el peso (0,5 a1kg/da).

Cmo

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DIURTICOS del asa o tiazidas:

Inicio y mantenimiento del tratamiento con diurticos: Diurticos del asa1 Furosemida Torasemida Dosis inicio 20-40 mg/24h 2,5-10 mg/24h Dosis mxima 160-200mg/24h 10-20mg/24h

Tiazidas2:
Hidroclorotiazida Indapamida Clortalidona

Dosis inicio
12,5-25 mg/24h 2,5 mg/24h 50 mg/24h

Dosis mxima
50-75 mg/24h 2,5 mg/24h 100mg/24h

1Son los de eleccin 2 Se ve reducida su efectividad en IR (CICr<40ml/min). De eleccin en HTA si la retencin de lquidos no es absoluta.

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ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA: Espironolactona

Quines Porqu Evidencia IC moderada-severa (III y IV de la NYHA), y descompensacin, con disfuncin del ventrculo izquierdo tras infarto de miocardio. Reduce la mortalidad (muerte de origen cardiaco, causa cardiaca de hospitalizacin y/o la combinacin de ambas) y la hospitalizacin. RALES (espironolactona), EPHESUS (eplerenona) estudiada frente a placebo, en una poblacin diferente a la del estudios RALES: Aadida a la terapia estndar incluyendo betabloqueantes, en pacientes con infarto de miocardio complicado con disfuncin sistlica (FEVI <=40%), e insuficiencia cardiaca despus de un infarto de miocardio reciente demostrando una reduccin absoluta en la mortalidad por cualquier causa del 2,3% Conviene monitorizar la creatinina (<2-2,5mg/ml) y el potasio srico (<5 mEq/dl) cada 5-7 das al comienzo del tratamiento hasta que se estabilicen los valores.

Monitorizar

Cmo
Espironolactona

Dosis inicio 12,5-25mg/24h

Dosis mxima 50-100mg/24h

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VASODILATADORES

Hidralazina (>300mg)-dinitrato de isosorbida (>60mg): En caso de intolerancia a IECAs-ARAII Nitratos: Para el tratamiento de la angina concomitante o el alivio de la disnea aguda asociada a IC

ANTITROMBTICOS, ANTIAGREGANTES

Acenocumarol (dosis segn INR), AAS(100mg/24h) La anticoagulacin est indicada en la IC crnica asociada a fibrilacin auricular, con un evento trombtico anterior. Amiodarona

ANTIARRTMICOS:

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