UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CIRUGIA II SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Alumna: Anggela Pamela Loro Gmez Docente: Dr. Pedro Jess ngeles Gonzales

DEFINICIN
Sndrome compartimental
Condicin en la cual el aumento de la presin en un espacio anatmico confinado afecta en forma adversa la circulacin y compromete la funcin y la viabilidad de los tejidos en l incluidos.1

Presin intraabdominal (PIA)

Presin existente dentro de la cavidad abdominal. La PIA normal en pacientes adultos es aproximadamente 5-7 mmHg. 2

Presin de perfusin abdominal (PPA)

Diferencia entre presin arterial media (PAM) y PIA, refleja de forma ms fiable el flujo sanguneo eficaz y, por tanto, la perfusin esplcnica, siendo mejor predictor del fracaso de rganos y mortalidad que la PIA o la PAM de forma aislada. 2

Hipertensin intraabdominal (HIA)

Aumento patolgico, persistente o repetido, de la PIA 12mmHg obtenida en un mnimo de tres mediciones estandarizadas con cuatro a seis horas de diferencia o una PPA 60 mmHg., obtenida en un mnimo de dos mediciones estandarizadas con una a seis horas de diferencia.

Sndrome compartimental abdominal (SCA)

PIA 20 mmHg, con o sin PPA < 50 mmHg, asociada a una nueva disfuncin o fracaso de rganos.

ETIOLOGA
AGUDO ESPONTANEO Peritonitis, absceso intraabdominal Ileo, obstruccin intestinal Aneurisma roto de aorta abdominal Neumoperitoneo a tensin Pancreatitis aguda Trombosis venosa mesentrica POSOPERATORIO Peritonitis posoperatoria Absceso intraabdominal Ileo Dilatacin gstrica aguda Hemorragia intraabdominal POSTRAUMATICO Hemorragia intra o retroperitoneal Edema visceral postresucitacin IATROGENICO Resucitacin masiva con fluidos Empleo de hiperPEEP Procedimientos laparoscpicos Empleo de pantaln antishock Taponamiento abdominal Reduccin de una hernia masiva Cierre abdominal a tensin CRONICO Ascitis Tumor abdominal de gran tamao Dilisis peritoneal continua Embarazo

CLASIFICACIN1

SCA primario
1) Condicin asociada con una injuria o enfermedad de la regin abdominopelviana. 2) Una condicin que se desarrolla luego de la ciruga abdominal.

SCA secundario
Responde a condiciones que no se originan en el abdomen. Esto ocurre en forma caracterstica en el contexto de un shock severo que requiere una resucitacin masiva con fluido

SCA terciario o recurrente

Se desarrolla luego del tratamiento profilctico o teraputico, quirrgico o mdico de un SCA primario o secundario. Luego de un cierre definitivo de la pared abdominal por ejemplo, o de una laparotoma descomprensiva.

EPIDEMIOLOGIA2

Estudios ms recientes, aplicando las definiciones de consenso, muestran una alta prevalencia en pacientes mdico-quirrgicos ingresados en UCI.
PREVALENCIA DE HIA EN PACIENTES MDICOQUIRURGICOS INGRESADOS A UCI
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 37%

PREVALENCIA DE SCA EN PACIENTES MDICOQUIRURGICOS INGRESADOS A UCI

14% 12% 12%

64%

10% 8% 6% 4% 2% 0%

4%

Adems, la presencia de HIA, especialmente si se asocia una PPA disminuida o existe un SCA, se relaciona con un peor pronstico, con mayor riesgo de SDMO y mortalidad

FISIOPATOLOGA2
Cavidad abdominal y el retroperitoneo
Compartimentos cerrados Cualquier cambio en el volumen de su contenido

existen

Modificar la PIA

Estructuras anatmicas sujetas a cambios de volumen y de forma

rganos slidos (hgado o bazo)

Las modificaciones suelen ser lentas

Vsceras huecas (tracto gastro-intestinal)

Pueden aumentar significativamente su tamao de forma aguda (por traumatismo, inflamacin o infeccin)

Vasos sanguneos y linfticos

Pueden tambin influir, especialmente si existe aumento de la permeabilidad capilar (fuga capilar) o ante administracin masiva de fluidos

La pared abdominal

Puede absorber grandes cantidades de lquido

PERO

Si existe inflamacin o un exceso de aporte

va a responder

DIAGNSTICO1

Medicin de la PIA, medida en forma indirecta a travs de la determinacin de las presiones intravesical o intragstrica.

Paciente en posicin supina, y con la sonda de Foley clampeada Se instilan a travs de sta 50-100 ml de solucin salina en la vejiga, mediante la puncin con una aguja N 18. La aguja se conecta a travs de una llave de tres vas a un catter que se coloca en posicin vertical. El cero de referencia se encuentra a nivel de la snfisis del pubis, y la altura de la columna de agua por encima de este punto representa la presin intraabdominal en centmetros de agua.

Condiciones en las cuales es conveniente realizar un control de la presin intraabdominal, citndose las ms importantes a continuacin:
1. 2. 3.

Pacientes postoperatorios (ciruga abdominal) Pacientes con trauma cerrado o abierto abdominal Pacientes en asistencia respiratoria mecnica con otra disfuncin orgnica Pacientes con un abdomen distendido y signos y sntomas consistentes con SCA: oliguria, hipoxia, hipotensin, acidosis inexplicable, isquemia mesentrica o elevacin de la presin intraabdominal Paciente con taponamiento abdominal luego de cierre abdominal temporario por trauma mltiple o trasplante heptico Paciente con abdomen abierto, especialmente si presenta un cierre con bolsa plstica y que se encuentran en el periodo postoperatorio inmediato Pacientes que han recibido grandes volmenes de fluido en el contexto de un sndrome de prdida capilar: pancreatitis, shock sptico, trauma, etc.

4.

5.

6.

7.

Abdomen tenso y distendido Oliguria progresiva a pesar de un volumen minuto cardaco adecuado Hipoxemia con aumento progresivo de la presin en la va area.

Fig. 1. Abdomen a tensin en paciente con traumatismo grave, que incluy ruptura intestinal, esplnica y pancratica

PRONSTICO1

En un estudio epidemiolgico reciente de Malbrain y col. se obtuvieron los siguientes datos relacionados con el pronstico de esta patologa:
a)

La presencia de hipertensin abdominal en la admisin a terapia intensiva no es un factor de riesgo independiente para mortalidad, mientras que la aparicin de hipertensin abdominal durante la estada es un predictor independiente de mortalidad; Los predictores independientes para el desarrollo de hipertensin abdominal al ingreso son la ciruga abdominal, la resucitacin con fluidos, la presencia de ileo y la disfuncin heptica; y Los pacientes con hipertensin abdominal al ingreso presentan un escore SOFA mayor durante los das siguientes de estada, manifestando un mayor grado de deterioro de las funciones pulmonar, renal, heptica y de coagulacin.

b)

c)

Por otra parte, cuanto ms elevada sea la presin intraabdominal, mayor ser el riesgo de fallo orgnico.

TRATAMIENTO QUIRURGICO1

Fig. 4.- Paciente con peritonitis fecal por dehiscencia de sutura colnica luego de hemicolectoma izquierda. Aire libre en la cavidad abdominal. Reoperacin realizando una colostoma y dejando el abdomen abierto y contenido con bolsa de Bogot. Cierre definitivo.

Fig. 5.- Mismo paciente de Fig. 1, luego de reexploracin quirrgica dejando el abdomen abierto y cubierto por malla de plstico.

Fig. 6.- Mismo paciente de Fig. 1, cicatrizacin por segunda, sonda yeyunal de alimentacin.

TRATAMIENTO MEDICO 1

El manejo mdico de los pacientes con SCA puede cubrir distintos aspectos del cuidado:

Empleo de procedimientos especficos para reducir la PIA Empleo de medidas generales de soporte en terapia intensiva Optimizacin del tratamiento luego de la decomprensin quirrgica con el efecto de contrarrestar algunos de las manifestaciones adversas asociadas con dicha tcnica.

Las mismas incluyen:

Empleo de medidas mdicas para reducir el leo gastrointestinal y promover la decomprensin gastrointestinal, incluyendo el empleo de procinticos (eritromicina, metoclopramida) y sondas, La decomprensin endoscpica del colon Evacuacin percutnea de la ascitis

Se debe insistir que aunque el manejo mdico del SCA puede disminuir la PIA, reducir los efectos sistmicos y prevenir el SCA secundario, la decompresin quirrgica habitualmente representa el tratamiento definitivo.

BIBLIOGRAFIA
1.

Carlos Lovesio. Medicina Intensiva. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 2006. Publicado en Intramed Libros Virtuales, disponible en: http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual3/pdf/4_18.pdf

1.

Snchez-Miralles A, et al. Sndrome compartimental abdominal y sndrome de distrs intestinal agudo. Med Intensiva. 2012. Elsevier Espaa, disponible en:

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0210-5691(11)00344-5.pdf

1.

F. Charles Brunicardi. Schwarts Principios de Ciruga. 9 Edicin. Editorial MC Graw Hill. Tomo I, pag 188.