Examen fsico neurolgico

INSPECCION
PC se enlentece el crecimiento a partir del 1 ao y se estaciona a los 5 aos. MORFOLOGIA CRANEAL Fontanela: -anterior es de 2 cm al nacer y aumenta durante los 3 primeros meses hasta 2,4 cm. El cierre es a los 18 meses (72 %) y a los 2 aos (98 %). -posterior se puede palpar solo durante el 1 mes de vida. Suturas si estn borde a borde, separadas o acabalgadas. La distensin indica aumento de la PIC, la mas valorable es la escamosa. No olvidar observar la piel, dado su origen germinativo comn.

INSPECCION
Fontanela agrandada (> 4 cm) PC AGRANDADO HTE, Hidrocefalia, hematoma subdural, tumor. PC NORMAL Sin valor patolgico, hipotiroidismo, raquitismo. Fontanela pequea PC NORMAL Craneostenosis ( con deformidad del crneo. Dolicocefalia, braquicefalia) PC REDUCIDO Atrofia cerebral, craneostenosis total.

SISTEMA MOTOR
TONO MUSCULAR (resistencia a la movilizacin segmentaria y lenta) Extensibilidad (mxima elongacin pasiva) Angulo poplteo: extensin mxima de la pierna sobre el muslo cdo ste esta en mxima flexin sobre el abdomen. Angulo aductores: mxima separacin de los muslos manteniendo las piernas en extensin.

SISTEMA MOTOR
Angulo de flexin dorsal del pie: mxima aproximacin al flexionar dorsalmente el pie intentando contactar con el borde tibial. Prueba de Foulard se pasa el antebrazo x delante del cuello. Aproximacin del codo en la espalda.

SISTEMA MOTOR
PASIVIDAD (Se movilizan articulaciones observando la facilidad con el que obtiene el mov. deseado) MS: Mueca: se mantiene el antebrazo inmovil con una mano y con la otra flexiona ventral y dorsalmente la mano. Antebrazo: con este a 90 se realizan mov de prono-supinacion. Hombro: mov. de giro a travs del brazo

SISTEMA MOTOR
MI: el balanceo del pie se consigue a partir de la pierna, y de la pierna a partir del pie. Cervical: prueba de la cada de la cabeza, con el pac en decbito supino se coloca una mano debajo de la nuca y se levanta la cabeza a 30,luego se suelta bruscamente, normalmente la cabeza vuelve a golpear la mano de inmediato, pero si hay rigidez tarda en caer, ya que la rigidez afecta predominantemente la musc. Flexora cervical.

SISTEMA MOTOR
CONSISTENCIA Se examina apreciando el abultamiento de los musc, su resistencia cuando se los palpa o bien el bailoteo que se obtiene al golpearlos. De las 3 propiedades del tono, la mas caracterstica de hipotona es el aumento de la pasividad.

SISTEMA MOTOR
REFLEJOS:

R. DE ESTIRAMIENTO . (es patolgico cuando hay alteracin en

huso Ml, N. sensitivo, neuronas intermedias, motoneurona efectora, placa motriz, Ml efector.) R. maseterino: (abolido en lesiones nucleares del V, y exagerado en supranucleares) R. bicipital: antebrazo flexionado en 90 a nivel del codo, se coloca ndice sobre tendn del bceps y se percute sobre su dedo. Rta flexin del codoN. musculocutneo-C5,6 R. tricipital: antebrazo flexionado formando < de 120 sobre brazo.se percute tendn del trceps sobre el olcranon. Rta extension del codoN. radial- C6,7,8.

SISTEMA MOTOR
R. braquiorradial: antebrazo flexionado en < recto y en semipronacin, se percute apfisis estiloides del radio.Rta flexin y supinacin del antebrazo. N. radial- C6,7. R. cudriceps piernas pndulas si esta sentado, se percute sobre tendn debajo de la rtula. Rta extensin pierna-N.femoral-L2,3,4. R. trceps sural, se percute tendn de Aquiles , con el pie en semiflexin dorsal y rotacin externa. Rta flexin plantar del pie-N. tibial-S1,2. R. de Rossolinno: til en lactante, se golpea c pulpejo de los dedos pulpejo de los dedos del pie del nio, en casos de hiperreflexia provoca flexin de los dedos. puntuacin -0: hay respuesta (arreflexia). -1 : Poca respuesta, disminuido (hiporreflexia). -2 :Normal. -3 :Aumentado (puede ser normal). -4 : Hiperactivo, exaltado (hiperreflexia).

SISTEMA MOTOR
Clonus es la sacudida rtmica del msculo, consecuencia del estiramiento brusco y sostenido de ste. Suele ser una forma patolgica del reflejo de estiramiento. El clonus Aquleo: se obtiene manteniendo el pie en flexin dorsal. El clonus rotuliano se obtiene desplazando la rotula hacia abajo y se manifiesta como un mov. rtmico ascendente de este.

SISTEMA MOTOR
R.CUTANEOS. Tienen adems de un arco reflejo medular un segundo arco que alcanza la corteza, los impulsos ascienden por x medula y tronco hacia lob. Parietal y descienden por va piramidal o en intima conexin) R. corneano: contacto con algodn produce cierre. Va V-VII. La rta es doble se cierra el estimulado y contralateral, permitiendo diferenciar si la lesin es del V (no hay rta directa ni consensual) o del VII (rta solo consensual).

SISTEMA MOTOR
R. abdominales: se estimula desde los bordes hacia la lnea media. Consiste en la cc de los musc abdominales homolaterales con desviacin de la lnea alba y el ombligo hacia el rea estimulada. Se divide en sup.(D7-9), medio(D9-11), y el inferior (D11L2) R. cremastereano: elevacin del testculo cdo se estimula la piel de la porcin superointerna del muslo.(L1,2)
R. plantar, signo de Babinski, el estimulo de la planta desde el borde externo del taln hacia el metatarso y siguiendo este hasta su borde interno, provoca flexin de los dedos.(L4,S1,2)

 En ciertas condiciones se produce extensin del hallux y a veces apertura en abanico de los restantes.(signo de Babinski) se puede observar hasta los 2 aos de edad, debindose a la falta de mielinizacin de los haces piramidales, luego es patolgico x lesin piramidal. Sucedneos : signo de Oppenheim: presionando con el pulgar e ndice el borde anterior de la tibia, Signo de Schafer: comprimiendo el tendn de Aquiles y Signo de Gordon: se comprimen los gemelos. R. anal: el contacto provoca cc del esfnter(S4,5)

SISTEMA MOTOR
FUERZA MUSCULAR : Se puede valorar pidiendo al enfermo que realice movimientos ya indicados y el observador se opone a su realizacin. Siempre realizarlo comparando un lado con el otro. Maniobra de Mingazzini para MMSS.
Maniobra de separacin de los dedos. (se solicita que coloque las manos enfrentadas por su cara palmar verticalmente, los dedos de la mano enferma se separan menos y tienden a flexionarse). Maniobra de Mingazzini para MMII. Maniobra de Barre.

 La valoracin mas difundida: 1-ningun tipo de cc Ml 2-indicios de cc( por palpacin) pero sin mov. articular. 3- mov. de articulacin pero no vence la gravedad. 4-mov. art. Completo que vence la gravedad. 5-mov.art.completo q vence la gravedad y resistencia. 6-mov. Normal.

SISTEMA MOTOR
COORDINACION Y MARCHA: COORDINACION: implica ejecucin de un mov. con exactitud. PRUEBAS: Taxia dinmica Dedo-nariz Mov. Alternos con las manos. Fenmeno de rebote de Gordon Holmes. Prueba taln-rodilla.(con los ojos abiertos y luego cerrados y se observa si desciende en lnea recta o zigzag).

 Taxia esttica Romberg Romberg sensibilizado (en un pie, un pie delante del otro) Este signo revela trastorno en la cond. de la sensibilidad prof. o laberntica.

 MARCHA: Se evala observndolo caminar, luego en punta de pie, con los talones, saltando alternativamente sobre un pie, y corriendo. MARCHA PATOLOGICA: Marcha hemipljica. Marcha en tijera. Marcha atxica. Marcha dandineante

PARES CRANEALES
I (olfatorio) se evala empleando sust. aromticas en cada fosa por separado. II (ptico) Se evala: la agudeza visual (Snellen), visin de colores (lanas), campo visual (confrontacin).

III PAR

Nace en el pednculo a nivel del TCS. Inerva Ml recto sup., elevador del parpado, recto interno, recto inferior, oblicuo menor. Fibras parasimpticas para el esfnter pupila y Ml ciliar. Alteracin del III : produce estrabismo divergente, ptosis, midriasis.

MOTILIDAD OCULAR

IV PAR

Nace por debajo del III, en la unin mesencefaloprotuberencial ,a nivel del TCI, cruza la lnea media y emerge en la parte post de los TC. Inerva oblicuo mayor. Su parlisis produce GO hacia arriba y no puede dirigirlo hacia abajo y adentro.

MOTILIDAD OCULAR

VI PAR

Nace en el 1/3 inf. De la protuberancia. Inerva al recto ext. Algunas motoneuronas envan al asc. Long. Medial contralateral, coordinando la mirada conjugada horizontal. Su parlisis produce estrabismo convergente.

 EVALUAR REFLEJOS Y PUPILAS. Tamao normal pupila 2-4 mm.anisocoria si hay diferencia > a 0,5mm. El tamao depende del III ( contrae por fibras parasimpticas) y del simptico que dilata. REFLEJOS FOTOMOTOR: III CONSENSUAL: cdo ilumino una pupila se contrae la contraria pq las vas se decusan. CONVERGENCIA: la cc de la pupila en la mirada cercana determina una triada: -cc rectos int., cc del Ml ciliar, cc del esfnter pupilar.

V par

Mixto rama motora y sensitiva. Motora :inerva Ml masticadores Sensitiva :sensibilidad de la cara. Se evala si hay atrofia o fasciculaciones de los Ml masticadores. Reflejos: Corneano: trigeminofacial. Conjuntival: idem pero se evala sobre la conjuntiva. Nasopalpebral: percusin en regin frontal-cierre de parpados (trigeminofacial) Maseterino (trigemino-trigeminal)

VII FACIAL Motor de los Ml de la cara. Fibras sensitivas que recogen sensibilidad del CAE y del gusto de los 2/3 ant. de la lengua, discurren fibras secretoras para gland. lagrimal y salival.

Parlisis facial perifrica: 1. Les. distal al ag. Estilomastoideo: Parlisis homolateral completa -borramiento arrugas frontales -el ojo + abierto( lagoftalmos) x hipertona del parp.sup. -epfora -signo Bell -borramiento del surco nasogeniano

-desviacin y descenso de la comisura labial hacia el lado sano. -abultamiento de la mejilla al soplar. -Asimetra en la apertura bucal (simil raqueta). 2. Les. Entre 2 y 3 pcin: (luego del geniculado) -a lo previo se le suma, trast gustativos en los 2/3 ant., trast salivacin y si la lesin se sita x encima del N. estribo hiperacusia. 3.les. En 1 pcin, por encima del geniculado: A lo ant se le suma trast lagrimacin.

Parlisis facial central:

Se afecta solo en sector inferior, el enfermo puede arrugar la frente, cerrar el ojo, fruncir la ceja.

VIII AUDITIVO
Rama coclear y vestibular Rama coclear: se evala audicin Alteracin hipoacusia (conduccin- percepcin) hiperacusia (p.VII) acufenos. Rama vestibular Evaluar vrtigos, acufenos, nistagmo

XI glosofarngeo
Participa en el 1 tiempo de la deglucin. Fibras motoras parasimpticas para partida. Participa en la funcin gustativa (1/3 post.) y sensibilidad de fauces. EXPLORACION Sensib. con hisopo en velo, amgdalas, reflejo nauseoso. Gusto 1/3 post lengua. Motilidad: (evaluar estilo farngeo y constrictor sup) se solicita la fonacin A , se debe elevar velo (X) y mantenerse en la lnea media de la pared post faringe. Su parlisis produce disfagia, tos, y desplazamiento de la pared post. faringe hacia el lado sano.

X Neumogstrico
Accin: sensib faringe, esfago, estomago, intestino, glotis, trquea, pulmones. Motor: Ml velopatinos, cc faringe y laringe. Ml liso bronquios, GI. Explorar: Velo ver asimetra y si se eleva c la fonacin letra A. Evaluar tonalidad de voz.

XI (espinal)
Se desprende del bulbo y medula x 2 races, las fibras que provienen de C1 y C2 inervan esternocleidomastoideo y las C3 y C4 al trapecio. Se evala midiendo la FZ. ECM se pide que rote la cabeza hacia el lado opuesto. Trapecio encoja los hombros contra oposicin y que levante sus brazos en abduccin x encima de la horizontal.

XII ( hipogloso)
Inerva musc de la lengua. Inspeccin de la lengua si tiene atrofia, fasciculaciones. Motilidad sacar, llevar hacia los lados, enrolle. Parlisis unilateral :atrofia y fasciculaciones La lengua no protruida se desva hacia el lado sano, al protruirla hacia el paralizado(x geniogloso sano) Parlisis bilateral: lengua inmvil y no hay protrusin Hay disartria y dificultad deglutir.

 SENSIBILIDAD SUPERFICIAL TACTIL se utiliza pincel, tocando sucesivamente distintos puntos as como tambin mucosas. DOLOROSA se utiliza un elemento con punta. Se puede realizar la valoracin de las 2 previas con el toco-pincho. TERMICA se estudia la sensibilidad al frio y calor.

SENSIBILIDAD
PROFUNDA BARESTESIA (presin ) y BAROGNOSIA (apreciacin de pesos). Se valora con discos de distintos pesos. PALESTESIA (vibratoria) Se valora con el diapasn de 128 vib. x min. BATIESTESIA (sentido de las actitudes segmentarias, equivale a estudiar la sensibilidad articular y muscular )

SENSIBILIDAD
EXPLORACION COMBINADA.(forma parte de las fx cerebrales superiores) ESTEREOGNOSIA: se colocan distintos objetos en la palma de la mano c los ojos cerrados y el pac. debe reconocerlos. GRAFESTESIA: al pac con los ojos cerrados se le dibuja sobre su superficie cutnea, en gral nros, y el pac tiene q identificarlos.

GRACIAS POR SU ATENCION.