Erupsi Obat Alergik,Sindrom Stevens-Johnson, & Nekrolisis Epidermal Toksik

XXXIII-B
R.Gantira Dani Pernata Ilin Nurina Rozaleliana Wu Lan Weber Patar 41101014 41101015 41101016 41101018 41101024 41091105

Departemen Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin Fakultas Kedokteran Unjani

LOGO

Pendahuluan Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memberikan suatu manifestasi klinis apabila timbul gangguan pada tubuh Insidensi yang semakin meningkat Obat dapat diperoleh secara bebas Dapat menyebabkan kematian sehingga perlu penanganan yang tepat.

LOGO

ERUPSI OBAT ALERGIK

LOGO

Definisi Erupsi Obat Reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik.

LOGO

Epidemiologi
Reaksi kulit yang timbul terhadap pemberian obat adalah sekitar 2,7% dari 48.000 pasien yang dirawat pada bagian penyakit dalam dari tahun 1974 sampai 1993 3% seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit ternyata mengalami erupsi kulit (eksantem makulopapuler 91,2%,urtikaria 5,9%,vaskulitis1,4%) Amerika Serikat menunjukkan lebih dari 100.000 jiwa meninggal setiap tahunnya
LOGO

Faktor Resiko Jenis kelamin,wanita>pria Sistem imunitas rendah Usia (anak-anak & orang tua) Dosis obat Disertai infeksi & keganasan Riwayat atopik

LOGO

Patogenesis
Melalui proses imunologik pada metabolisme obat yang terdiri dari : Reaksi fase I : reaksi oksidasi reduksi Reaksi fase II : reaksi konjugasi Reaksi oksidasi-reduksi umumnya melibatkan enzim sitokin P450, prostaglandin sintetase dan macam peroksidase jaringan. Reaksi fase III diperantarai oleh enzim, misalnya hidrolase, glutation-S-transferase (GSST) dan N-asetyl-trnsferase (NAT).
LOGO

Patogenesis
Untuk dapat menimbulkan reaksi imunologik, hapten harus bergabung dahulu dengan protein pembawa (carrier) yang ada dalam sirkulasi atau protein jaringan hospes. Carrier diperlukan oleh obat atau metabolitnya untuk merangsang sel limfosit T agar merangsang sel limfosit B membentuk antibodi terhadap obat atau metabolitnya

LOGO

Klasifikasi Coomb & Gell

Tipe I (reaksi cepat, reaksi anafilaktik) yang terbentuk adalah IgE Tipe II (reaksi sitostatik) yang berperan adalah IgM dan IgG sehingga menyebabkan efek sitolitik atau sitotoksik oleh sel efektor Tipe III ( reaksi kompleks imun) reaksi ini ditandai oleh pembentukan antigen, antibodi (IgG dan IgM) dalam sirkulasi darah atau jaringan dan mengaktifkan komplemen

LOGO

Klasifikasi Tipe IV (reaksi alergik seluler tipe lambat) reaksi ini melibatkan limfosit, APC dan sel langerhans yang mempresentasikan antigen kepada limfosit T. Limfosit T yang tersensitasi mengadakan reaksi dengan antigen

LOGO

Gejala Klinis Erupsi makulapapular atau morbiliformis disebabkan oleh ampisilin, NSAID, sulfonamid, dan tetrasiklin Urtikaria dan Angioedema disebabkan oleh penisilin, asam asetilsalisilat dan NSAID. Fixed drug eruption (FDE) disebabkan oleh sulfonamid, barbiturat, trimetropin, dan analgesik.
LOGO

Gejala Klinis Eritroderm (dermatiis eksfoliativa) disebabkan oleh sulfonamid, penisilin, dan fenibutazon. Purpura disebabkan oleh ekspresi tunggal alergi obat Vaskulitis disebabkan oleh penisilin, sulfonamid, NSAID, antidepresan, dan antiaritmia
LOGO

Gejala Klinis Reaksi fotoalergik Pustulosis eksantematosa generalisata akut disebabkan oleh alergi obat, infeksi akut oleh enterovirus, hipersensitivitas terhadap merkuri, dan dermatitis kontak

LOGO

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan in vivo :

Uji tempel (patch test),Uji tusuk (prick/scratch test),Uji provokasi (exposure test)

Pemeriksaan in vitro
a. Yang diperantarai antibodi : Hemaglutinasi
pasif,Radio immunoassay,Degranulasi basofil,Tes fiksasi komplemen

b. Yang diperantarai sel:

Tes transformasi limfosit,Leucocyte migration inhibition test
LOGO

Pengobatan Sistemik a. Kortikosteroid, prednison 3x10 mg sehari atau

pada eritroderma 3x10 mg sampai 4x10 mg sehari.

b. Antihistamin Topikal a. Kering :bedak salisilat 2% ditambah dengan obat

antipruritus, misalnya mentol - 1% atau krim hidrikortison 1% atau 2 %

b. Basah : kompres larutan asam salisilat 10/00.

LOGO

Prognosis Prognosis baik bila obat penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan Prognosis buruk bila kelainan meliputi 5070% permukaan kulit.

LOGO

Pencegahan
Anamnesis riwayat kemungkinan alergi obat Menjelaskan pada pasien mengenai alergi obat dan membuat surat keterangan alergi obat Pemakaian obat hendaknya dengan indikasi kuat Hindari obat yang dikenal sering memberikan sensitisasi pada kondisi tertentu (misalnya aspirin pada asma bronkial)

LOGO

Pencegahan Mengurangi dan menghilangkan bahan yang potensial dapat menjadi penyebab alergi Uji kulit Memberikan obat alternatif lain

LOGO

SINDROM STEVENS JOHNSON

LOGO

Definisi SSJ
Merupakan sindrom (kumpulan gejala) yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium, dan mata dengan keadaan umum yang bervariasi dari ringan sampai berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura.

LOGO

Epidemiologi Insidensi SJS diperkirakan 2-3% per juta populasi setiap tahun di Eropa dan Amerika Serikat, terjadi pada semua umur, terutama remaja dan dewasa muda, lebih banyak laki-laki daripada perempuan dengan ratio 3:2.

LOGO

Etiologi
Alergi Obat - Obatan Dapat menyebabkan >50% kasus SSJ

Resiko Tinggi

Resiko Rendah

Sulfonamid Antikonvulsan aromatik (20%) Allupurinol NSAID (45%) Lamotrigin Nevirapin Jamu

Aminopenisilin Quinolon Tetrasiklin Sefalosporin Makrolide,dll

LOGO

Etiologi
Infeksi

Herpes Simplek Virus, influenza, mumps, cat-scratch fever, histoplasmosis, virus Epstein-Barr, mycoplasma pneumonia atau sejenisnya.
Imunisasi / Vaksin

Transplantasi Organ

Neoplasma
Radiiasi

LOGO

Gejala Klinis
TRIAS :
Kelainan Kulit Kelainan Mukosa Kelainan Mata

Eritema Papula Vesikel Bula Erosi Purpura

Mulut (100%) Mata (91%) Genital (5057%) Hidung Anus (84%)

Konjungtivitis kataralis Perdarahan Simblefaron Ulkus Kornea Iritis Iridosiklitis

LOGO

Gejala Klinis
Gejala konstitusi : Demam, nyeri dan lemah badan serta gangguan pencernaan, dan gangguan pernapasan. Kelainan selaput lendir di orificium : Vesikel di mukosa mulut bula pecah erosi dan ekskoriasi krusta kehitaman Manifestasi kelainan pada mata : hiperemis, erosi, kemosis, fotofobia, dan lakrimasi.

LOGO

Patogenesis

Hipersensitivitas tipe 2 Hipersensitivitas tipe 3

Hipersensitivitas tipe 4

Kerusakan jar. Kulit (epidermis)

LOGO

Patogenesis

LOGO

Patogenesis

LOGO

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas. Jika terdapat leukositosis, penyebabnya kemungkinan karena infeksi bakterial. Kalau terdapat eosinofilia kemungkinan karena alergi. Jika disangka penyebabnya karena infeksi dapat dilakukan kultur darah.

LOGO

Pemeriksaan Penunjang
Histopatologi Gambaran histopatologiknya sesuai dengan eritema multiforme, bervariasi dari perubahan dermal yang ringan sampai nekrolisis epidermal yang menyeluruh. Kelainan berupa : Infiltrat sel mononuklear di sekitar pembuluh darah dermis superfisial. Edema dan ekstravasai sel darah merah di dermis papilar. Degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal. Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang di adneksa. Spongiosis dan edema intrasel di epidermis.

LOGO

Penatalaksanaan
1. Diagnosis sedini mungkin dan menghentikan obat yang diduga menyebabkan SSJ 2. Pasien sebaiknya ditempatkan di ICU 3. Mengkoreksi kehilangan cairan dan elektrolit 4. Memberikan glukokortikoid sistemik dosis tinggi secepatnya menurunkan morbiditas dan mortalitas 5. Memberikan antibiotik sebagai pencegahan terjadinya infeksi akibat pemberian kortikosteroid 6. Perawatan suportif terhadap fungsi pernafasan & mata

LOGO

Penatalaksanaan
Mengatur keseimbangan cairan/ elektrolit & nutrisi Infus Dektrose 5% : NaCl 0,9% : RL = 1 : 1 : 1 (dalam satu labu tiap 8 jam sekali) Jika dalam 2 hari belum ada perbaikan diberikan transfusi darah sebanyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut. Syarat transfusi: bila telah diobati dengan kortikosteroid dengan dosis adekuat selama dua hari belum ada perbaikan, bila terdapat purpura generalisata, dan bila terdapat leukopenia

LOGO

Penatalaksanaan
Kortikosteroid : Pada pasien dengan keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh prednison 30-40 mg/hari Pada pasien gawat darurat dexametason dosis awal: 4-6 x 5 mg /hari; Masa kritis teratasi, tidak timbul lesi baru, lesi lama tampak involusi dosis diturunkan 5 mg/ hari hingga dosis menjadi 5 mg/hari, lalu diganti menjadi tablet kortikosteroid: Prednison 20 mg/hari, esoknya 10 mg/hari, kemudian dihentikan. Lama pengobatan 10 hari.

LOGO

Penatalaksanaan Antibiotika hati hati !!

Syarat: jarang menyebabkan alergi, spektrum luas, bersifat bakterisidal, dan tidak atau sedikit nefrotoksik. Contoh: Siprofloksasin 2x400 mg i.v., klindamisin 2x600 mg, seftriakson 2 gram i.v.

LOGO

Penatalaksanaan Purpura luas vit C 500 mg 1 gr / hari IV Topikal :

Lesi di bibir/ mulut kompres NaCl 0,9%, betadine gargle Erosi / ekskoriasi krim antibiotika Lesi lain di kulit terapi

Konsul mata mencegah infeksi bakteri skar di kornea

LOGO

Tindakan yang Harus Dilakukan Dokter Sebelum Memberikan Terapi

Tanyakan riwayat alergi obat pada pasien Menjelaskan prosedur terapi yang akan diberikan pada pasien mencakup cara penggunaan, mekanisme kerja, dan efek samping. Bila terdapat gejala kemerahan pada kulit, bentol-bentol, kulit melepuh, segera hentikan penggunaan obat dan konsultasikan ke dokter.

LOGO

Komplikasi Bronkopneumonia 16% Mata :

Keratitis, konjungtivitis 10% gangguan penglihatan Kebutaan karena gangguan lakrimasi

LOGO

Komplikasi Kehilangan cairan tubuh syok Gangguan keseimbanan elektrolit Kematian

LOGO

Prognosis Bertindak cepat & tepat prognosis baik Bila ada purpura luas , leukopenia , dan bronkopneumonia buruk Kematian 5-15%

LOGO

LOGO

Eritema Multiforme

LOGO

Kelainan mukosa mulut

LOGO

Konjungtivitis

LOGO

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK

LOGO

Definisi NET Merupakan penyakit yang berat, lebih berat daripada sindrom Steven-Johnson (SSJ), sehingga jika pengobatanya tidak cepat dan tepat sering menyebabkan kematian. Disebabkan karena gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis.

LOGO

Epidemiologi NET Kejadian di seluruh dunia adalah 0,5 sampai 1,4 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Lebih jarang, wanita > pria

LOGO

Etiologi NET Derivat penisilin (24%) Parasetamol (17%) Karbamazepin (14%) Penyebab lain ialah analgetik/antipiretik yang lain, kotrimoksasol, dilatin, klorokuin, seftriakson, jamu dan aditif.

LOGO

Patogenesis NET
Akumulasi metabolit obat pada epidermis secara genetik dipengaruhi oleh proses imunologi setiap individu. Limfosit T CD8+ dan makrofag mengaktifkan proses inflamasi yang menyebabkan apoptosis sel epidermis Sensitisasi imunologik memerlukan pajanan awal dan tenggang waktu beberapa lama (masa laten) sebelum timbul reaksi hipersensitivitas. Setelah pajanan awal maka kompleks obat-karier akan merangsang pembentukan antibodi dan aktivasi sel imun dalam masa laten (10-20 hari)

LOGO

Gejala Klinis NET

Keadaan umum : sakit berat, demam tinggi, kesadaran menurun Kelainan kulit : eritema generalisata,vesikel,bula,purpura,lesi pada bibir dan selaput lendir berupa erosi, ekskoriasi,krusta berwarna merah hitam pada bibir Kelainan itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna.

LOGO

Gejala Klinis NET

Kelainan mata : konjungtivitis kataralis,konjungtivitis purulen, perdarahan, simblefaron, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis Epidermolisis menyerupai combustio Tanda Nikolskiy positif Onikolisis (kuku terlepas) Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan di traktus gastrointestinal

LOGO

Gejala Klinis NET Masa prodormal (2-3 hari) : malaise, rash, demam, batuk, arthralgia, mialgia, rhinitis, headache, anorexia, serta mual dan muntah, dengan atau tanpa diare. Masa akut (8-12 hari) : terjadi demam yang persisten, pengelupasan epidermis, dan terlibatnya membran mukosa

LOGO

LOGO

Komplikasi NET
Pada ginjal berupa nekrosis tubular akut, glomerulonefritis. Bronkopneumonia (16%) Kehilangan cairan cairan/darah, gangguan keseimbangan elektrolit, dan syok. Kebutaan karena gangguan lakrimasi. Vakuolisasi dan nekrosis sel-sel basal Nekrosis eosinofilik sel epidermis dengan pembentukan lepuh sub-epidermal. Pneumonia dan gagal pernapasan
LOGO

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium : FBC, U&E, albumin, total protein urin Biopsi kulit dan hapusan immunofluoresensi Screening darah dan kultur kulit

LOGO

Histopatologi Pada stadium dini tampak vakuolisasi dan nekrosis sel-sel basal sepanjang perbatasan dermal-epidermal dengan sedikit limfohistiosit. Pada stadium lanjut terdapat nekrosis eosinofilik sel epidermis dengan pembentukan lepuh subepidermal.

LOGO

Diagnosis Banding Sindrom Stevens Johnson (SSJ) Staphylococcus Scalded Skin Syndrome (SSSS)

LOGO

LOGO

Pengobatan NET
Pengobatan pada NET hampir sama dengan SSJ namun dengan dosis yang berbeda (lebih tinggi). Deksametason 40 mg sehari iv dengan dosis terbagi Sebagai pengobatan topikal dapat digunakan sulfadiazin perak (krim dermazin, silvadene) untuk Gram-negatif, gram-positif dan Candida

LOGO

Prognosis NET Jika penyebabnya infeksi, maka prognosisnya lebih baik daripada jika disebabkan alergi terhadap obat. Bila kelainan kulit luas, meliputi 50-70% permukaan kulit, prognosisnya buruk. Luas kulit yang dikenai mempengaruhi prognosisnya

LOGO

TERIMAKASIH

LOGO