LA FIEBRE

Csar Caballero Cceres Mdico-Pediatra Tacna 2012

OBJETIVOS
1. Comprender la fisiopatologa y el efecto benfico de la fiebre. 2. Comprender los conceptos relacionados a fiebre: fiebre sin localizacin, infeccin bacteriana severa, bacteriemia oculta. 3. Aprender a valorar el riesgo de IBS. 4. Saber aplicar enfoque clnico y manejo del nio con fiebre.

ASPECTOS GENERALES
La fiebre ha sido reconocida como una manifestacin importante de infeccin en la niez desde la antigedad.

Es el primer sntoma notado por los padres y es la causa principal de consulta mdica.
El temor generalizado a la fiebre puede deberse a los mensajes confusos que reciben los padres de sus familiares del mismo pediatra. Temor a las consecuencias de la hipertermia, el fantasma de las convulsiones febriles, al dao cerebral, y agravado por el sentimiento de impotencia ante los intentos fallidos para bajar la fiebre.

ASPECTOS GENERALES
Todo ser humano tiene una temperatura corporal de 37C, la cual mantiene cualquiera sean las condiciones externas. Esto se logra por un verdadero termostato situado en el hipotlamo.

Existe evidencias que una fiebre moderada puede proteger al individuo contra la enfermedad.
Segn las evidencias, la fiebre actuara sobre los grmenes patgenos por efecto directo de la t, e indirectamente estimulando los mecanismos de defensa del husped.

DEFINICIONES
Fiebre: temperatura rectal igual mayor a 38C

Fiebre sin localizacin: enfermedad febril aguda de 48-72 hrs, en la cual la etiologa de la fiebre no es evidente despus de una historia y examen fsico minuciosos. Infeccin bacteriana severa: infeccin que si no es reconocida y tratada adecuadamente puede poner en peligro la vida del paciente (meningitis, septicemia, osteomielitis, artritis septica, infeccin del tracto urinario, neumonia y enteritis).

DEFINICIONES
Bacteriemia oculta: Presencia de bacterias en sangre perifrica en un nio previamente sano, que a pesar de la fiebre no luce clinicamente enfermo, y cuyas condiciones clnicas permiten tratarlo ambulatoriamente.
Apariencia txica: Letargia, pobre perfusin perifrica, cianosis e hipo o hiperventilacin.

Letargia: Contacto ocular pobre o ausente, incapacidad para reconocer a sus padres para interactuar con las personas cosas de su entorno.

INFECCIN BACTERIANA SEVERA (IBS)

Sepsis, meningitis, ITU, neumona, artritis sptica, osteomielitis. En <1m: otitis, GEA, infecciones de tejidos blandos (celulitis, onfalitis, mastitis, abscesos).

Causa ms frecuente de fiebre en la infancia es VRICA.

INFECCIN BACTERIANA SEVERA (IBS)

Los nios < de 3 aos: 1. Sistema inmunitario inmaduro. 2. Localizan mal la infeccin. 3. En este rango de edad es ms frecuente la enfermedad bacteriana.

ETIOLOGIA
La mayora de casos de fiebre sin localizacin (FSL) se deben a enfermedades agudas autolimitadas generalmente de etiologa viral. Sin embargo, algunos casos pueden evolucionar hacia una enfermedad bacteriana grave secundaria a bacteriemia oculta.

ETIOLOGIA
Los agentes etiolgicos de bacteriemia oculta en pacientes inmunocompetentes:
Lactantes: Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis. Neonatos: Salmonella sp, Stafilococo aureus, Streptococo sp, Enterobacterias

FISIOPATOLOGIA
Un grupo de elementos conocidos como pirgenos exgenos, entre las que se cuentan endotoxinas bacterianas, agentes infecciosos y complejos antgeno-anticuerpo, inducen la produccin de un grupo de proteinas en los monocitos, las clulas fagocticas del hgado y otros macrfagos tisulares, conocidas como pirgenos endgenos y ahora como citokinas pirgenas. En este grupo de proteinas se han identificado actualmente a la interleukina-1 (IL-1), la interleukina-6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y varios interferones. Despus de que son sintetizadas, pasan al torrente sanguneo e interactuan con receptores neuronales del organum vasculosum en el hipotlamo anterior. Las seales en este sitio llevan a la produccin de prostaglandina E2 (PGE2) y adenosin monofostato ciclico (AMPc). Estos mediadores ajustan el termostato hipotalmico en un punto mas alto, lo que provoca varios efectos. Tambin se han encontrado algunos pptidos que tienden a contrarrestar el efecto de los pirgenos, llamados de tal forma crigenos o antipirticos endgenos.

FISIOPATOLOGIA
El principal efecto ocurre sobre el centro vasomotor que produce vasoconstriccin perifrica, lo que dirige el flujo sanguneo a los tejidos profundos, minimizando as la perdida de calor por la piel; se disminuye adems la sudoracin. A nivel neuroendocrino ocurre una disminucin en la secrecin de vasopresina, lo que lleva a disminucin del volumen del liquido extracelular que debe ser calentado; se producen tambin cambios en el comportamiento que llevan al individuo a buscar ambientes mas calidos (el nio busca el contacto con sus padres); tambin se producen los escalofros (aumento de actividad muscular). Estos efectos combinados producen aumento de la temperatura corporal; los autores anotan que con ello puede mejorar la accin bactericida de los fagocitos, se reduce la capacidad de replicacin de las bacterias y la produccin de toxinas.

FISIOPATOLOGIA
Otros ajustes neuroendocrinos incluyen la disminucin del metabolismo de la glucosa, que favorece la liplisis y la proteolisis, con tal de disminuir el sustrato nutricional para las bacterias. La fiebre tambin induce anorexia, lo que disminuye la disponibilidad de glucosa para las bacterias.

La IL-1 provoca leucocitosis y estimula la produccin de reactantes de fase aguda en el hgado, incluyendo las proteinas ligadoras de cationes divalentes (como el hierro Fe++), con lo que disminuyen los niveles de hierro srico y la biodisponibilidad de este metal como sustrato para las bacterias.
Todos estos efectos combinados mejoran la respuesta del husped a la invasin microbiana.

FISIOPATOLOGIA
En muy raros casos, alteraciones del sistema nervioso central tales como infartos o tumores hipotalmicos, alteran el punto del control del termostato directamente. En el proceso de vasoconstriccin perifrica es usual que la piel del nio se sienta fra y el cuerpo y la cabeza calientes, situacin que asusta tambin a los padres.

Puede observarse tambin piloereccin (piel de gallina). Los escalofros aparecen cuando la temperatura va a subir y cesan cuando se alcanza la nueva temperatura ajustada en el hipotlamo; tambin se puede observar rubicundez; la sudoracin se asocia al descenso de la temperatura, como mecanismo fisiolgico de la termorregulacin para aumentar la prdida de calor.

EFECTOS PELIGROSOS DE LA FIEBRE

En la mayora de los casos la fiebre no es peligrosa en si, en los rangos usuales. Por esto es que se mantiene en discusin si se debe tratar en forma sintomtica la fiebre, en un nio previamente sano. El asunto es diferente si se trata de un nio con una enfermedad de fondo, en la que la fiebre le aumenta el consumo calrico, la frecuencia cardiaca o respiratoria (cardiopatias, anemia, por ejemplo). La fiebre alta (con temperaturas mayores a 40.5C) se correlaciona con un riesgo mayor de bacteriemia oculta o de infeccin bacteriana grave, como meningitis, neumonia o septicemia.
Uno de los temores de los padres de los nios con fiebre es el dao cerebral; se ha registrado que este u otros daos serios aparecen con temperaturas mayores a 41.7C. Clnicamente este evento es muy raro.

EFECTOS PELIGROSOS DE LA FIEBRE

Otros de los temores relacionados con la fiebre son las convulsiones febriles; este problema aparece en un 4% de los nios con fiebre, con rangos que varian de un 2% a un 5% en poblacin general. Esto significa que no todos los nios con fiebre van a presentar convulsiones. Otros efectos secundarios de la fiebre son el aumento de las perdidas insensibles de lquidos y un aumento del gasto calrico, por el aumento en el metabolismo. Si el paciente no recibe lquidos en forma apropiada puede provocar deshidratacin leve. Tambin se presenta disconfort (malestar general). Un fenmeno que alarma o asusta mucho a los padres son febriles; los pacientes estn despiertos, pero pierden el contacto con el medio, pueden tener alucinaciones o hablar incoherencias; esto no representa mayor peligro para los pacientes. En casos muy poco frecuentes se puede presentar el choque por calor, asociado al estado epilptico (status epilepticus) o al sobrecalentamiento.

DIAGNOSTICO EVALUAR LA FIEBRE

Si los padres han determinado la fiebre mediante el tacto (sensibilidad 84%, especificidad 76%) se debe considerar al nio con fiebre hasta no se demuestre lo contrario mediante la toma de temperatura rectal. En caso que se sospeche fiebre por exceso de abrigo se deber aligerar la ropa y controlar la temperatura 30 min despues. Si el nio esta afebril pero tiene historia de fiebre documentada, debe ser considerado como febril.

DIAGNOSTICO-DETERMINAR CAUSA DE LA FIEBRE

HC detallada tomando en cuenta: tiempo de inicio y evolucin de la fiebre, contactos con enfermos, estado de inmunizaciones, antecedentes neonatales, enfermedades crnicas que comprometan la respuesta inmune, uso de tratamientos recientes inmunosupresores antibiticos.

DIAGNOSTICO DETERMINAR LA CAUSA DE LA FIEBRE

Examen clnico completo: Con los hallazgos del examen clnico es posible valorar , en base a los siguientes criterios escalas:

1. Valoracin del riesgo:

- Criterios de Rochester (<= 90 dias)

2. Valoracin del grado

de toxicidad:

- Escala de Observacin del lactante menor - Escala de Observacin de Yale.

EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO

Hemograma Hemocultivo Examen completo de orina y urocultivo LCR: citoqumico y cultivo RI de heces y coprocultivo Proteina C reactiva

EXAMENES AUXILIARES DE IMAGENES

Radiografa de torax (si hay dificultad respiratoria leucocitos >20mil/mm3) Otras radiografas de acuerdo a criterio mdico.

TRATAMIENTO EVALUACION INICIAL

Determinar el origen del cuadro febril. Historia clnica y examen fsico completo y detallado. Exmenes auxiliares.

TRATAMIENTO VALORACION DEL RIESGO DE IBS Criterios de bajo riesgo:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Apariencia sana Sin evidencia de infeccin Rec de leucocitos 5 mil -15 mil/mm3 Rec absoluto de abastonados <1500/mm3 Examen completo de orina normal Leucocitos en heces <5 por campo

TRATAMIENTO CONDUCTA A SEGUIR

Hospitalizacin
1. Menores de 1 mes 2. Lactantes de 1-3 m con criterios de alto riesgo 3. Nios de 3-36 m con aspecto clnico de toxicidad deshidratacin 4. Nios en tratamiento ambulatorio con: fiebre persistente (mas de 2-3 dias), con deterioro clnico con hemocultivo positivo

TRATAMIENTO CONDUCTA A SEGUIR

Ambulatorio:
1. Lactantes de 1-3m con criterios de bajo riesgo 2. Nios de 3-36m con apariencia clnica de NO toxicidad 3. Adicionalmente: Consentimiento informado de los padres en caso que se realice procedimientos invasivos 4. Nivel adecuado de responsabilidad de los padres 5. Garantizar buena observacin y seguimiento en consulta 6. Vivir cerca contar con facilidades de transporte rpido 7. Contar con la cooperacin del mdico

TRATAMIENTO CONDUCTA A SEGUIR

Seguimiento:
1. Detectar cambios desfavorables capacitando a los padres en los signos de alarma 2. Intercambio estrecho entre los mdicos y el personal de laboratorio para conocer resultados de anlisis sin tardanza 3. Concluir con un diagnstico causal del proceso febril 4. Manejo racional de antibiticos

TRATAMIENTO ANTIPIRETICO MEDIOS FISICOS

Aligerar ropas Compresas de agua tibia Bao de inmersin Aumentar ingesta de lquidos Mantener ambiente templado y ventilado (2122C) Se debe evitar: bao con agua fra, aplicacin de soluciones de alcohol, enema de agua helada

TRATAMIENTO ANTIPIRETICO FARMACOLOGICO

Paracetamol: 10-15 mg/Kg/dosis Ibuprofeno: 10 mg/Kg/dosis Metamizol: 10-20 mg/Kg/dosis

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

No se cuenta con facilidades de ayuda diagnstica bsicas (laboratorio imgenes) Paciente hospitalizado cuya evolucin no es favorable Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrareferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su seguimiento

MANEJO DEL NIO MENOR DE 1 MES

< 1m con T > 38C rectal. Confirmar la fiebre. Desnudar al nio y dejarlo en una camilla durante 10 y volver a medir la T H. clnica Antecedentes del parto Signos de corioamnionitis

MANEJO DEL NIO MENOR DE 1 MES

Hemograma + BQ + PCR + Hemocultivo (dejar va perifrica). Sedimento y urocultivo POR SONDAJE/PUNCIN. Puncin lumbar.

Diarrea posiblemente bacteriana: coprocultivo y sangre oculta en heces.

Rx trax si auscultacin alterada (o taquipnea + Sat O2 baja sin broncoespasmo).

MANEJO DEL NIO MENOR DE 1 MES

Hospitalizacin

Evaluacin para sepsis

Valoracin del riesgo Alto
Terapia antibitica Ampicilina + gentamicina Ampi+cefotaxima

Bajo
Observacin

Reevaluacin en 24-36 hrs con cultivos

MANEJO DEL NIO MENOR DE 1 MES

Edad
Ampicilina Cefotaxima Gentamicina

<1s 1-4s

100mg/Kg/d c/12 hrs 200mg/Kg/d c/6 hrs

100mg/Kg/d c/12 hrs 150mg/Kg/d c/8 hrs

5mg/Kg/d c/12 hrs 7,5mg/Kg/d c/8 hrs

Evaluacin para sepsis: Recuento de leucocitos total y diferencial Examen de orina completo PL: anlisis del LCR Cultivos: sangre, orina y LCR Rx de torax Leucocitos en heces y coprocultivo

MANEJO DEL LACTANTE DE 1-3 M

Gran discrepancia en la literatura. Algunos autores consideran la sepsis neonatal tarda hasta los 2 meses y otros hasta los 30 dias de vida. Actitud menos agresiva con los lactantes entre 1-3m incluso indicando el seguimiento ambulatorio de los lactantes de bajo riesgo.

MANEJO DEL LACTANTE DE 1-3 M

A partir del mes de vida se usan las escalas de valoracin clnica: C. De Rochester Young infant observation scale

No son 100% fiables pero tienen un alto VPN.

Young Infant Observation Scale

Normal (1) Afectacin moderada (3)
Irritable, consolable

Afectacin severa (5)

Irritable, no consolable Dificultad respiratoria con esfuerzo moderado, apnea fallo respiratorio Palidez extremidades

Afectividad Estado de la respiracin

Perfusin

Sonre, no irritable

No dificultad para Leve-mod respirar dificultad para respirar Piel marmrea, Extremidades rosadas calientes extremidades fras

perifrica

Puntaje >= 7 Alto riesgo de IBS

Criterios de Rochester
Edad <= 90 dias 1. Aspecto sano 2. Previamente sano: - Nacido a termino - No hospitalizado mayor tiempo que la madre - No antibioticoterapia perinatal - No Tx para hiperbilirrubinemia inexplicada - No antibioticoterapia previa - No enfermedades crnicas ni subyacentes

Criterios de Rochester
3. Sin evidencia de infeccin en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, oido. 4. Valores normales de laboratorio: - Recuento de leucocitos 5mil-15mil/mm3 - Recuento absoluto de bastones <= 1500/mm3 - Leucocitos en orina <= 10/campo - Leucocitos fecales <= 5/campo Estadsticas reportadas: - Sensibilidad 98%, especificidad 42% - VPP 14%, VPN 99,7

Criterios de Rochester

Si cumplen todos los criterios de bajo riesgo tiene un VPN para IBS del 98.9% y para BO del 99.5 %

Criterios de Rochester
Todos los lactantes que cumplan TODOS LOS CRITERIOS DE BAJO RIESGO podran ser observados

ambulatoriamente sin recibir tratamiento antibitico o

tras recibir una dosis de ceftriaxona IM (50mg/kg) SIEMPRE TRAS PL!!! y una reevaluacin a las 24-48h.

MANEJO DEL LACTANTE DE 1-3 M

Criterios de bajo riesgo Si Manejo ambulatorio Hospitalizar Opcin 1 Hemocultivo Urocultivo PL Ceftriaxona 75mg/Kg/d Ampicilina 150mg/Kg/d + Gentamicina 7,5mg/Kg/d Rx de torax Hemocultivo Urocultivo Observacin cuidadosa Opcin 2 Hemocultivo,Urocultivo PL Ceftriaxona 50mg/Kg/d Amoxicilina 60mg/Kg/d

No

Reevaluacin con resultados de cultivos en 24-48 hrs

1 Reevaluacin en 24 hrs 2 Reevaluacin a las 48hrs Con resultados de cultivos

MANEJO DEL LACTANTE DE 1-3M SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN MANEJO AMBULATORIO

Hemocultivo positivo: Hospitalizar, evaluacin para sepsis, antibioticoterapia parenteral segn resultados

Urocultivo positivo Fiebre persistente: Hospitalizar, evaluacin para sepsis y antibioticoterapia parenteral segn resultados Afebril: Antibioticoterapia ambulatoria

MANEJO DEL NIO DE 3-36M Y ASPECTO NO TOXICO

Mayora origen VIRICO.
Pobre respuesta frente a bacterias encapsuladas (Ig G).

Etiologa:
Neumococo 90% (ms si van a guardera) Salmonella 5% Meningococo 1% HiB (no vacunados)

MANEJO DEL NIO DE 3-36M Y ASPECTO NO TOXICO

Mayor correlacin grado de fiebresospecha de BO. Mayor tendencia a localizar la infeccin. Se puede aplicar la escala de Yale para valorar riesgo de IBS.

MANEJO DEL NIO DE 3-36M Y ASPECTO NO TOXICO

Parmetros que mejor se correlacionan con riesgo de BO : Leucocitos >15.000 (otros autores >18.000) y/o NT>10.000 VSG >30 PCR >7 mg/dl Otros (IL-6, Procalcitonina...) Rx trax solo si sntomas respiratorios.

Escala de observacin de Yale

Item
Nivel de conciencia

Normal (1)
Si despierto sigue despierto, si dormido y estimulado se despierta rpido Sonrosada

Afectacin mod(3)
Cierra ojos brevem. despierta tras estimulacin prolongada Palidez de extremidades acrocianosis Piel y ojos normales y boca discret. seca Lloriqueando sollozando Sonre brevemente alerta brevemente

Afectacin sev(5)
Tendencia al sueo no despierta

Coloracin

Palidez cianosis moteado ceniza Piel pastosa con pliegues, mucosa seca, ojos hundidos Dbil con quejido estridente No sonre facies ansiosa, inexpresiva no alerta

Hidratacin

Piel y ojos normales y mucosas hmedas Fuerte con tono normal contento y sin llanto Sonre esta alerta

Calidad del llanto Respuesta social

Reaccin al estmulo paterno

Llora breve y se calma, contento y no llora

Llanto intermitente

Llanto continuo responde con dificultad

Normal: 7 puntos

Dudoso: entre 8 y 10 puntos Positivo: 10 puntos

MANEJO DEL NIO DE 3-36M Y ASPECTO NO TOXICO

Temperatura > 39,5C Si Solicitar hemograma Y sedimento urinario No No pruebas Dx ni antibiticos Paracetamol 15mg/Kg/dosis Ibuprofeno 10mg/Kg/dosis Retornar si la fiebre persiste >48 Hrs deterioro clnico

Leucocituria y/o estearasa leucocitaria y/o Rec. de leucocitos >=15mil Nitritos y/o bacteriuria positivo Rec. Absoluto de neutrfilos >=10mil Si No Si No Tratamiento emprico Reevaluacin en 24-48 hrs de ITU y reevaluar Hemocultivo iniciar Si persiste la fiebre con urocultivo Amoxicilina 60mg/Kg/d VO

Seguimiento: Reevaluar terapia con cultivos en 24-48hrs Hospitalizar: Si persiste la fiebre luce enfermo exmenes auxiliares

Manejo del nio de 3-36m con aspecto txico

Hospitalizacin Hemograma Anlisis de orina Anlisis de LCR Cultivo de sangre, orina y LCR Rx de torax Leucocitos en heces Y coprocultivo

Evaluacin completa para sepsis

Antibioticoterapia Ceftriaxona Ampicilina penicilina+ gentamicina

Reevaluacin con resultados de cultivos en 24-48hrs

BIBLIOGRAFIA
1.Fiebre sin foco (FSF) Jos Toms Ramos Amador y Jess RuizContreras. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra AEP 2.Feverish illness in children under 5 years Arch. Dis. Child. Ed. Pract. 2008;93;26-29 3. Manejo de fiebre sin localizacin en nios de 0-36 Amparo Balln Hurtado*, Carlos Bada Mancilla Paediatrica 6(1) 2004 4. A week-by-week analysis of the low-risk criteria for serious bacterial infection in febrile neonates S Schwartz, D Raveh, O Toker, G Segal, N Godovitch, Y Schlesinger Archives of Disease in Childhood 2009;94:287-292 5. Fiebre sin foco en nios de 0-36 meses. Beln Guadalupe Barboza,Pedro Federico Contte, Marcelo Arie rodrguez Dr. Nstor Fabin Fernndez 6. Extreme leucocytosis and the risk of serious bacterial infections in febrile children Michal Brauner, Michael Goldman,Eran KozerArch Dis Child 2010;95:209212.