Semiologa y Propedutica Mdica HSVP

Resumen Historia Clnica

Por: Andrs Muoz Esquivel.

1. Introduccin. 2. Historia Clnica (inicio). 3. Definicin. 4. Finalidad. 5. Apartados. 6. Caso Clnico (prctica). 7. Conclusiones.

Cultura greco-romana dio gran importancia a la historia

clnica, especialmente al examen fsico.

Grandes Semilogos de la Historia: Hipcrates Galeno Avicena Laennec

Hipcrates palpando a un paciente. 2000 a.c.

Documento legal construido por el mdico.

Permite un juicio acertado y un mejor diagnstico de la

enfermedad.
La Historia Clnica comprende:

Anamnesis y la Interpretacin de esta.

Interrogatorio
(anamnesis)

Es el primer paso de la Historia Clnica.

Proviene del griego , anmnesis, significa traer

a la memoria, recoleccin.
Se divide en:
- Ficha de identificacin

- Antecedentes
- Motivo de Consulta - Padecimiento actual - Revisin por sistemas - Examen fsico

Nombre Fecha de nacimiento Sexo Edad Raza Escolaridad Ocupacin

Religin Estado civil Estado socioeconmico Mano con la que escribe

(dominancia) Condiciones sanitarias Acceso servicios pblicos

Residencia
Pregunta Base: En este apartado son preguntas directas, respectivamente.

Origen

- Directa - Indirecta
Grado de confiabilidad

- Confiable - No confiable

Coincidencias en algunos detalles morfolgicos o

fisiopatolgicos con sus antepasados.

Comprende: Personales (patolgicos/no patolgicos) Heredo Familiares Infancia Adulto Quirrgicos Traumticos Gineco/obsttricos
Pregunta base: Ha tenido alguna enfermedad semejante a la actual? Cmo evolucion esta?

La razn, la circunstancia, el motivo que hace presentarse

al paciente en el hospital.
Se trata de los sntomas que ha sufrido la persona. Tales

como: cefalea, angina de pecho, etc

Concretamente es el padecimiento, de acuerdo con este se

elabora el padecimiento actual.

Pregunta base: Cul es su motivo de consulta? Cules son sus sntomas principales? Cundo comenz su enfermedad?

Progresin, cambios y caractersticas de la enfermedad. Parte ms importante de la anamnesis. Fundamental para el diagnstico del paciente. Se divide en:
Pregunta base:Qu le pasa? Cmo es el dolor? (pulsante-agudo-ardiente-sordo?) Cmo ha evolucionado hasta la fecha? Antes de comenzar la enfermedad, tena alguna molestia? Usted describira su dolor como muy fuerte, moderado, o dbil? Con que aumenta o disminuye su dolor? Usted ha estado tomando medicaciones para su condicin?

- Principio - Evolucin - Estado actual

Sistema digestivo

Sistema respiratorio
Sistema cardiovascular Sistema endocrino Sistema Sistema Sistema Sistema Sistema

amenorrea, ginecomastia, Cefalea, sincope, nervioso obesisdad. convulsiones, vertigo, obnubilacin,anuria, polaquiuria, musculoesqueltico Artralgias, mialgias, Poliuria, alteraciones con equiilibreio y sensibilidad. oliguria, nincturia, disuria, Vision borrosa, diploidia, sensorial tenesmo amaurosis, otorrea, fosgenos,vesical, fimosis, Crptorquidea, alteraciones en el chorro, hipoacusia, reproductor parafimosis,tinitus,enuresis, otorragia, sangrado genital, caracteristicas de la epsitaxis, leucorrea. prurito vulvar, ageusia urinario orina:volumen,olor, color, aspecto, dolor lumbar

Halitosis, disfagia, boca seca, pirosis, nauseas, hematemesis, Disnea, tos seca, cianosis, Tos, disnea, hemoptisis, dolor vomito, meteorismo, lipotimia, edema, sincope, flatulencia, precordial, cianosis, vomica, borborismo, constipacion, diarrea, acufenos, fosfenos, cefalea. alteraciones de la voz. rectorragia, melena, pujo, Bocio, letargia, bradipsiquia, tenesmo, ictericia, coluria, acolia, nerviosismo, galactorrea, prurito.

Pregunta indispensable: Ha tenido alguna molestia en alguno/otro parte de su cuerpo?

VI. Examen Fsico

 Exploracin general

- Inspeccin - Signos vitales

Exploracin regional:

- Frecuencia Cardaca (Fr.C) - Temperatura (T) - Frecuencia Respiratoria (Fr.R) - Saturacin de Oxgeno (Sa02) - Glicemia

- Cabeza - Cuello - Trax - Abdomen - Miembros - Genitales

Inspeccin palpacin percusin - auscultacin.

Es el examen del enfermo por medio de la vista. Con el cuerpo desnudo del paciente se tiene una mejor

inspeccin (Corvisart, Bayle, Chomel).

Se divide en:

- Directa (inmediata) - Instrumental (mediata)

 Hbitos y vestimenta Estado de conciencia

- Consciente - Inconsciente
Actitud

- De pie - Sentado
Facies

- Angustia - Dolor - Ictrica

Biotipo Morfolgico Fenotipo Tipologa de Kretschmer Tipologa de Sheldon y Stevens Datos biomtricos

- Talla - Peso - Longitud de las piernas - Anchura hombros y caderas - Permetro torcico y de cintura

Cabeza

Perin, Recto, Vagina

Buscar laceraciones, contusiones o evidencia de fractura. Columna vertebral Sospechar lesin siempre. Buscar lesin. Trax Descartar fx. esternn. Abdomen (diferente) Auscultar, percutir, palpar.

Evaluar contusiones, hematomas, laceraciones. Examen Neurolgico Revisar pupilas, Glasgow, funcin motora y sensitiva.

Opinin subjetiva del mdico dirigida con los

conocimientos, interrogatorio y examen fsico hacia la causa de la enfermedad del paciente.

Segn el diagnstico as ser su tratamiento. De igual

manera el mdico puede alegar pronsticos de acuerdo al conocimiento de la enfermedad.

Se debe anotar todo, sin excepcin en la historia clnica.

Saludar al entrar cada paciente. Mostar inters al relato del paciente. Dejar que el enfermo exprese libremente sus dolencias.

Escuchar con atencin y paciencia.

Mirar la persona a la cara. Hacer las preguntas en orden. El mdico siempre debe dar sensacin de seguridad. Agotar todas las preguntas de cada sntoma.

Jaramillo J. Historia y filosofa de la Medicina. 1er

Edicin. Editorial EUCR, S.A. Costa Rica. 2005

Moore K. Anatoma con Orientacin Clnica. 5ta Edicin.

Editorial Mdica Panamericana, S. A. de C.V. 2007

Surs

A, Surs J. Semiologa Mdica y Tcnica exploratoria. 8va Edicin. Editorial Elsevier Masson S.A. Espaa. 2001

Gracias!