Enfermedad Tromboemblica (ETE)

TVP (trombosis venosa profunda) y TEP (trombo embolismo pulmonar)

ETE
La tromboembolia pulmonar (TEP) no puede entenderse como una enfermedad independiente de la TVP, sino como una complicacin de la misma. Por esta razn, actualmente se prefiere emplear el trmino enfermedad tromboemblica venosa (ETE) para resaltar que se trata de manifestaciones de la misma enfermedad.

La trombosis venosa (TV) de los miembros inferiores es la manifestacin ms frecuente de la ETE mientras que la embolia pulmonar (EP) es su forma ms grave.

Factores Predisponentes (ETE)

Factores genticos Mutaciones del factor V de Leiden Mutacion del gen de la protrombina Factores adquiridos Viajes areos prolongados Tabaquismo Anticonceptivos orales Obesidad Embarazo Cirugas Internaciones Reposo Traumatismos Cncer

TVP

La TV puede afectar a cualquier vena pero es ms comn en las de los miembros inferiores. Dentro de estas se diferencia un grupo de bajo riesgo de EP que incluye las TV superficiales y las TV profundas (TVP) distales, o sea de las gemelares, y un grupo de mayor riesgo, las TVP proximales (poplteas, femorales e ilacas). Las trombosis de miembros superiores presentan riesgo similar al de las TVP de los miembros inferiores.

Diagnostico
Manifestaciones clinicas: Dolor Edema Aumento del dimetro Aumento de la temperatura local Signo de Homann positivo
Asociado a factor predisponente

Diagnostico
Metodos no invasivos Ecodoppler venoso: Este mtodo presenta 95% de sensibilidad y especificidad para el diagnstico de TVP proximal, y 50% para las trombosis distales. Dimero D: El dmero-D es un producto de la degradacin de la fibrina y por lo tanto aumenta en la ETE. Baja especificidad. Su uso est recomendado para descartarla en pacientes con pretest bajo.

Diagnstico
Metodos Invasivos Venografa: Es el estudio diagnstico de referencia, pero su tcnica es dificultosa y se requiere mdicos experimentados para una correcta interpretacin. Adems puede producir flebitis y TVP como complicaciones.

Pretest bajo

Dimero D

Doppler venoso

Descarta

Iniciar tratamiento

Descarta

Pretest intermedio o alto

Doppler venoso

Iniciar tratamiento

Venografia o doppler seriado al dia 3-5 y luego entre el dia 7 a 14

TEP

Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (mbolo) desde alguna parte del territorio venoso.

TEP

Aunque el origen del mbolo puede ser una trombosis venosa de localizacin diversa, en la mayora de los casos (9095%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a menudo asintomtica.

Presentacin clnica

Disnea sbita o empeoramiento de disnea preexistente (82%) Dolor pleurtico (49%) Tos (20%) Sincope (14%) Hemoptisis (7%) La muerte sbita es la manifestacin clnica inicial en aproximadamente el 25% de los pacientes con embolismo pulmonar.

Diagnstico
El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica de TEPA permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia: Baja prob.clnica (prev.menor al 10%)
Prob.clnica intermedia (Prev.aprox 30%) Alta prob.clnica (Prev del 70% o mayor)

REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO (PCP)(adaptado de Wells et.al)

Variable Signos y sntomas de TVP Dx alternativo menos prob. que TEP N de puntos 3.0 3.0

Fr cardaca mas de 100 por min

Inmovilizacin por ms de 3 das consecutivos o ciruga en las 4 semanas previas TVP TEP previos Hemoptisis Cncer (en tto o tratado en los ltimos 6 meses, o tto paliativo)

1.5
1.5

1.5 1.0 1.0

PROBABILIDAD CLINICA
Baja Intermedia Alta Menos de 2.0 2.0-6.0 Ms de 6.0

MTODOS DIAGNSTICOS

Laboratorio:

ECG Imgenes:

Dmero D Gasometra arterial

Rx torax Centello V/Q Arteriografa pulmonar Ecografa Doppler de miembros inferiores Otros: Ecocardiograma, TAC helicoidal, Angioresonancia, Venografa, AngioTAC con multidetectores

Diagnstico
DMERO D
Especificidad menor en pacientes >60 aos. Falsos positivos: cncer, CID, infecciones severas, trauma, ciruga, vasculitis, otras enf vasculares. El gran valor para dmero D es su Valor predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). Un valor menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad clnica pretest (PCP) permiten exclur prcticamente el TEP.

ECG
BCRD 16% Fibrilacin auricular 14% y arritmias SV Eje desviado a la derecha HVD

Rx de trax
Agrandamiento cardaco 36% Elevacin hemidiafragma 26% Agrandamiento arteria pulmonar 25% Atelectasias 24% Infiltrados 23%

Diagnstico
Angiografa Pulmonar Es el mtodo diagnstico de referencia, y en general un resultado negativo descarta el diagnstico. Como complicaciones puede presentar arritmias, perforacin cardaca, paro cardaco y reacciones de hipersensibilidad al contraste.

Diagnstico
Centellograma ventilacin/perfusin (V/Q) Este estudio tiene baja tasa de complicaciones. Si es normal descarta EP, Si la perfusin es anormal no es especfica de EP. Si esta alteracin se acompaa de ventilacin normal (mismatch) el resultado es de alta probabilidad de EP, con un valor predictivo positivo de ms del 90% por lo que se diagnostica EP y no sera necesario otro estudio.

Diagnstico
Tomografa computada (TC) helicoidal Es el mtodo ms utilizado en la actualidad, presenta alta especificidad y sensibilidad. Para EP los resultados negativos serviran para descartar EP en pacientes con sntomas compatibles.

Sospecha de TEP Rx trax y ECG

Pte ambulatorio con baja o intermedia prob clnica

Dmero D Normal Descarta TEP Alto

Pte internado o prob. clinica alta TAC helicoidal trax Normal Descarta TEP Positiva Tratamiento

Tratramiento
El tratamiento anticoagulante debe comenzar lo antes posible Contraindicaciones absolutas para la anticoagulacin son sangrado activo, plaquetas menor a 20.000/ml y neurociruga, ciruga ocular o sangrado intrcraneal en los ltimos 10 das.

Tratamiento: Anticoagulacion
TVP: iniciar el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) EP: se indica tanto HBPM como heparina no fraccionada (HNF).

El tratamiento con heparina debe mantenerse por lo menos 5 das. El anticoagulante oral debe iniciarse junto o durante el primer da de tratamiento con heparina.

Tratamiento

El tratamiento tromboltico con estreptokinasa, urokinasa o t-pa est indicado en los casos de embolia masiva, o sea con compromiso hemodinmico, en los pacientes con disfuncin ventricular derecha o hipertensin pulmonar sin shock y en los pacientes con trombosis ileofemoral masiva.

Tratamiento
Drogas
HNF (Heparina no fraccionada) HBPM (Heparina de bajo peso molecular) Estreptokinasa

Dosis
80 UI/Kg en bolo IV, luego 18 UI/Kg/hora. 1 mg/Kg SC cada 12 hs.

250.000U IV a pasar en 30 min, luego 100.000U IV en 24 hs. 4.400U/Kg a pasar en 10 min, luego 4000U/Kg por hora durante 12 hs. 100mg /IV en 2 hs.

Urokinasa

t-pa

PROFILAXIS PRIMARIA DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Numerosos estudios han demostrado que los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas pueden presentar TVP, as como tambin los enfermos encamados con enfermedades no quirrgicas. El Consenso Europeo, el American College of Chest Physicians (ACCP) y otras reuniones internacionales han establecido tres tipos de riesgo para los enfermos quirrgicos:

Riesgo bajo: ciruga sin complicaciones, en pacientes menores, de 40 aos, sin factores de riesgo adicionales; y las intervenciones de duracin < 30 min. en pacientes mayores de 40 aos y sin factores de riesgo aadido. En este grupo la incidencia de trombosis venosa distal es < 10%, la proximal < 1 % y el TEP mortal < 0,01 %. Riesgo moderado: ciruga general en pacientes mayores de 40 aos y de duracin > 30 min, y en pacientes menores de 40 aos en tratamiento con anticonceptivos. La incidencia de trombosis venosa distal es del 10-40%, la proximal del 2-10%, y el TEP mortal del 0,1-0,7%. Riesgo elevado: ciruga general y urolgica en pacientes mayores de 40 aos con historia previa de TVP y/o TEP; ciruga abdominal o plvica para tratamiento de neoplasia; ciruga ortopdica mayor de las extremidades inferiores. La incidencia de trombosis venosa distal oscila entre el 40-80%, la proximal entre el 10 y el 20% y el TEP mortal entre el 1 y el 5%.

Riesgo bajo: no existen datos suficientes para recomendar tratamiento

antitrombtico profilctico en estos pacientes, excepto aconsejar la deambulacin precoz y una hidratacin adecuada.

Riesgo medio: HBPM/24 h o HNF 5.000 U/8-12 h s.c., siendo los dos

tratamientos igual de eficaces, aunque la HBPM slo se administra 1 vez al da. Debe iniciarse 2 h antes de la intervencin (clase I)

Riesgo elevado: a) Prtesis de cadera. HBPM s.e. dos veces al da, inicindose

2 h antes de la ciruga, o HNF s.c. 5.000 U/8-12 h, y tambin los anticoagulantes orales INR 2,0-3,0 (inicindose inmediatamente despus de la intervencin o perodo perioperatorio) (clase l). La hirudina recombinada a dosis 10-15 mg/ 12 h preoperatorio y hasta 8 das despus es ms eficaz que la HNF 5.000 U s.c./8 h (clase I)'; b) prtesis de rodilla Se recomienda HBPM s.e./ 12 h (clase I); c) fractura de cadera. HBPM s.e./dos veces al da, o anticoagulantes orales INR 2,0-3,0, ambos tratamientos iniciados en el preoperatorio (clase I). En ciruga ortopdica la duracin del tratamiento debe ser de 30 das`, y d) ciruga general. HBPM/12 h o HNF 5.000 U s.c./8 h hasta la completa deambulacin (clase I).

Para los enfermos con problemas mdicos tambin debe establecerse la prevencin en funcin del riesgo, que aumenta con la edad, obesidad, venas varicosas, embarazo, trombofilia, tratamiento con estrgenos, el encamamiento prolongado, TVP previa, cncer, insuficiencia cardaca congestiva, infeccin pulmonar, infarto agudo de miocardio, parlisis de las extremidades inferiores y sepsis.