LITIASIS URINARIA

Dr. Enrique Elas Echaurren Urlogo CABL

Introduccin

Concreciones de sales minerales incorporadas en una matriz orgnica Causa importante de morbilidad: Dolor Hematuria infeccin Problema de salud pblica debido a su alta recurrencia Enfermedad asociada a diversos trastornos metablicos

Epidemiologa
5 15 % de la poblacin
Ms frecuente en hombres (2 3 : 1) Mayor incidencia en Europa central, India, Pakistn y China Mayor incidencia a partir de 3 dcada de la vida Recurrencia 40 70% Ms frecuente en raza blanca

Epidemiologa

Epidemiologa

Epidemiologa
Factores extrnsecos intrnsecos

Intrnsecos:
Herencia: defecto polignico, penetrancia parcial Edad sexo: : = 2,7 : 1 Extrnsecos:

- Clima

-Ingesta agua

- Dieta

En Chile: 1% de poblacin general 9% consulta urolgica

Patogenia
Sobresaturacin
Homognea Heterognea

Nucleacin Cristalizacin Formacin del clculo

Crecimiento y agregacin

Factores de riesgo
Factor de riesgo Hipercalciuria Hiperuricosuria Hipocitraturia Volumen urinario pH cido Hiperoxaluria Hipomagnesiuria pH alcalino Cistinuria Definicin (orina de 24 h) >250 mg >600 mg <320 mg <1 L < 5,5 >44 mg <50 mg >7,0 >250 mg/g cr

Clasificacin
LITIASIS URINARIA

Clcica (80%) Hipercalciuria

No clcica (20%) Coraliforme Ac. rico puro Cistina

Hiperuricosuria
Hiperoxaluria Hipocitraturia
Oxalato de calcio Carbonato de calcio Fosfato de calcio Acido rico Cistina Xantina

% 70 6 6,4 14 0,5 0,1

Urolitiasis clcica

Urolitiasis Clcica
Hipercalciuria
Causa ms frecuente de litiasis clcica (60%) Ca urinario > 250mg / 24hrs. mujeres Ca urinario > 300mg / 24 hrs. hombres Aumenta sat. urinaria de sales clcicas formadoras de clculos (oxalato y fosfato) Disminuye actividad inhibitoria contra la cristalizacin de la orina

Urolitiasis Clcica
Hiperuricosuria
Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis clcica cido rico > 600mg / 24hrs. Ncleo sobre el cual se inicia la cristalizacin del oxalato de calcio Mayor ingesta o produccin de purinas
Carnes rojas, pescados y mariscos
Gota, sndromes mieloproliferativos, lisis celular aumentada (post QMT), drogas

Urolitiasis no clcica

Urolitiasis no clcica
Fosfato de amonio magnesiano
Tambin llamada coraliforme Ms frecuente en mujeres Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc) Infeccin por grmenes desdobladores de la urea
Proteus mirabilis Pseudomonas Klebsiella

Urolitiasis no clcica
Fosfato de amonio magnesiano
Remocin total del clculo es la nica terapia eficaz Recidiva hasta 35% a los 5 aos Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla renal a largo plazo
Proteus Vulgaris Proteus Mirabilis Proteus Morganis Proteus Rettgere Providencia Klebsiella Serratia marascens Enterobacter Citrobacter f. E. coli 99,6 98,7 91,8 99,0 99,0 63,6 29,0 2,6 0 0

Grmenes asociados

Urolitiasis no clcica
cido rico puro
Representan < 5% de clculos Ms frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina pH urinario < 5.5 mantiene al ac. rico no disociado disminuyendo su solubilidad Clculos radiolcidos No siempre hay hiperuricosuria Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratacin (restriccin de purinas + Alopurinol)

Urolitiasis no clcica
Cistina
Representan < 1% de clculos Cistinuria es siempre patolgica (1/7000 nacidos vivios) Causada por trastorno congnito de la absorcin intestinal y tubular renal de aa.
Cistina Ornitina Lisina Arginina

Urolitiasis no clcica
Cistina
Puede manifestarse a cualquier edad comnmente por litiasis mltiples Se ve tambin asociado a clculos clcicos o coraliformes sin infeccin Sospechar en nios con litiasis recurrente Clculos frecuentemente radiopacos Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.

CLINICA

Historia Clnica
Edad

Primer episodio
Dieta Frmacos Enfermedad o cirugas previas Historia familiar

Historia Clnica

Estudio

Figura 1. Radiografa simple.

A: Clculo radiopaco unin pieloureteral derecha
(flecha).

B: Grandes clculos coraliformes bilaterales.

B.

A.

A.
Figura 2. Urografa intravenosa.
Uso de medio de contraste radiopaco iv.

B.

A: Dilatacin pielocalicilar derecha. B: Dilatacin pielocalicilar izquierda con clculos en tercio proximal del urter (flechas).

B.

A.

Figura 3. Ultrasonografa.
A: Imagen ecognica que representa un clculo medial al tercio medio del rin derecho (flecha). B: Se evidencia ubicacin del clculo en el urter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).

Figura 4. Ultrasonografa.
Clculo vesical

PIELOTAC

PIELOTAC

Definicin

Examen preciso, seguro y rpido usado en el diagnstico y tratamiento de pacientes con dolor agudo en flanco en quienes se sospecha la presencia de urolitiasis.

PIELOTAC

Ventajas
Operador independiente. No utiliza medio de contraste. el tiempo de examen. artefactos. Bajo costo. Altamente sensible y especfico. Comparativamente mejor que otros mtodos dg. Eventual identificacin de otras patologas (~30%) Visualizacin de prcticamente todos los tipos de clculos, incluyendo los radiolcidos (como por ejemplo los de cido rico). Permite determinar el tamao de los clculos

PIELOTAC

Indicacin
SOLO SOSPECHA DE UROLITIASIS (paciente con clico renal). Nota: En ocasiones permite el diagnstico de otras patologas, pero NO es el mtodo de eleccin si se tiene la sospecha clnica de alguna de ellas. Contraindicado en embarazadas.

PIELOTAC

...en otras patologas

Condiciones clnicas distintas de clico renal no son indicacin de PieloTAC. Hallazgo en pacientes en quienes se sospechaba urolitiasis (MC: Clico renal). Patologas ms comunes:
Apendicitis. PIP ATO. EII. Enfermedad diverticular complicada. Pielonefritis.

Tratamiento
Mdico :
Enfocado segn tipo de clculo, patologa basal, historia clnica MANEJO COLICO RENAL Hidratacin
60% formacin nuevos clculos

Dieta

Tratamiento
Quirrgico
Ciruga abierta

Endoscpica
L.E.C.

LEC

(Dornier Compact Delta)

LEC

Nefrolitectoma Percutnea

Ureterolitotomia endoscopica

Cistolitotomia

Estudio metablico en litiasis urinaria

Estudio Metablico
Paciente con riesgo recurrencia Nios Historia familiar urolitiasis Gota Clculos rin nico o bilateral ITU crnica Enfermedad Intestinal Paciente con clculo de cido rico, cistina, estruvita Osteoporosis

Estudio metablico
Alta tasa de recurrencia LEC y ciruga endoscpica no modifican la tendencia natural de recidiva de la litiasis Objetivo primario de manejo mdico es prevenir la recurrencia La evaluacin mdica puede revelar enfermedades subyacentes

Estudio metablico
Anamnesis
Primer episodio o recurrencia

Riesgo de presentar nuevos episodios

Litiasis previa Historia familiar de litiasis Enfermedades seas o gastrointestinales favorecedoras de litiasis, gota, ITU recurrente

Cronologa de eventos litisicos, tipo y nmero de clculos, hbitos nutricionales

Estudio metablico
Anamnesis
Frmacos predisponentes
Acetazolamida, furosemida, triamtereno
Bloqueadores de canales de calcio Altas dosis de vitamina C, vitamina D Indinavir Agentes uricosricos

Estudio metablico
Evaluacin Metablica en Litiasis Urinaria (EMLU)
Sangre
P.B: Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, cido rico, Na, K, Cl, y PTH ( Ca)

Orina
2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs 1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restriccin de Ca, oxalato, Na, purinas Volumen, Ca, cido rico, NUU, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH