UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS SERVICIO DE GINECOLOGA SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Dr. Alexander Mendoza

CASO CLNICO
Paciente: S.G. Nmero de historia: 1790373

MOTIVO DE CONSULTA
Trastornos menstruales.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 29 aos de edad quien acude a la consulta de infertilidad del HUC, en enero del 2012, por trastornos menstruales tipo oligomenorrea de 6 aos de evolucin.

CASO CLNICO
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre hipertensa. Niega Diabetes Mellitus, obesidad, cncer, cardiopata y problemas de fertilidad en familiares

ANTECEDENTES PERSONALES
Apendicectoma en septiembre del 2003. Colecistectoma laparoscpica en enero del 2004.

CASO CLNICO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarquia: 12 aos. Ciclos menstruales: oligomenorrea ( ms de 60 das) desde la menarquia /5 das de duracin. FUR: enero 2012, niega dismenorrea PRS: 19 aos N parejas sexuales: 1; frecuencia sexual: 2 por semana, dispareunia introductoria. 0 Gesta.0 Partos.0 abortos. Niega uso de mtodos anticonceptivos. Niega antecedentes de ETS y/o EIP HBITOS PSICOBIOLGICOS Niega tabquicos y alcohlicos. Ocupacin: oficios del hogar Nivel de instruccin: secundaria incompleta

CASO CLNICO

Peso: 80 Kg. Talla: 1,54 mt IMC:39 TA: 120/80 mm de Hg Obesidad central

CASO CLNICO

Circunferencia abdominal: 104 cm.

CASO CLNICO

Hirsutismo (15 puntos escala de Ferriman Gallwey)

CASO CLNICO

Acn facial.

CASO CLNICO

Acantosis nigricans en cuello y axilas.

CASO CLNICO

Mamas: simtricas, sin ndulos, sin secreciones Cardiopulmonar: normal Abdomen: abundante panculo adiposo, blando, deprimible, no doloroso sin megalias

Examen ginecolgico
Genitales externos de aspecto y configuracin normal, distribucin del vello ginecoide. No clitoromegalia Espculo: cuello macroscpicamente sano, test de Schiller negativo

Tacto: cuello uterino lateralizado a la derecha, tero en AVF , de tamao y consistencia normal, anexos no dolorosos, no se palpan masas plvicas Resto del examen sin alteraciones

CUL ES EL DX PROBABLE EN BASE A LOS HALLAZGOS CLINICOS?

DIAGNSTICOS:
1.- TRASTORNOS MENSTRUALES : OLIGOMENORREA.

2.- SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO??

3.- RESISTENCIA PERIFRICA A LA INSULINA 4.- OBESIDAD II

CUAL ES LA DEFINICIN DEL SINDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS?

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

DEFINICIN:
Es un sndrome con una combinacin de irregularidad menstrual, hirsutismo o acn, y obesidad. Que puede ser diagnosticado en la adolescencia y que adems puede tener manifestaciones clnicas tempranas.

El sndrome de ovarios poliqusticos es la causa endocrina ms comn de Infertilidad Anovulatoria, y el mayor factor de riesgo en mujeres de desarrollar Sindrome metablico y diabetes mellitus tipo 2. Adems de incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705

Antecedentes histricos
1897. Goldsphn H: Degeneracin qustica folicular que resulta de ovaritis e hiperplasia del estroma .

1921. Achard y Thiers vnculo entre hiperandrogenismo y metabolismo anormal de CHO diabetes de las mujeres barbadas.
1934. Stein y Leventhal 7 mujeres con amenorrea, fracaso tto conservador, laparotoma revel ovarios, quistes foliculares mltiples. Reseccin de 50-75% del tejido funcin menstrual normal. 1970. Sam Yen demuestra los altos niveles circulantes de LH en estas pacientes 1980: Burghen vnculo entre SOP e Hiperinsulinemia.
Diagnstico y Teraputica en Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva.2006

INCIDENCIA DEL SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

INCIDENCIA: 5-10% MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA. EUA. 30% ENTRE LAS MUJERES ANOVULADORAS.
Human Reprod. 2002. Vol 17. No 10.2495-99

INCIDENCIA DEL SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

LA PREVALENCIA DE OVARIOS POLIQUSTICOS POR US ES 21-22%. APROXIMADAMENTE UN 80% DE ESTAS TENDRN AL MENOS UN SNTOMA DE SOP. LA PREVALENCIA DE SOP ES 15% SEGN EL CRITERIO EUROPEO.
Human Reprod. 2002. Vol 17. No 10.2495-99

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

CRITERIOS DX NIH, 1990 ANOVULACIN CRNICA HIPERANDROGENISMO CLNICO O BIOQUMICO, EXCLUYENDO OTRAS PATOLOGAS PRESENTES AMBOS
Fertil Steril 2004,81 (1);19-25

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

Fertility Sterility 2004,81(1);19-25

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

CRITERIOS 2003: CONSENSO DE ROTTERDAM PRESENTES 2 DE 3: OLIGO O ANOVULACIN HIPERANDROGENISMO CLNICO O BIOQUMICO, EXCLUYENDO OTRAS CAUSAS OVARIOS POLIQUSTICOS POR ECOSONOGRAFA CAUSAS DE EXCLUSIN: HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA, TUMORES SECRETORES DE ANDRGENOS, SNDROME DE CUSHING
Fertility Sterility 2004,81 (1);19-25

 CULES SON LOS CRITERIOS ECOGRFICOS DE SOP ?

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

CRITERIOS ECOGRFICOS

PRESENCIA DE 12 O MS FOLCULOS EN CADA OVARIO, CON DIMETROS ENTRE 2- 9 mm Y/O VOLUMEN OVRICO > 10 ml * En ausencia de un folculo dominante (mayor de 10 mm) o presencia de cuerpo lteo
Fertility Sterility 2004,81(1);19-25

Estudios Complementarios
Ecosonograma transvaginal:(12/2011)

tero en AVF L: 74 mm, AP 36 mm, T 50 mm, lnea endometrial patrn heterogneo de 10 mm, miometrio homogneo, superficie regular. Ovario derecho: volumen 8,8 cc, con ms de 12 folculos, menores de 9 mm Ovario izquierdo: volumen 14,5 cc, con ms de 12 folculos, menores de 9 mm Conclusin: Ovarios poliqusticos Patologa endometrial a descartar

Estudios Complementarios

El aumento del volmen ovrico es un indicador objetivo del estroma ovrico.

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CUALES SON LOS EXMENES HORMONALES QUE DEBEMOS PEDIR EN ESTA PACIENTE?

ADRENAL
25% 50%
0.46-2 pg/ml

50%

90%

100%

0,1-2.99 ng/ml 7-8 ug/dl 35-430 ug/dl

Testosterona

Androstenediona

DHEA

DHEA - S

25% 50%

10%

OVARIO

Diagnstico y Teraputica en Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva.2006

Estudios hormonales
Testosterona libre Androstenediona DHEA SO4 17 OH progesterona Estudios del S. Cushing
(CAUSAS DE EXCLUSIN: HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA, TUMORES SECRETORES DE ANDRGENOS, SNDROME DE CUSHING)

Estudios Complementarios
Estudios realizados en HUC Exmenes de laboratorio rutina noviembre 2011: normal Exmenes hormonales Noviembre 2011: FSH da 3 ciclo 5, 5 mUI/ml LH 6,0 mUI/ml Testosterona libre 2,3 pg/ml Progesterona da 22 ciclo 1,9 ng/ml DHEA SO4 :250 ng/ml TSH: 1,3 UI/ml Prolactina: 7,4 ng/ml

Estudios Complementarios

Histeroscopia diagnstica ( 2011) Endometrio de aspecto asincrnico. Se toma biopsia que reporta: endometrio en fase proliferativa . Fragmento de epitelio escamoso con hemorragia estromal endocervical sin atipias.

QU CRITERIOS CUMPLE ESTA PACIENTE DE SOP ?

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

Ciclos menstruales: oligomenorrea ( ms de 60 das) desde la menarquia /5 das de duracin
Hiperandrogenismo clnico y bioqumico Hirsutismo (15 puntos escala de Ferriman Gallwey) Acn facial.

Ovario derecho: volumen 8,8 cc, con ms de 12 folculos, menores de 9 mm Ovario izquierdo: volumen 14,5 cc, con ms de 12 folculos, menores de 9 mm

CUL ES LA FISIOPATOLOGA DEL SOP ?

FISIOPATOLOGA DEL SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

La trada clsica de anovulacin combinada con hiperandrogenismo y resistencia insulnica responde a las siguientes causas:

Genticas Endocrinas: SNC, Insulina, GH Ambientales

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CAUSAS GENTICAS DEL SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

ALGUNOS CONSIDERAN AL SOP COMO UNA ENFERMEDAD AUTOSMICA-DOMINANTE.

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CAUSAS GENTICAS DEL SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

OTROS GENES TIENEN QUE VER CON LA ESTEROIDOGNESIS ADRENAL Y OVRICA: CYP 11A GENES DE LOS TRANSPORTADORES GLUCOSA GLUT1 Y GLUT4.

DE

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MANIFESTACIONES CLINICAS TEMPRANAS DE SOP

PRENATAL
Virilizacin congnita

INFANCIA

NIEZ

ADOLESCENCIA

ADULTO

RCIU

Pubarquia Prematura Pubertad Prematura Obesidad Acantosis Nigricans Pseudo Acromegalia Sx Metablico Acn Hirsutismo Anovulacin
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ROL DEL SNC EN EL SINDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

EXISTE UN AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y AMPLITUD DE PULSOS DE GnRH Y LH. SECRECIN REDUCIDA DE FSH EL TONO CENTRAL OPIODE EST SUPRIMIDO Y ESTO OCURRE POR LA AUSENCIA CRNICA DE PROGESTERONA.

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ROL DEL SNC EN EL SINDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

EL IMC NO AUMENTA LOS PULSOS LH ,PERO LA GRASA ABDOMINAL S REDUCE SUS RECEPTORES.

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ROL DEL SNC EN EL SINDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

Incremento en la pulsatilidad de La GnRh

INCREMENTO EN LA PULSATILIDAD DE LA GnRh

Relacin LH/FSH

LH

FSH

Incremento en la sntesis de Andrgenos

Inhibicin de la foliculognesis
ISGE. Florence 2006

TEORA DE LAS 2 CLULAS DE LA ESTEROIDOGNESIS:

EN EL FOLCULO PREOVULATORIO
En clulas de la TECA: Esteroidognesis travs de la LH se produce a

El AMPc y SF-1 se unen a mltiples promotores de la esteroidognesis StAR regula la Androstenediona produccin de

Androstenediona difunde hacia las clulas granulosas donde es el precursor de estrgenos.

En clulas de la GRANULOSA: Por efecto de FSH aumenta AMPc Actividad de unin de SF-1 Expresin de P450arom ANDROSTENEDIONA .p450arom ESTRADIOL

Esteroidognesis

Dos clulas dos gonadotropinas

Fase folicular
SF-1 regula la expresin de genes que codifican Prot StAR, P450scc, 3 HDS, P450c17 y P450arom

StAR

Speroff, L.; Fritz M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Seventh Edition. 2005

Esteroidognesis

Dos clulas dos gonadotropinas

Fase lutenica

Speroff, L.; Fritz M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Seventh Edition. 2005

VALORES ELEVADOS DE LH LLEVA A LA PRODUCCIN EXCESIVA DE ANDRGENOS EN LA TECA CON VALORES BAJOS DE FSH, LAS CLULAS GRANULOSAS TIENEN UNA CAPACIDAD REDUCIDA PARA AROMATIZAR LOS ANDRGENOS A ESTRGENOS.
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RESISTENCIA A LA INSULINA
Es una reduccin del efecto biolgico de la insulina, compensado por una hipersecrecin pancretica.

Llega un momento que las clulas beta del pncreas no pueden compensar, disminuyendo los niveles de insulina pero aumentado la intolerancia a los Carbohidratos, luego diabetes tipo 2.

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ROL DE LA HIPERINSULINEMIA EN SOP

EFECTOS DE LA INSULINA EN EL OVARIO HUMANO

ROL EN LA REGULACIN DE LA FUNCIN DE CLULAS INTERSTICIALES

HAY PRESENCIA DE RECEPTOR DE INSULINA CON ACTIVIDAD TIROSINA KINASA HAY EXPRESIN DEL RECEPTOR EN CLULAS DE LA TECA Y EN LAS CLULAS INTERSTICIALES

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ROL DE LA HIPERINSULINEMIA EN SOP

EFECTOS DE LA INSULINA EN EL OVARIO HUMANO

LA INSULINA ESTIMULA LA PRODUCCIN DE ANDRGENOS EN ESTAS CLULAS

LAS ACCIONES PUEDEN TENER EFECTO SINRGICO CON LAS SEALES DEL RECEPTOR DE LH. ESTO PUEDE SER CAUSA DE DESARROLLO DE HIPERANDROGENISMO EN MUJERES CON HIPERINSULINEMIA.

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RESISTENCIA INSULNICA EN EL SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

DUNAIF EXISTE UN DEFECTO GENTICO EN EL RECEPTOR DE INSULINA QUE IMPIDE LA FOSFORILACIN POR CAMBIOS EN LA SERINA

POR ESTE MOTIVO NO SE ACTIVA EL TRANSPORTADOR DE GLUCOSA TIPO 4 Y POR TANTO SE DESVA EL METABOLISMO ACTIVNDOSE LA P450C17 Y LA 17-20 LYASA PARA LA SNTESIS DE ANDRGENOS.
OTROS DICEN QUE SE DEBE AL AUMENTO DE LA GRASA ABDOMINAL, LA CUAL LIBERA CIDOS GRASOS LIBRES Y BLOQUEA LOS RECEPTORES DE INSULINA.

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INSULINA
S S

s S
Glucosa

S S

Membrana celular

Tirosina cinasa

Fosforilacin de enzimas

Transporte de glucosa

Sntesis de protenas

Sntesis de grasas

Sntesis de glucosa Crecimiento y expresin gnica

GH y SOP
LA GH PUEDE TENER ALTERACIONES EN SUS RECEPTORES OVRICOS, LO CUAL PARECE DEPENDER MS DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO TIPO IGF1 Y 2, YA QUE HAY UNA DISMINUCIN DE LOS RECEPTORES Y DE IGFBP TIPO 2 Y 4, LO CUAL REDUCE LA ACTIVIDAD DE LA AROMATASA Y POR ENDE UN AUMENTO DE LA CONCENTRACIN DE ANDRGENOS DE LOS OVARIOS.

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FISIOPATOLOGIA

GnRh opioide progesterona

HC Insulina Hgado

Inhibina

FSH

LH

LH : FSH

Estrgenos acclicos

E2

E1 T

E2
testosterona androstenediona DHEA

SHBG E2 T

IGFBP1 IGF1

Ae2

Cl. granulosa Cl. P450 arom

Cl teca y estroma P450 C17

Suprarrenal

P450 C17

DHEA 50% DHEA-S DHEAAndrostenediona Testosterona

Cmo determinamos si la paciente tiene resistencia a la insulina?

EVALUACIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

Insulina y glicemia basal

Insulina y glicemia postcarga a las 2 horas con 75 gr de glucosa

Resistencia a la Insulina

Insulina basal mayor de 12 uUI/ml Insulina post carga a las 2 hrs mayor de 60 uUI/ml

Diagnstico y Teraputica en Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva.2006

EVALUACIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

INDICE HOMA (Homeostasis Model Assessmente of Insulin Resistance)

Glucosa/18 x Insulina
22,5

HOMA > 2,5

RI

Diagnstico y Teraputica en Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva.2006

EVALUACIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

Test: Insulina/ Glicemia basal a a las 2 horas post carga 75 gr glucosa.

Interpretacion a las 2 horas:

Glicemia: Normal: < 140 mg/dl Intolerancia: 140-199 mg/dl DM tipo 2: > o igual 200 mg/dl
- Insulina: Normal: 100-150 uU/ ml Resistencia: 151-300 uU /ml Resistencia Severa: > 300 uU/ml

Speroff. Anovulation and Polycystic Ovary. From Clinical Endocrinology Endocrinology and Infertility, 7ma edition, 2005

Estudios Complementarios

Insulina en ayunas (2011):40,8 ng/ml Glicemia en Ayunas: 85 mg/dl HOMA: 8,5

Cules son las consecuencias del SOP?

CONSECUENCIAS DEL SOP

Infertilidad/Aumento de la tasa de abortos Disfuncin ovulatoria. Oligo-Amenorrea Hiperandrogenismo clnico 64% (Hirsutismo, alopecia y acn). Aumento del riesgo de patologa endometrial (Hiperplasia y Ca de endometrio). Dislipidemia. Prevalencia 70% Sndrome Metablico/ Resistencia a la Insulina 69% Diabetes Mellitus tipo 2. Prevalencia 21% entre 25-40. Edad. Enfermedad Cardiovascular. RR Enf. Coronaria Fatal 1,25 RR Enf. Coronaria no fatal 1,67
Cardiovascular disease in the polycystic ovary syndrome New insigts and perspectives. A. Cussons et al. Atherosclerosis (2005) Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705

Infertilidad en SOP
Factores que afectan la fertilidad SOP El endometrio

Niveles glicodelina y IGFBP1 Alteracin del gen activador del PAI hipofibrinolisis
Alteraciones de la implantacin Aborto espontneo
Nardo L. Gynecol Endocrinol. 2001; 1 Federsak P Acta Obstet Gynecol Sacnd 2000:79 Nestler J, 11th World Congress of Gynecological Endocrinology, 2004

(Alteraciones relacionadas con la hiperinsulinemia)

CONSECUENCIAS DEL SOP

SINDROME METABLICO

Sinnimos
Sndrome X Sndrome de resistencia a la insulina Sndrome dismetablico Sndrome metablico mltiple Sndrome metablico

CRITERIOS DE SNDROME METABLICO EN SOP

Obesidad Abdominal (circunferencia abdominal) Triglicridos HDL-C TA Glucosa en ayunas y a la 2 hora test de tolerancia oral
Presentes 3

>88 cm * >85 ** > 150 mg/dL < 50 mg/dL > 130/ 85 mmHg 110 125 mg/dL 140 199 mg/ dL

Fertil Steril 2004,8 1(1);19-25 ** The Rotterdan ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS. Consensus Workshop Group 2003 ** ATP III * * World Health Organizatin.

QU OTROS EXMENES DE LABORATORIO SON IMPORTANTES EN ESTA PACIENTE?

CRITERIOS DE SNDROME METABLICO EN SOP

Perfil lipdico (2011)
Colesterol total 206 mg/dl HDL:38mg/dl LDL:111mg/dl VLDL: 57mg/dl Triglicridos: 147mg/dl Determinacin de glicemia ayunas y 2 hora:pendiente

Perfil Lipdico

Perfil lipdico
Se recomienda descartar dislipidemia: Una vez en la edad escolar o adolescencia Menores de 18 aos con antecedentes familiares de enfermedad arterioesclertica prematura Presente un factor de riesgo no lipdico Portadores de enfermedad cardiovascular Pacientes con prediabetes

II Consenso Nacional de Dislipidemia,2005

Perfil lipdico mnimo

Colesterol total HDL colesterol Triglicridos LDL colesterol Colesterol no HDL (Colesterol total HDLc) Relacin CT/HDL y LDL/HDL Ayuno 9 a 12 horas
II Consenso Nacional de Dislipidemia,2005

Perfil lipdico ampliado

Apoprotenas A-I y B Lp (a) Protena C reactiva ultrasensible Fibringeno Microalbuminuria Homocistena Prueba de tolerancia glucosada Hemoglobina glicosilada Prueba de tolerancia a las grasas
II Consenso Nacional de Dislipidemia,2005

Perfil lipdico
Frecuencia de la determinacin del perfil lipdico Cada 5 aos: sujetos normales entre 18 -35 aos, sin antecedentes personales o familiares Anual: toda persona mayor de 35 aos o en menores con antecedentes Semestral o trimestral: pacientes con ECV y/o dx de dislipidemia en tto hipolipemiante

II Consenso Nacional de Dislipidemia,2005

Parmetros ptimos
LDL colesterol Colesterol total HDL colesterol Triglicridos < 100 mg/dl < 200 mg/ dl > 60 mg/dl <150 mg/dl

Pautas Adult Treatment Panel III (ATPIII)

Cul es el manejo teraputico en SOP?

SOP TRATAMIENTO
TRASTORNOS MENSTRUALES HIPERANDROGENISMO RESISTENCIA A LA INSULINA

OBESIDAD
INFERTILIDAD

SOP TRATAMIENTO
OLIGOMENORREA No deseo de embarazo / sin pareja:
Progestgenos cclicos: 12 a 14 das Preferible: progesterona natural, dihidrogesterona No deseo de embarazo / con pareja: ACO de baja dosis ( acetato de ciproterona,drosperinona) Progestgeno cclico combinado con mtodos de barrera o DIU
Polycystic Ovary Syndrome in Adolescente. Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705

SOP TRATAMIENTO

HIPERANDROGENISMO:
Espironolactona : 50 a 100mg/da Flutamida : 250 mg BID Finasteride: 5mg da ACO
Polycystic Ovary Syndrome in Adolescente. Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705

Edad Reproductiva
Anticonceptivos orales

AO y perfil lipdico AO dosis altas

Parmetro
Protenas HDL-Colesterol LDL-Colesterol Colesterol total Triglicridos

Etinilestradiol
Mayor sntesis de SHBG Aumento Disminucin Disminucin Aumento

Progestina
Disminucin de SHBG Disminucin Aumento Aumento- variable Disminucin

SOP TRATAMIENTO
ACN e HIRSUTISMO
La combinacin de estrgenos y progestgenos en los AO, suprimen la secrecin de gonadotropinas hipofisiarias, dando lugar a una reduccin de la produccin de andrgenos. El componente estrognico, estimula la produccin heptica de la Globulina Transportadora de Esteroides Sexuales (SHBG), lo cual conlleva a una disminucin de la testosterona libre.

El progestgeno, podra actuar como un antiandrgeno en la clula blanco, unindose de forma competitiva a los receptores andrognicos.

SOP TRATAMIENTO
ACN
Los AO con progestgenos antiandrognicos : principalmente Acetato de Ciproterona y Drospirenona, parecen tener mejores resultados que LNG, pero la data es insuficiente para concluir. Todas las combinaciones de ACO, mejoran las lesiones inflamatorias y no inflamatorias en los estudios placebo-control. La data es limitada para concluir en efectividad entre las diferentes combinaciones .
Leyden JJ, Set al.Am Acad Dermatol 2002 ; 47 :399-409. Arowojou AO, Gallo MF, Grimes DA, Garner SE. Pildoras anticonceptivas combinadas orales para el tratamiento del acn (Revisin Cochrane traducida). En la biblioteca Cochrane plus, 2005 Nmero 2. Oxford: update software Ltd. Disponible a:http://www.update-sofware.com (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd).

SOP TRATAMIENTO
HIRSUTISMO
Todos los AO de baja dosis, a travs de su mecanismo de accin, conllevan a una respuesta clnica similar, sin embargo especialmente los que contienen ACP y DRSP ha reportado un mejor efecto.

Breitkopf D, et al. Contraception 2003;67:349-353

SOP TRATAMIENTO
AO e Hiperinsulinismo Existe controversia con el uso inicial de hormonas contraceptivas por el posible efecto agravante de la resistencia a la insulina. En un estudio de seguimiento por 10 aos de mujeres con SOP e hiperinsulinismo, los parmetros metablicos incluyendo el peso corporal, tolerancia a la glucosa , niveles de insulina y valores de HDL mejoraron en las pacientes tratadas con AO
Pasquali R et Al. The natural history of the metabolic sndrome in young women with the polycystic ovary sndrome and the effect of long term oestrogen-progestogen treatment. Clin Endocrinol 1999;50:517

DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

La hiperinsulinemia

80% de las pacientes Obesas 40% de las mujeres delgadas con SOP

Diagnstico y Teraputica en Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva.2006

DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

La primera lnea de tratamiento en estas pacientes es el cambio en el estilo de vida, especficamente en un adecuado rgimen alimentario y el ejercicio fsico.

Diagnstico y Teraputica en Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva.2006

DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

Disminucin de peso corporal 1 lnea en mujeres obesas con SOP 5- 10% de reduccin Ovulacin 55% pacientes en 6 meses

DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

METFORMIN
BIGUANIDAS Mecanismo de Accin:

-Inhibir la Neoglucognesis -Reduce resistencia perifrica a la insulina

Efectos Adversos: Gastrointestinales Acidosis Lctica < 0,03/1000 pacientes

Nam Tram PhD et al. Oral Hypoglycemic Agents in Pregnancy. Obst & Gynecol Survey 2004; 59(6):456-463

Infertilidad en SOP
DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA METFORMIN

Hiperinsulinemia Anovulacin Numerosas series: 78% - 96% ciclos ovulatorios en 6 meses Dosis : 500 mg - 3000 mg/ da
Velazquez E, Mendoza S, Hamer T, Metabolism, 1994;43 Nardo L, Gynecol Endocrinol 2001;15 Phipps W. Clin Obstet Gyn NA, 2001

Infertilidad en SOP
DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA METFORMIN Revisin Base de datos Cochrane 2003: Metformin como monoterapia en SOP Ovulacin 3.9 veces > con metformin vs. Placebo ( p < 0.0001) Ovulacin 46% metformin vs. 24% placebo Tasa de embarazo se increment 2,8 veces en los grupos con metformin ( p = 0.09)
BMJ 2003;327

Infertilidad en SOP
DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA METFORMIN Revisin Base de datos Cochrane 2003: Demostrado con el uso de Metformin: niveles de testosterona frecuencia de ovulaciones tasa de fertilidad de la eficacia del uso combinado con inductores de ovulacin
BMJ 2003;327

Infertilidad en SOP
DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA METFORMIN Revisin Base de datos Cochrane 2003: En estudio: Aumenta tasa de embarazos Prevencin de diabetes gestacional Prevencin y tratamiento de la preeclampsia Prevencin de infertilidad si se utiliza desde la adolescencia
BMJ 2003;327

Infertilidad en SOP
METFORMIN

Clase B de la FDA
Uso para Sndrome de Ovario Poliqusticos y Resistencia a la Insulina Mantenido durante el embarazo: disminuye tasas de abortos espontneos y la incidencia de Diabetes Gestacional.

Infertilidad en SOP
Otros frmacos:

Troglitazona: retirada del mercado

Rosiglitazona y pioglitazona : categora C en el embarazo D- quiro inositol : no se dispone para uso clnico

Infertilidad en SOP
INDUCTORES DE OVULACIN Citrato de clomifemo Tamoxifeno Inhibidores de aromatasa Gonadotropinas Anlogos GnRH

Infertilidad en SOP
Citrato de Clomifeno ( Zimaqun) y Metformin niveles de insulina favorece un mejor crecimiento folicular en respuesta a los inductores de ovulacin Mayor nmero de oocitos maduros, y tasa de embarazo ( 70% vs 30%)
Homburg R. Reprod Biol Endocrinol, 2003; 1

Infertilidad en SOP
Fertilizacin in Vitro SOP : espectro de enfermedades Respuesta variable de paciente a paciente y en la misma paciente de ciclo a ciclo Tratamiento individualizado Tasa de embarazo: 27% - 38%
Jabara S. Seminars in Reproductive Medicine 2003;21 (3)

Infertilidad en SOP
Perforacin ovrica laparoscpica Laser o Diatermia 4-10 sitios 4- 10 mm de profundidad Principio: reseccin en cua Base datos Cochrane 2003: Tasa de ovulacin y embarazo POL similares al uso de gonadotropinas Ms ovulaciones monofoliculares
Jabara S. Seminars in Reproductive Medicine 2003;21 (3)