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proteica: depositos de sales de calcio y clulas especializadas en lagunas alrededor de vasos sanguneos. 2/3 fosfato de calcio. 1/3 fibras proteica, colgeno tipo 1. Matriz 40% organica, 60% inorganica.
Tipos celulares
1. Osteocitos
Clulas seas maduras que mantienen la matriz sea Localizadas en lagunas Entre capas (laminillas) de matriz Conectadas entre s por extensiones citoplasmticas a travs de canalculos No se multiplican Mantienen el contenido de protenas y minerales de la matriz Ayudan a reparar el hueso daado.
2. Osteoblastos
Clula sea inmadura que secreta componentes de la matriz (Osteognesis)
3. Clulas Osteoprogenitoras
Localizadas en la capa celular interna del periostio y del endoostio
Ayudan a reparar fracturas seas
Se multiplican para formar osteoblastos
4. Osteoclastos
Clulas gigantes, multinucleadas Secretan cidos y enzimas proteolticas Disuelven la matriz sea, liberando minerales (osteolisis)
Unidad elemental del hueso compacto maduro Los Osteocitos se disponen en laminillas concntricas Alrededor de un canal central que contiene vasos sanguneos
El hueso compacto esta cubierto por membranas: por afuera el periostio, por adentro el endoostio
Periostio
Recubre todos los huesos excepto las reas comprendidas dentro de las cpsulas articulares Contiene una capa fibrosa externa y una capa celular interna
Endoostio
Una capa celular discontnua: Recubre la cavidad medular Cubre las trabculas del hueso esponjoso Tapiza los canales centrales
Contiene osteoblastos, clulas osteoprogenitoras y osteoclastos Es activo durante el crecimiento y la reparacin sea
Hueso esponjoso
No se dispone en osteones La matriz cubierta por endoostio, forma una red de trabculas Los canalculos se abren en su superficie Las trabculas no contienen vasos sanguneos. El espacio intertrabecular est lleno de mdula sea Esta s tiene vasos sanguneos, produce clulas sanguneas (mdula sea roja) y nutre a los osteocitos En algunos huesos la mdula es amarilla (depsito de grasas, fuente de embolia grasa)
ANATOMA OSEA
Falanges
Metacarpo
Carpo
METACARPIANOS
FRACTURAS DE MANO
Solucin
de continuidad, parcial o total de una estructura sea. la mayora de fracturas la manipulacin cerrada, aplicacin de frulas y movilizacin protegida posee buenos resultados.
En
I: heridas puntiformes, menores o igual a 1 cm con lesion minima de tejidos blandos. Lesin muscular y contaminacin mnima. II: herida mayor de 1 cm con lesin moderada de tejidos blandos. Adecuada cobertura sea con tejidos blandos.
TIPO
TIPO IIIa: dao extenso de tejidos blandos. Contaminacin masiva, fracturas conminutas o segmentarias. TIPO IIIb: dao extenso de tejidos blandos, lesion periostio con exposicion sea, fracturas conminutas y contaminacin severa. TIPO IIIc: asociada a lesion arterial
FRACTURAS DE MANO
10%
de todas las fracturas Falange distal 40-45% Metacarpianos 30-35% Falange proximal 20% Falange media 10%
TIPOS DE FRACTURAS
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Rayos
ESTABILIZACION QUIRURGICA
Fracturas intrarticulares desplazadas. Fracturas inestables en las que ha fracasado el manejo conservador. Fracturas por avulsion importante asociadas a ruptura de msculos, tendones o ligamentos.
ESTABILIZACION QUIRURGICA
Fracturas patolgicas desplazadas. Fracturas asociadas a sindromes compartimentales en los que sea necesario realizar fasciotoma. Pseudoartrosis, en casos de mala reduccin en las cuales han fracasado previamente tanto los tratamientos quirrgicos como no quirrgicos.
Hueso osteoportico.
Mala calidad de los tejidos blandos por cicatrices, quemaduras, infeccin activa o dermatitis.
Infeccin activa u osteomielitis. Fracturas cuya conminucion no permite una reconstruccin satisfactoria. Alto riesgo quirrgico. Fracturas sin desplazar o estables impactadas en una posicion aceptable.
LUXACIONES
Luxacion:
lesion capsulo ligamentosa, con perdida del contacto entre dos caras articulares de dos huesos. Subluxacion
LUXACIONES
Luxaciones inestables de las articulaciones carpometacarpianas. Luxaciones de la articulacin MF del pulgar con rotura completa del ligamento colateral cubital, que deja dbil la funcin de pinza Luxaciones en las que esta atrapado un tendn Luxaciones antiguas no diagnosticadas
Pulgar
Fractura de Bennett.
Bennett 1882.
LUXOFRACTURA DE BENNETT
Ligamento
oblicuo anterior mantiene el fragmento al trapecio. resto del MTC, subluxacion radial, proximal y dorsal.
El
EXAMEN FISICO
Dolor e inflamacin leves.
Tratamiento.
Reduccin cerrada y yeso. Reduccin y fijacin con kirschtner.
TRATAMIENTO
Fragmento
15% a 20% de la superficie articular, reduccin cerrada y OSS percutanea. mayor 25%, reduccin, osteosintesis y fijacin percutanea.
Fragmento
TRATAMIENTO
TCNICA DE WAGNER Traccin longitudinal Presin sobre la base Pronacion Aguja desde el MTC al Trapecio. No es necesario aguja en el fragmento
TRATAMIENTO
Frula Clavo
por 4 semanas
Clavo
COMPLICACIONES
Subluxacion
recidivante trapeciometacarpiana.
FRACTURA DE ROLANDO.
Rolando
(1910). T o Y
Fracturas
Resultan
FRACTURA DE ROLANDO.
Tratamiento.
Se realiza RA+FI si los fragmentos son grandes como para poder colocar un kisrchner. Si la fractura es conminuta se recomienda el tratamiento con yeso y fisioterapia.
TRATAMIENTO
Se
Placa
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
FRACTURAS METACARPOFALNGICAS.
Son mas comunes en el pulgar. Mas del lado cubital del pulgar. Resultan de la abduccin forzada de ese dedo. Lesiones deportivas. Examen fsico dolor mnimo a leve, y poca inflamacin.
Tratamiento.
Fracturas
sin desplazamiento, enyesado antebraquial durante 4 semanas seguidas por dos semanas de flexion suave, desplazada de 1-2 mm reduccin abierta y fijacin interna, yeso por 4 semanas
Fractura
longitudinales: raras.
trasnversales: inestables, reduccin + frula o Kirschner longitudinal percutaneo. pos aplastamiento: evacuacion de hematomas, inmovilizacion x 3-4 semanas.
Distales
e intraarticulares.
Fracturas
no conminutas, afectacin de >25% de la superficie articular o escalones mayores de 1 mm. longitudinal dorsal, dividiendo al tendn extensor
Incision
Afectan Trauma
TRATAMIENTO
Reduccin
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cuando la manipulacin no logra restablecer una alineacin angular o rotatoria aceptable. Angulacin mayor de 70 en la proyeccin lateral. Mala alineacin en rotacin. Fracturas abiertas con lesin asociada de tejidos blandos.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Clavos
Kirschner 0.9 mm
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Osteosntesis transversal percutnea
carga axial a traves de la cabeza del MTC o golpe directo. Oblicuas: fuerzas de torcion. Conminutas: impacto directo, lesion de tejidos blandos, acortamiento.
Fracturas inestables.
Mala alineacion en rotacin: fracturas espirales y oblicuas.
TRATAMIENTO
Kirschner:
TRATAMIENTO
Fijacin
TRATAMIENTO
Tornillos
TRATAMIENTO
Placas y tornillos: fracturas mltiples con lesin de tejidos blandos y perdida sea. Desplazamiento importante. Fracturas intra y periarticulares. Reconstruccin de pseudoartrosis.
TRATAMIENTO
Fijacin
externa: fracturas graves en que no es posible la reconstruccin anatmica del hueso. Restablece la longitud en casos de conminucion o perdida de hueso. Infeccin o pseudoartrosis.
Dedos
Clasificacion
Dao significativo de la matriz ungueal o pulpejo. Fracturas cerradas, hematoma subungueal doloroso. Inmovilizacin 10-14 das. Fracturas conminutas rara vez requieren fijacin externa. Aproximar la herida y reparar la matriz, logran reducir los fragmentos y disminuye la probalidad de defectos ungueales.
frecuente que no consoliden, se estabilizan por una unin fibrosa. Entumecimiento, sensibilidad al frio, hiperestesia, perdida de sensibilidad, perdida de tejido del pulpejo, neuromas, limitacion de la articulacin IFD, anomalias en el crecimiento de la ua.
Complicaciones:
FRACTURAS DE LA DIAFISIS
Fracturas
transversales sin desplazamiento, el tejido blando subyacente proporciona estabilizacion. transversales con desplazamiento, reducir cerrando heridas y fijacin con Kirschner longitudinal o tornillos pequeos.
Fracturas
Weiss-Hastings
Bicondileas
Reduccin cerrada con traccin longitudinal. Fijacin percutnea con Kirschner 0.7 a 0.9. Reduccin abierta, incisin longitudinal dorsal, se entra en la articulacin cortando entre la bandeleta central y lateral. Exponer el fragmento, no desinsertar el ligamento colateral. Fijacin con 2 Kirschner o con 2 tornillos interfragmentarios (2 mm. 1.5mm. 1.3 mm.) Confirmar con radiografa.
Extraccin
FRACTURAS ARTICULARES DE LA BASE DORSAL Fractura por avulsion de la base dorsal de la falange media implica arrancamiento del tendn central, luxacion anterior de la IFP.
Si el fragmento se desplaza > 2 mm, se debe hacer reduccin para evitar la insuficiencia del extensor y dedo en ojal.
Desplazamiento minimo que no compromete la estabilidad ni produce incongruencia puede tratarse con ferula 10 - 14 das.
unicondileas con desplazamiento: Quirrgico. que se logre reduccin cerrada, es intrinsecamente inestable y puede desplazarse.
Aun
articulacin IFP en extensin, para evitar insuficiencia del extensor. agujas a las 3 o 4 semanas.
Retirar
Fracturas
abierta.
Agujas
por 4 5 semanas.
TRATAMIENTO
Traccin.
Fracturas conminutas, grandes lesiones de tejidos blandos, intraarticulares con gran conminucion.
TRATAMIENTO
Fijacin
externa. Fracturas abiertas, lesiones de tejidos blandos, por arma de fuego, diafisiarias conminutas, articulares con conminucion grave, perdida sea.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fijacin
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fijacin
con tornillos: fracturas espirales y oblicuas cuando la longitud de la fractura es al menos el doble que el dimetro del hueso.
1.5
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fijacin
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fijacin
FRACTURA DE ESCAFOIDES
No es raro observar que el antecedente traumtico tenga una magnitud muy discreta Pasa inadvertida en la mayora de los casos por el mdico y el paciente. Rx 1-2 semanas despus de traumatismo
Manifestaciones clnicas
Dolor en el lado radial : Dorsiflexin Desviacin radial Dolor discreto y prdida de la capacidad de aprehensin del pulgar contra el ndice. Tumefaccin Dolor local a la palpacin
Manifestaciones radiolgicas
El
escafoides no se dibuja claramente en proyecciones anteroposteriores de la mueca y son necesarias proyecciones oblicuas.
Fractura escafoides
FRACTURA
TRATAMIENTO
No
requieren reduccin solo inmovilizacin Deber inmovilizarse los fragmentos en un yeso antebraquial incluyendo las articulaciones del pulgar.
Tratamiento
La medida de la frula se realizar desde flexura del codo hasta parte distal de metacarpianos.
Tratamiento
El escafoides no posee inserciones musculares y est cubierto, en gran parte, por cartlago vascularizacin precaria
Complicaciones
Necrosis avascular del polo proximal: un tercio de las fracturas transversales. Esta complicacin puede llevar a la seudoartrosis. La necrosis avascular dolorosa puede tratarse con la exresis del fragmento necrtico.
Complicaciones
El retraso de consolidacin se dar por seguro si la fractura no ha consolidado en 4 meses. Indicacin de injerto seo. Si el paciente presenta seudoartrosis sintomtica y tiene un ao o menos injerto seo con osteosntesis con un tornillo de Herbert
Infrecuente Grave Dorsiflexin completa y el semilunar es expulsado completamente a superficie palmar donde queda en rotacin de 90
Clnicamente
Dolor
al intentar extender los dedos Lesin del nervio mediano Proyeccin lateral
Tratamiento: Traccin
Complicaciones
Compresin Necrosis
PRINCIPIOS DE OSTEOSINTESIS
El
riesgo inherente de la fijacin quirrgica debe ser compensado por una reduccin perfecta y estabilidad que permitan la movilizacin temprana.
PRINCIPIOS DE OSTEOSINTESIS
COMPRESION
Aumento de la friccin entre 2 fragmentos. Axial: siguiendo el eje del hueso. Placas. Radial: compresin entre los fragmentos. Tornillos, alambre.
PRINCIPIOS DE OSTEOSINTESIS
FIJACIN
EXTERNA
PRINCIPIOS DE LA OSTEOSINTESIS
Conservacin de la vascularidad del tejido seo y tejidos blandos mediante tcnicas quirrgicas no traumticas.
Movilizacin precoz, activa e indolora de las articulaciones y msculos adyacentes a la fractura.
ANESTESIA
GENERAL
REGIONAL
ENDOVENOSA
BLOQUEOS
REGIONALES
regional endovenoso Infiltracion local Bloqueo digital Bloqueo de mueca Bloqueo de codo Bloqueo axilar Tcnicas supra o infra claviculares
1907 Eficaz, segura, comoda. La limitacion es la duracion del torniquete No hay analgesia residual
TECNICA
LIV en miembro contralateral Torniquete Canula en vena distal Miembro exanguinado con banda esmarch Elevacion de torniquete >100 mmHg Confirmar ausencia de pulsos
TECNICA
Regional IV: adultos 40 ml lidocaina 0.5%, nios 3 mg/kg o 10 ml < 5 aos, 20 ml > 5 aos, 30 ml > 10 aos.
Hipertensin severa Enfermedad vascular perifrica Infeccin Duracin de la ciruga mayor 2 horas
BIBLIOGRAFIA
Anatoma de Rouviere