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TRANSPLANTE RENAL

TRANSPLANTE RENAL

INTRODUCCIN Importante logro de la medicina Hoy es una tcnica quirrgica habitual (residentes) Espaa tiene un gran nivel internacional Factores ticos, legales y sociales

Multidisciplinar

urlogo, nefrlogo, inmunlogo


equipo extraccin, serv. centrales

TRANSPLANTE RENAL

porqu tratamiento eleccin en IRC?

Mejora la calidad de vida


Tratamiento eficaz Mejora la supervivencia Supone un ahorro econmico

TRANSPLANTE RENAL ESQUEMA 1. Donantes cadver vivo 2. Seleccin del receptor 3. Preservacin y preparacin de injerto renal 4. Inmunosupresin y rechazos 5. Tcnica quirrgica de extraccin y colocacin del injerto 6. Complicaciones 7. Historia del transplante

TRANSPLANTE RENAL DONANTE CADVER Trauma craneoencefalico ACV

Habitual: muerte cerebral y estabilidad hemodinmica Menos frec: parada cardiorespiratoria reciente

Muerte cerebral (3 mdicos no relacionados con Tx) Signos durante 30 y a las 6 horas
1. Ausencia respuesta cerebral prdida absoluta conciencia 2. Ausencia de respiracin espontnea 3. Ausencia de reflejos ceflicos, hipotona muscular y midriasis 4. Electroencefalograma plano

TRANSPLANTE RENAL DONANTE CADVER Criterios seleccin

1. Edad

Optimos 18-55 aos Injerto aosos < 3 aos < supervivencia (70 aos) riesgo trombosis

adecuar en lo posible la edad del donante a la del receptor


2. Neoplasias No se aceptan

Excepcin: SNC no Qx/ mts

TRANSPLANTE RENAL DONANTE CADVER 3. Patologa renal Criterios seleccin

No se acepta IRC

S microhematuria o proteinuria sin IR


4. Infecciones No spticos mal controlados Si infecc. bacterianas en tto (neumona) No VIH Hepatitis B o C para mismos receptores 5. Pat. vascular Ateroesclerosis e HTA severa

TRANSPLANTE RENAL DONANTE VIVO Mayor responsabilidad Familiar directo (compatibilidad HLA)

Prohibida la donacin no altruista


Valoracin exhaustiva donante qu rin quitamos? arteriografa Izdo, menos ramas pediculares, menos funcionante

Ciruga clsica o laparoscpica

TRANSPLANTE RENAL PRESERVACIN Y PREPARACIN DE INJERTO RENAL Ciruga de banco Hipotermia (< metabolismo y < lisis celular) Soluciones conservacin: Collins, Euro-Collins, Wisconsin si se perfunde adecuadamente y se almacena en fro se

preserva el rin hasta 30 horas

TRANSPLANTE RENAL SELECCIN DEL RECEPTOR IRC: nefropata base no contraindica mayor riesgo: glomerulopat dep densos dep C3 nefropat inter analgsicos

Edad cronolgica no tiene lmite


HTA

Estudio rbol urolgico


Soporte psiquitrico

TRANSPLANTE RENAL SELECCIN DEL RECEPTOR

Contraindicaciones absolutas
1. Tumor activo 2. Infeccin activa 3. Ateroesclerosis severa 4. Gran riesgo mortalidad perioperatoria

5. Alteraciones psicosociales graves y sospecha de


no cumplimiento terapetico 6. Glomerulonefritis activa

7. AC preformados frente antgenos donante

TRANSPLANTE RENAL SELECCIN DEL RECEPTOR Contraindicacin relativa 1. 2. 3. Patologa cardiovascular tumoral endocrina

4.
5.

digestivo
infeccin

se han ido modificando a lo largo del tiempo el Tx tiene menos riesgo que la hemodilisis

TRANSPLANTE RENAL SELECCIN DEL RECEPTOR Evaluacin inmunolgica

Grupo sanguneo ABO


HLA (HLA-DR)

Nefrectoma riones primitivos


evitar en lo posible (produccin de eritropoyetina) 1. Algunos poliqusticos

2.
3.

HTA origen vasculorenal no responde tto mdico


Infeccin urinaria origen renal

TRANSPLANTE RENAL INMUNOSUPRESIN

Compatibilidad ABO

CROSS-MATCH (Linfocitos donantes vs sangre receptor,


identifica citotxicos preformados) Compatibilidad HLA cromosoma 6

(A, B y C) todas cels except hematies


(DR) cels B y macrfagos)

TRANSPLANTE RENAL INMUNOSUPRESIN

Ciclosporina A (inhibe la sntesis ILK en Linf T) nefrotxicidad


hepatotoxicidad, hipertricosia, hipertrofia gingival Tacrolimus

Mycophenolate mofetil MMF


Sirolimus Corticoides (eleccin rechazo agudo) Azatioprina (competitiva enzimas necesarios ADN-RNA) Globulinas policlonales antilinfocticas (GAL), AC monoclonales [OKT3] (rechazo vascular)

TRANSPLANTE RENAL INMUNOSUPRESIN

tratamiento inicial triple


Corticoides azatioprina (Mycophenolate mofetil MMF)

ciclosporina (Tacrolimus)
+/- AC monoclonales [OKT3]

TRANSPLANTE RENAL RECHAZOS

Hiperagudo
24 horas (intraoperatorio) Mecanismo humoral Incompatibilidad ABO Sensibilidad HLA (embarazo, transfusiones, Tx previos)

AC preformados

se fijan Ag HLA del endotelio vasc.


activan complemento y CID.

Transplactectoma

TRANSPLANTE RENAL RECHAZOS

Agudo
Ms frecuente 1 semana - 2 primeros meses del Tx Tipos Tubulo-intersticial-----Mec. Celular (linf T) Vascular agudo--------Mec humoral (AC)

Tratamiento inmunosupresor (habitualmente xito)

TRANSPLANTE RENAL RECHAZOS

Crnico
Causa ms impte de disfuncin a largo plazo Deterioro gradual de funcin renal que no se atribuye a otra causa Fibrosis arterial y oclusin sangunea progresiva

No tratamiento conocido y vuelven a dilisis

RECHAZO

INICIO

PATOGENIA

A.P.

TRATAMIENTO

HIPERAGUDO

Minutos AC preformados -das CID Complemento Dao endotelial Seman Celular Infiltrado leucocitos Humoral y celular

Trombosis microvascular Isquemia PMN capilares Forma vascular: por AC Forma celular: tubulointersticial Intima arterial aumentada Atrofia tubular Glomerulopata

Nefrectoma de injerto

AGUDO

Bolus esteroides Ac monoclonales No hay Control HTA

CRNICO

Mesesaos

TRANSPLANTE RENAL COMPLICACIONES NO QUIRRGICAS

1.
2. 3.

Rechazo
Infecciones oportunistas Tumores Causa: inmunosupresin Incidencia: 3% en 1 ao y 49% a los 15 aos Ca piel el ms frecuente

4.

HTA, hiperglucemia

TRANSPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRRGICAS

Va excretora 2-10%
1. 2. 3. 4. 5. 6. Fstula urinarias Estenosis anastomosis uretero-vesical Litiasis en rin Tx Reflujo vesico-ureteral Colecciones pararrenales: linfocele, absces, hematomas Rutura del injerto

TRANSPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRRGICAS

Vasculares
1. 2. 3. 4. 5. 6. Estenosis arteria renal Trombosis arterial Trombosis venosa Aneurisma de arteria renal Torsin renal Fstula arteriovenosa

TRANSPLANTE RENAL HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL

la sustitucin de un rgano destruido por otro es una antigua aspiracin de la humanidad, presente en leyendas y representaciones simblicas desde las antiguas civilizaciones

TRANSPLANTE RENAL HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL Jeboulay (1906) rin de cerdo en flexura de codo:fracasa Carrel (Nobel 1912) tc. sutura vascular y cir. experimental Voronoy (1936) homotransplante: escasa diuresis y fallece Lawler (1950) comprob un Tx funcionaba al ver indigo carmn por meato ureteral Murray y Merril en Boston (1954): primer Tx con xito

hermanos homocigotos

TRANSPLANTE RENAL HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL

Avances en la inmunologa mejora los resultados Irradiacin corporal total subletal Antgenos leucocitarios (1958) HLA (1962)

TRANSPLANTE RENAL HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL Metotrexato, prednisona, ciclofosfamida, azatioprina

Koff (1955) perfecciona el primer rin artificial (dilisis)


Descripcin de la muerte cerebral (1963)

Guy (1963): primer Tx con latido cardiaco


Borel (1972) primeras investigaciones de ciclosporina A con introduccin masiva en los 80