Liliana Arrieta M.

Especialidades de Medicina Interna Neurologia 2012

DEFINICIN
El trmino cefalea se aplica a todas aquellas sensaciones de dolor localizadas en la parte superior de la cabeza, desde la regin suboccipital hasta la zona orbitaria

EPIDEMIOLOGIA

Es una de las principales causa de consulta.

Es uno de los sntomas de mayor prevalencia en el mundo.

Su > incidencia es a la edad de 20-35 aos. Generalmente es benigna pero puede llegar a incapacitar al paciente. Afecta 93% a los hombres y un 99% a mujeres por lo menos una vez al ao.

FISIOPATOLOGA

Desencadenantes de cefalea
Dieta: Alcohol Chocolate Glutamato Cafena Esfuerzo fsico Stress Hormonas: Menstruaciones Ovulacin Estmulos sensoriales: Luz intensa Olores Sonidos

Desencadenantes de cefalea
Cambios ambiente o hbitos: Tiempo atmosfrico Viajes Estaciones Altitud Cambios horario Patrones de sueo Dieta Ayunos Actividad fsica irregular

CLASIFICACIN
La IHS (Sociedad Internacional de Cefalea)

Cefalea Primarias(1-4) Cefaleas Secundarias (5-12) Neuralgias(trigemino B1-3 y el dolor facial(corto, epdisodicos de 2min) puntos gatillos(cepillar dientes, cosas frias) tto: carbamacepina-amitriptilina(13) Cefaleas no especificadas (14)

LAS PRINCIPALES CEFALEAS PRIMARIAS SON

Migraa Cefalea tensional Cefalea racimo Cefalea por abuso de medicamentos

REPRESENTAN LOS CASOS MAS COMUNES EN LAS CONSULTAS

CEFALEAS SECUNDARIAS

Meningitis/ Encefalitis Neoplasias Ictus (isqumico o hemorrgico) HSA (Hemorragia subaracnoidea) Hematoma subdural Trombosis senos venosos

MIGRAA O JAQUECA

Es un trastorno neurovascular comn, crnico e incapacitante, caracterizado por ataques de cefaleas severos.

Afecta 2-15% de la poblacin mundial

> prevalencia en edad reproductiva con picos en (adolescencia) Mas comn en mujeres

DATOS IMPORTANTES

El dolor de migraa normalmente dura 4-72 h, con un pico de 24 h. El 46% de pacientes presenta manifestaciones que se asocian a cefalea por sinusitis. (lagrimeo y congestin nasal)
Las manifestaciones clnicas > especificidad para Dx diferencial son nauseas, fonofobia y fotofobia.

CRITERIOS DX DE MIGRAA

CEFALEA TENSIONAL

Cefalea primaria y cronica mas comn > incidencia en mujeres Hay ausencia de sntomas (nauseas, fono-fotobia) Dolor intensidad leve-moderada, bilateral no pulsante (relativo) Se describe como una sensacin de presin alrededor de la cabeza, a veces involucra el cuello.

La duracin del dolor debe ser 15 min 7 das, pero la mayora de pacientes es menor de 24 h.

La duracin no es til para el DX.

La cefalea tensional cronica se presenta mas de 15 das al mes, puede presentarse diariamente.
Afecta al 2-3% incapacitados. de la poblacin pueden estar

Se presenta con > frecuencia en sedentarismo Relacionados con factores de estrs y alteraciones muscoloesqueletica cervical y craneal

CEFALEA RACIMO

Condicin extremadamente desagradable e incapacitante. Afecta a 1 de cada 1000 hombres y a 1 de cada 6000 mujeres. Aparece alrededor de los 30 aos Hereditario La mayora de pacientes son fumadores

El dolor es unilateral de duracin minutos a horas Se presenta o varias veces al da

Localizacin temporal

peri

orbitaria,

irradiacin

frontal-

Esta asociado a sntomas oculares y nasales

Ocurre durante la noche. Los ataques pueden ser recurrentes a lo largo de semanas o meses, una vez al ao o cada 2 aos.

CEFALEA POR ABUSO DE MEDICAMENTOS

Puede presentarse tanto en nios como adultos.

Mayor incidencia en mujeres Se da cuando se consume diariamente medicamentos para tratar cefaleas de otra causa.

Cuando se consumen dosis elevadas o varios medicamentos. Se ve muy frecuente por el uso excesivo de ergostimina y los AINES.

Caracterstica opresiva, > intensidad al despertarse en la maana y aumenta despus del ejercicio.

Desaparece despus de una semana suspendido los medicamentos

DIAGNOSTICO
1. Anamnesis Es el paso ms importante para el diagnstico de una cefalea !! 2. Exploracin fsica 3. Exploraciones complementarias

Anamnesis

Antecedentes familiares y personales Datos temporales, tiempo de evolucin (aguda o crnica) Edad de inicio, episdica o continua, duracin de los episodios, frecuencia, predominio horario, forma de instauracin (sbita, gradual).

Descripcin de la cefalea
Localizacin, cualidad del dolor (compresivo, lancinante, pulstil, punzante), intensidad, premonicin.

Sntomas asociados Nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia, lagrimeo, conjuntival, aura, diplopia, fiebre, vrtigo.... rinorrea, enrojecimiento

Desencadenantes (traumatismo, frmacos, falta de sueo, ansiedad...), agravantes (alcohol, determinados alimentos, menstruacin...) y mejora Grado de interferencia en la vida diaria

No limita, inhibe, imposibilita.

Tratamientos seguidos

Exploracin fsica

Exploracin neurolgica
(fondo de ojo: papiledema indicativo ).

Palpacin pulsos temporales, signos menngeos. Afectacin del estado general: fiebre, HTA Actitud y personalidad (presencia o no de trastornos depresivos)

Exploraciones complementarias
nicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria:

Hemograma, bioqumica, VSG (obligatorio en mayores de 55 aos con cefalea de inicio reciente). Rx simple de crneo (sinusitis, mastoiditis). Puncin lumbar. TC craneal. RM craneal.

El diagnstico de las cefaleas es clnico

Muy pocos casos requieren pruebas diagnsticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploracin cuidadosa.

La mayora de cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el mdico de cabecera.

Se requerir atencin del Neurlogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento.

Manifestaciones clnicas de alarma

Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores de 40 aos). Empeoramiento reciente de una cefalea crnica. Cambio en las caractersticas de la cefalea. Cefalea de presentacin nocturna o que se agrava durante el sueo. Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva. Acompaada de sntomas neurolgicos. Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes). Cefalea que no cede con analgesia. Manifestaciones acompaantes (crisis, fiebre, nauseas y

Indicaciones de TC craneal

Cefalea intensa de inicio agudo. Evolucin subaguda con empeoramiento progresivo. Focalidad neurolgica asociada. Papiledema o rigidez de nuca. Fiebre nuseas y vmitos no explicables por enfermedad sistmica. No clasificable por historia clnica.

Indicaciones de puncin lumbar

Sospecha de HSA con TC normal. Sospecha de meningitis o encefalitis. Medicin de presin de LCR en pseudotumor cerebrii o hipotensin licuoral.

Indicaciones de RM craneal

Hidrocefalia en TC craneal para delimitar si obstruccin. Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa posterior, silla turca o seno cavernoso. Cefalea tusgena descartar malformacin de Arnold-Chiari tipo I. Presencia de HTIC con TC normal descartar trombosis venosa cerebral. Sospecha de cefalea por hipotensin Sospecha de infarto migraoso.

Tratamiento(migraa)
TRATAMIENTO DE LA CRISIS Analgsicos:
Efferalgan (Paracetamol) 1g/6-8 horas Antalgin 550 (Naproxeno sdico) 1-2cp/8 horas Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas Enantyum 25 mg 1cp/8 horas

Antiemticos si nuseas:
Primpern (Metoclopramida) Motilium (Domperidona)

Migraa. Tratamiento

Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D):

Ms efectivos cuanto ms precoz se administran (excepto aura hasta inicio del dolor). Contraindicados en pacientes con cardiopata isqumica e HTA no controlada. En general 1 caps al inicio del dolor y repetir a las 1-2 horas si persiste (mx 2 cp al da). Continuar con analgsicos de rescate.

Migraa. Tratamiento
Rizatriptn:

Maxalt 10 mg / Maxalt Max 10 mg (liotab). nico disponible en el Hospital. Almotriptn: Almogran 2,5 mg. Zolmitriptn: Zomig 2,5 mg / Zomig Flas (liotab). Otros: Naratriptn (Naramig 2,5 mg), Sumatriptn (Imigran 50-100 mg, existe en administracin sc 6 mg e intranasal 20 mg)

Migraa. Tratamiento
Si tratamiento no efectivo o estatus migraoso: Analgesia parenteral. Antiemticos va parenteral. Opiceos: Dolantina sc. Lquidos endovenosos(vomitos no seden) Sedacin parenteral con clorpromazina 25 mg (Largactil) o diazepam 10 mg. Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 das.

Migraa. Tratamiento profilctico

INDICACIONES Frecuencia 3 ataques/mes Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta:
Ataques

muy frecuentes o incapacitantes Asociacin con manifestaciones neurolgicas focales Ataques de duracin prolongada.

Migraa. Tratamiento profilctico

FRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses): Propranolol (Sumial) 40-160 mg/da. Nadolol (Solgol) 40-120 mg/da. Flunarizina (Sibelium) 5 mg/da. Nicardipino (Vasonase Retard) 40 mg/da. Amitriptilina (Tryptizol) 25-75 mg/da.Trazodone Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en migraa menstrual... REMITIR A NEUROLOGIA

Cefalea en racimos (cluster)

Ataques de dolor intenso, unilateral, en regin orbitaria de 15 a 180 min de duracin. Acompaados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin, miosis, ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos). Frecuencia de los ataques desde 1 en das alternos a 8 diarios.

CEFALEA EN RACIMOS EPISDICA CEFALEA EN RACIMOS CRNIC

Dolor neuralgifrome (electriforme), inyeccion conjuntival y lagrimeo

Tratamiento (Cefalea en racimos)

TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES Sumatriptn: Imigran 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h). O2 al 100% inhalado a 7 l/min (mx 15-20 min). TRATAMIENTO PROFILCTICO Asociado al tratamiento sintomtico desde el inicio: Corticoides: Prednisona (Dacortin) 1 mg/Kg/da durante 7 das y dosis descendente en 3 semanas. Verapamilo: Manidon 240-360 mg/da. Otros. Topiramato, Litio.

Cefalea Tensional
Criterios Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 min y 7 das y con al menos 2 de las siguientes caractersticas:
Opresiva no pulstil Intensidad leve o moderada Localizacin bilateral No agravado por esfuerzos fsicos No nuseas ni vmitos No fotofobia ni fonofobia

Descartar previamente cefalea secundaria.

Cefalea Tensional

Cefalea de tensin episdica

<15 episodios/mes. Al menos 10 das cefalea con caractersticas de cefalea tensional.

Cefalea de tensin crnica

15 episodios/mes durante 6 meses

La migraa puede transformarse en cefalea tensional. Relacionada con la ansiedad. El abuso de analgsicos puede empeorarlas.

Tratamiento (Cefalea Tensional)

SINTOMTICO:
Analgsicos

comunes ( migraa). Tendencia al abuso de medicacin.

PROFILCTICO:
Amitriptilina

(Tryptizol) 10-75 mg/da. Paroxetina (Seroxat), Citalopram (Prisdal)... AINES (naproxeno).

Hemicrnea paroxstica crnica

Episodios de dolor similares a la cefalea en racimos. Mujeres en edad adulta. Duracin ms breve (entre 2 y 45 minutos). Siempre en el mismo lado. Ms frecuentes (ms de 5 episodios/da hasta 30). Respuesta a indometacina (Inacid) a dosis 150 mg/da durante 2-3 meses.

Arteritis de Horton

Cefalea >50 aos. Pulstil, contnua y holocraneal de predominio temporal. Acompaado de sntomas generales (febrcula, polimialgia reumtica, claudicacin mandibular, alteraciones visuales...). Ausencia de pulso o temporal engrosada. Complicaciones: neuritis ptica retrobulbar, ictus... Hemograma (anemia NN, VSG). Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1 mg/Kg/da. INGRESO PARA ESTUDIO. Si complicaciones neurooftalmolgicas: bolus metilprednisolona ev 1g/da durante 3 das.

Meningitis y encefalitis

Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusin y signos menngeos (rigidez de nuca). Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herptica) Realizacin de TC craneal. Previos a la puncin lumbar. Estudio LCR: Presin de salida Bioqumica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herptica.

Neoplasias benignas

Meningioma frontal derecho

Neoplasias malignas

Astrocitoma grado IV

GRACIAS