Tratamiento inotrpico y vasopresor en UCIA

Migdalia M. Fuentes RIII Medicina Interna

Guatemala abril 2011

Puntos clave:
Recordar los neurotransmisores y receptores del sistema nervioso autnomo (simptico) Describir los agentes inotrpicos y vasopresores mas comunes, efectos, indicaciones y contraindicaciones Realizar ejercicios para el clculo de los mismos en situaciones hipotticas.

Choque:
Es la va final comn de diferentes patologas IAM, sepsis, TEP, traumas y anafilaxia Produce hipoperfusin tisular, hipoxia celular y alteraciones metablicas Hipoperfusin puede ser reversible pero si se presenta sostenida causa fallo multiorgnico y muerte

Choque:
La mortalidad depende de etiologa
Sptico 30 al 60% Cardiognico 70 al 80% Anafilctico 1-3%

La pronta intervencin es importante Las drogas vasoactivas han sido usadas en los ltimos 40 aos como tratamiento Por medio de estas se logra la redistribucin del flujo sanguneo y restaurar la perfusin tisular

Sistema nervioso autnomo SNA:

Control preciso y fino de rganos y tejidos msculo cardiaco, liso y glndulas excrinas Control de la presin arterial, FC, movilidad, secrecin gastrointestinal, sudoracin, temperatura corporal entre otras Mdula espinal, tallo cerebral e hipotlamo Sistema nervioso simptico y parasimptico


Regulador del sistema inmune modula produccin de citoquinas Acetilcolina antiinflamatorio macrfagos

SNA

Sistema nervioso simptico:

Corazn, pulmones, vasos sanguneos, folculos pilosos y glndulas sudorparas Dos cadenas simpticas paravertebrales a cada lado de la columna vertebral Desde T1 a L 2 Dos ganglios prevertebrales
Celiaco Hipogstrico
Neuroanatoma clnica, Snell 2010

Sistema simptico:
Vasos sanguneos Glndulas sudorparas Msculos piloerectores

T1-L2 Fibra preganglionar

Cuerpo de primera neurona preganglionar

Ganglio perifrico

Fibras nerviosas postganglionares

Intestino

Terminaciones efectoras

Sistema nervioso simptico:

Fibras nerviosas preganglionares sin hacer sinapsis a travs de los nervios esplcnicos hasta la mdula suprarrenal adrenalina y noradrenalina

ADRENALINA SNC NORADRENALINA

Neurotransmisores (simptico):
SNC AcH
ORGANO EFECTOR

NE

Sudorparas

SNC AcH AcH

Mus. Piloerectores Vasos sanguneos

Sntesis de catecolaminas:
TIROSINA Tiroxina OH

DOPA DOPA descarboxilasa

DOPAMINA
Dopamina B hidroxilasa NORADRENALINA

Feniletalonamida N metiltransferasa ADRENALINA

Liberacin de aminas:

Eliminacin:
Recaptacin (5080%) Difusin Destruccin
COMT tejidos hgado MAO Terminaciones nerviosas
MAO

COMT

Receptores :
Receptores nicotnicos y muscarnicos receptores de acetilcolina Receptores alfa y beta receptores de noradrenalina

Receptores
Alfa 1 y 2 Beta 1 y 2 Dopa V1

Receptor B adrenrgico:
B3
20% Ventrculo izquierdo

B1

40% ATRIOS

B2

Receptores B adrenrgicos:
B1 Rcp transmembrana unido a protena G, estimulatoria o G5 B2 G5 o Gi G3 ON sintetasa

Receptores B adrenrgicos:

Efectos estimulacin B adrenrgica:

FC y contractilidad GC Efectos cronotrpicos Aumenta el automatismo y conduccin Efectos inotrpicos (contractilidad cardiaca) Efectos B2 relajacin de msculo liso (vasodilatacin coronarias, broncodilatacin y msculo esqueltico)

Receptores alfa adrenrgicos:

Pre sinpticos Post sinpticos
Alfa 2A

Alfa 2C
Alfa 1

a2: vasodilatacin

a1: vasoconstriccin Hipertrofia

Proteina-cinasa mitogena activadora

Receptores alfa adrenrgicos:

Pertenece a la familia de protena G acoplada a membrana

Estimula la fosfolipasa C
Fosfatidil inositol
IP3 Ca por ret. sarcoplasmico DAG

Proteina cinasa C
MAP Estimula crecimiento

vasoconstriccin

Receptores dopaminrgicos:
Siete subtipos
GC contractilidad y FC (D4)

diuresis y natriuresis D2 y D1

AP: Relajacin vascular D1,D2,D4 Y 5

Consideraciones:
Accin diferentes receptores causan efectos mixtos, efectos indeseables Dosis: algunos (dopa) tiene respuestas dependientes de la dosis utilizada Determinar la causa del choque (cardiognico, sptico, SNC central)
Historia clnica EKG Gasto cardiaco Resistencias vasculares sistmicas Saturacin venosa mixta

Tratar la causa desencadenante del choque Adecuada hidratacin manejo de volumen

Inotrpicos y vasopresores:
Catecolaminas exgenas estimulan los receptores adrenrgicos (alfa o beta) produciendo segundos mensajeros (AMP cclico, DAG IP3) o inhiben su degradacin para proporcionar soporte al fallo circulatorio o cardiaco.

Efectos catecolaminas:

Dopamina:
Precursor de norepinefrina Efectos dependiente de la dosis Directamente estimula a los Rcp alfa y beta adrenrgicos y dopa Convierte norepinefrina
TIROSINA

Tiroxina OH

DOPA DOPA descarboxilasa

DOPAMINA Dopamina B hidroxilasa

NORADRENALINA Feniletalonamida N metiltransferasa

ADRENALINA

Dopamina:
Libera norepinefrina de reservas en nervios simpticos cardacos Estimula Rcp dopaminergicos DA2 presinpticos disminuye la liberacin de norepinefrina vasodilatacin Vida media de 1 a 2 minutos No se tolera por va oral Metabolizada por B hidroxilasa y MAO

Efectos:
B1> B2 ( 5-10 Ug/Kg/min) FC, GC, contractilidad

Arritmias

Alfa vasoconstriccin > 10ug/kg/min D1 vasodilatacin renal, esplcnica, coronaria y cerebral 0.5 a 2 ug/kg/min
Altera el eje hipotalamohipofisiario Prolactina y GH

Dopamina:
Dosis renales o renoprotectoras??
No esta justificada la dosis de 0.5 a 2.5 ug/kg/min (1A) Efectos depresin respiratoria Aumento de los shunts pacientes hipoxmicos Retrasa el destete de ventilacin mecnica

Dopamina:
Indicaciones:
Choque cardiognico, pacientes con hipotensin arterial
Comparacin entre dopa y norepi en tratamiento del choque

Choque sptico (1C) Choque hipovolmico

Consideraciones y efectos adversos:

No diluirla en soluciones alcalinas No usar en pacientes con arritmias ventriculares o sospecha de feocromocitoma Precaucin en pacientes con estenosis artica Necrosis extravasa fentolamina IMAO reducir la dosis a un tercio de la usual Inmunosupresin apoptosis linfos

Dobutamina:
Anlogo sinttico de la dopamina Estimulante B (B1 > B2 > alfa) Efecto inotrpico (B1)
Efecto final

gasto cardiaco Disminuye la RVS

Tensin de pared ventricular Estrs cardiaco Consumo de oxgeno

Indicaciones:
Falla cardiaca aguda o crnica Depresin severa de VI Bajo ndice cardiaco Presin de llenado ventricular elevada sin hipotensin severa (PAM < 70 mmHg sin choque) Intoxicacin por betabloqueadores

Farmacocintica:
Vida media de 2.4 minutos Dosis: 2.5 a 10 ug/Kg/min Puede infundirse por mas 72 horas con monitorizacin

Efectos adversos:
Desventajas:
Ptes con ICC severa los B receptores estn bloqueados o daados dobutamina no tendr efecto Presin arterial disminuye (B2) o permanece sin cambio Arritmognica ( calcio citoslico) Tolerancia infusin prolongada

Norepinefrina:
TIROSINA
Tiroxina OH

DOPA

DOPA descarboxilasa
DOPAMINA Dopamina B hidroxilasa NORADRENALINA Feniletalonamida N metiltransferasa ADRENALINA

Catecolamina endgena del sistema nervioso simptico Alfa > B1 >B2 Aumenta la PAM por vasoconstriccin Gasto cardiaco (10% 15%) La presin de llenado aumenta en 1-3 mmHg

Efectos:

VASOCONSTRICCIN MUSCULO LISO VASCULAR AUMENTA RET VENOSO PRECARGA ALFA ADRENERGICA

Tasa de descarga en nodo Sino atrial

FC, conduccin AV Velocidad y fuerza de contraccin miocrdica Tasa de relajacin miocrdica

B ADRENERGICA

Efectos
Renales:
Aumenta la filtracin glomerular La excreta urinaria en pacientes con choque sptico

Efectos adversos
Cefalea, taquicardia, bradicardia e hipertensin Necrosis tisular tras su extravasacin

Indicaciones
Choque secundario a vasodilatacin:

Sptico (fase caliente)

Pacientes en choque que no respondan a lquidos y dopamina Choque cardiognico como terapia adjunta Deleterio en hipotensin e hipovolemia isqumia renal

Farmacocintica:
Vida media 3 minutos Dosis endovenosa 8 a 30ug/minuto El pH cido disminuye su efectividad Contraindicaciones:
Embarazo

Epinefrina
TIROSINA
Tiroxina OH

DOPA

DOPA descarboxilasa
DOPAMINA Dopamina B hidroxilasa NORADRENALINA Feniletalonamida N metiltransferasa ADRENALINA

Estimula Rcp B1 y B2 Altas dosis efecto alfa B1 FC, inotrpico GC y consumo de oxgeno (2 -10 ug/min) B2 vasodilatacin arteriolas del msculo esqueltico Alfa (> 10 ug/min) vasoconstriccin
RVS MAP

Epinefrina:
Estimula el sistema renina-angiotensina aldosterona por la produccin de renina vasoconstriccin

Indicaciones:
Tratamiento de anafilaxis Agente de segunda lnea para tratamiento de sepsis y broncoespasmo severo Choque sptico refractario a norepi (2B)

Caractersticas farmacolgicas:
Vida media 2 minutos Dosis: 0.5 mg SC o IM 0.1 a 0.5 ug/kg/min

Efectos adversos:
Disritmias Isquemia miocrdica Isquemia mesentrica o renal Edema pulmonar Hemorragia cerebral Hipoglicemia

Contraindicaciones
Embarazo contracciones uterinas

Resumen:
Dobutamina
B1>B2 inotropismo, vasodilatacin B1(B2) Alfa Inotropico +

Dopamina

DA2

Vasodilatacin perifrica

DA1

Flujo renal Vasoconstriccin + Inotropico Dilatador/cons

Inotrpico P/A

Norepinefrina
Alfa > B1> B2

Epinefrina
B1=B2 > alfa

Vasopresina:
Ncleo supraoptico y paraventricular

Volumen sanguneo
Volumen intravascular

Vasopresina AD

Osmolaridad plasmtica

V1a Vasoconstriccin Respuesta vascular a catecolaminas Inhibe ON y los canales K1-ATP

Agregacin plaquetaria Glucogenolisis Cont uterina

Accin vasopresina:
PKA Fosf. AQP2

gua

AVP

RcV2

AMPc

AQP2 Lumen Ducto Colector

Sangue

Ncleo Clula conducto colector

Vasopresina:
Indicaciones:
Choque sptico refractario ( estudio VASST) Combinada con norepinefrina NO como agente de primera lnea Arresto cardiaco
Caracteristicas: Dosis: 0.01 0.04 U/min Arresto cardiaco: 40 U


Efectos adversos:
Disminuye el flujo sanguneo coronario Espasmo coronario Isquemia intestinal Arritmogenia inhibicin de receptores de K1 ATPasa

Fenilefrina:
Agonista alfa1 adrenrgico sinttico
PAM RVS Indice cardiaco

No efectos B/ si dosis supra teraputicas Libera norepinefrina

Indicaciones:
Choque sptico hiperdinmico Inducida por anestsicos bloqueo epidural o raquideo Choque neurognico Caractersticas: Dosis: 0.5 -8 ug/Kg/min 20 ug/Kg/min

Efectos adversos:
Disminucin de gasto cardiaco Bradicardia refleja flujo esplcnico y renal

Otros agentes
Levosimendan:
Sensibilizador de calcio

Afinidad Ca a tropo C Abre ATPK receptores

Inotrpico Vasodilatador RVS

Indicaciones:
Falla cardiaca aguda Falla cardiaca derecha Inotropismo en choque sptico


Dosis carga 24 ug/kg en 10 minutos Infusin 0.1 ug/kg/min por 24 horas Estudio LIDO
103 ptes falla cardiaca compar con dobuta mortalidad a 180 das IAM Taquicardia ventricular Das en UCIA Dao renal agudo


Inhibidores de la fosfodiesterasa
Inhiben la degradacin de AMPc cardiaco y msculo liso vascular perifrico Aumento de la frecuencia cardiaca y vasodilatacin perifrica No efectos beneficiosos > 48 horas > arritmias (FA) Indicaciones:
Falla cardiaca de origen no isquemia No recomendada en choque sptico

Inhibidores de la fosfodiesterasa:
Milrinone
Dosis 50 ug/kg en 10 minutos 0.375-0.750 ug/kg/minuto para 12 horas Disminuir la dosis segn TFG

Enoximone
Falla cardiaca aguda Pacientes que esperan transplante cardiaco Aun no disponible en todos los paises

 Glucagn
Intoxicacin por B bloqueadores Calcio antagonistas o antidepresivos triciclicos 1 a 5 mg/h

EJERCICIOS:

Caso clnico No.1

Paciente masculino de 73 aos, que consulto por dolor precordial de 1 hora de evolucin, irradiado a brazo izquierdo y cuello compresivo en intensidad 5/10 en escala del dolor, asociado a diaforesis y sensacin de muerte inminente. Antecedentes de: HTA desde hace 10 aos tratada con enalapril 20 bid, ulcera gstrica que sangr hace 1 mes por consumo de AINES Al examen fsico de ingreso: P/A: 80/ 50 mmHg, FC: 112, FR: 23, T: 37 C peso: 70 kg, mal llenado capilar, somnoliento, fro, pero con sudoracin, ojos pupilas isocoricas reactivas a la luz. Cuello: con pletora yugular grado I. Trax: simtrico, expandible, con estertores subcrepitantes bilaterales basales, corazn: taquicardico, ritmico con S3 .

 Abdomen: depresible, blando sin masas ni soplos audibles. Mculo esqueltico: extremidades fras. Neurolgico: pte somnoliento, sin signos de focalizacin, ni de irritacin menngea. TR: buen tono esfinteriano, sin hipertrofia prosttica, negativo para melena.

Labs:
Hemograma:
GB: 11,200 cel/mm3
N: 65% L: 35%

CPK total: 245 CPK MB: 98 Troponina I: 2 ng/dl IC: 1.9 L/min/m2 PCP: > 18

Hgb: 11.5 Plq: 245,000

QQSS:
BUN: 32 mg/dl Creat: 1.6 mg/dl Glicemia: 193 mg/dl K: 2.5 Na: 135 Mg: 1.9

ECG:

Diagnstico:

Manejo
O2 Paciente esta en choque? Terapia fibrinoltica?
Si No

Uso inotropicos-vasopresores?
Dopamina Dobutamina

Clculo de aminas:
Dopamina:
Ampollas: 200 mg Dosis 1- 20 ug/kg/mig

Gammas

Dosis para choque: 5-20 gammas

10 gamas X 70 Kg 33.3

21.02 cc/hora

Clculo de dopa:
400 mg (2amp) Solucin: 200 ml
400 mg 0.7 mg/min 200 ml X 700 ug/mig /1000 ug = 0.7 mg/min

0.35 ml/min 21 cc/hora

X 60 min

Dopamina 400 mg en 200 ml de D/A 5% a pasar en BIC a 21 cc/hora

Clculo de dobutamina:
Ampollas: 250 mg Dosis 2 20 ug/kg/hora
500 mg 0.35 mg/min 250 ml X

350 ug/mig /1000 ug = 0.350 mg/min

0.17 ml/min 10 cc/hora

X 60 min

Dobutamina 500 mg en 250 ml de D/A 5% a pasar en BIC a 10 cc/hora

 Correccin electroltica En que Killip-Kimbal se encuentra el pte? I, II, III o IV Escala de Forrester? I, II,III o IV

Caso clnico No. 2

Paciente masculino de 23 aos, que consulto por HPAF abdominal de 30 min de evolucin Al examen fsico de ingreso: P/A: 90/60 mmHg, FC: 130, FR: 22, T: 38.5 C peso: 70 kg, agudamente enfermo, sudoroso ojos pupilas isocoricas reactivas a la luz. Cuello: mvil simtrico sin adenopata ni pltora yugular Trax: simtrico, expandible, con adecuada entrada de aire bilateral, corazn: taquicardico, ritmico no S3 .

 Abdomen: 2 impactos de bala, abdomen tenso Mculo esqueltico: normal. Neurolgico: pte COTEP, sin signos de focalizacin, ni de irritacin menngea. TR: buen tono esfinteriano, sin hipertrofia prosttica, negativo para melena.

Labs:
Hemograma:
GB: 15,200 cel/mm3
N: 85% L: 35%

Hgb: 6.5 Plq: 245,000

QQSS:
BUN: 32 mg/dl Creat: 1 mg/dl Glicemia: 193 mg/dl K: 5.5 Na: 135 Mg: 1.9

 Paciente se le colocan 2 vas con lo que mejora es llevado a SOP encontrando:

Trauma hepatico grado II Lesin en angulo heptico de colon transverso Hemoperitoneo 1000 ml Es drenado el hemoperitoneo, hacen reseccin y anastomosis termino terminal del colon, lavan y cierran pero haran segunda vista Se le transfunden 3 u clulas empacadas transop y sale de SOP: P/A: 100/60 mmHg FC: 110 lpm T: 37.6

 Paciente ingresa a UTI:

Pte con los siguientes vitales: P/A: 80/40 mmHg, FC: 132, T: 39 , PVC: 3 cmH20 ventilado, plido, con HOP limpia: labs post op GB: 22,700 N: 68% Hgb: 7.2 g/dl, plq: 210,000 Bolean hasta PVC: 12 pte hipotenso inician dopamina a 15 gammas con lo que PA esta en 110/60 transfunden posteriormente con lo que es posible durante el turno disminuir a las aminas

 Pte 12 horas post op persiste febril, y pese a adecuad hidratacin y Hgb: 10.2 g/dl paciente necesita de nuevo aumentar a la dopamina y evidencian salida de material fecal de HOP Ciru lo lleva a SOP encontrando dehiscencia de anastomosis sale de SOP hipotenso y febril con leucocitosis importante llevan la dopamina hasta 20 ug/kg/hora y no mejora

Manejo:
Liquidos Tratar la infeccin Vasopresores
Norepinefrina
1 a 30 micras:
10 micras/min
16000 ug __________________240 de solucin 10 ug__________________ x

0.15 ml X 60 min

Norepinefrina 16 mg en 240 ml de solucin a pasar a 9 cc/hora en BIC

Comentarios o dudas?

Gracias por su atencin!

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