INFECCIONES OSEAS Y ARTICULACIONES

Dr. Victor Buenaf RIII Post Grado de Infectologa Junio 2011

Caso
Paciente femenina de 25 aos de edad con antecedentes mdicos de importancia de LES de

4 aos de evolucin quien consulta por haber presentado cuadro de diarrea liquida mal oliente de 3 das de evolucin con 5 a 6 episodios diarios con dolor abdominal y FNCXT, luego presenta dolor articular en rodilla derecha, la paciente se encuentra termodinmicamente inestable por lo que es referida de Suchitepquez. Jefe de residentes acepta traslado.

OSTEOMIELITIS

Definicin
La osteomielitis es un proceso infeccioso progresivo que se caracteriza por una inflamacin, destruccin, necrosis y formacin de hueso nuevo, puede involucrar a uno a varios componentes, incluyendo el periostio, la zona medular y hueso cortical.

Epidemiologia
La infeccin sea en la poblacin adulta es mucho ms probable que sea de origen exgeno

que hematgena, en parte debido a la demografa de alta velocidad, los accidentes automovilsticos y ciruga ortopdica, sino tambin por la predileccin por la siembra bacteriana del hueso deja con el cierre de las epfisis. Por esta razn, hematgena osteomielitis es rara en la gente ms all de la adolescencia, se producen slo en pacientes inmunodeprimidos
Browner: Traumatismo esqueltico, 4 ed. Capitulo 21, 2008

 El costo mdico directo por cada episodio de

osteomielitis, que incluye los gastos promedio en el hospital de instalaciones, honorarios profesionales y gastos posteriores al alta, se estima en $ 35.000.

Mandell: Principios y Prctica de Enfermedades Infecciosas, 7ma. Edicin, Capitulo 103, 2009

 Osteomielitis Aguda

Osteomielitis Crnica

 La osteomielitis aguda se desarrolla en das a

semanas. La osteomielitis crnica se desarrolla durante semanas meses y puede persistir por aos. Osteomielitis hematgena ocurre en nios y personas de edad avanzada. Infecciones en los sitios contiguos puede extenderse a hueso. Infecciones iniciales son el resultado de lesin traumtica, lesin penetrante, ciruga ortopdica, diabticos, ulcera neuropatica o de otro tipo isqumico.

 En los adultos, la osteomielitis hematgena

frecuentemente involucra a los cuerpos vertebrales. Estos lugares se ven favorecidos por su aporte vascular. Las arterias vertebrales por lo general se bifurcan y el suministro de dos cuerpos vertebrales adyacentes as como la intervencin del disco.

 Las vrtebras estn rodeadas por un plexo de

venas que carecen llamado plexo de Batson.

de

vlvulas,

Drenando a la regin de la vejiga y pelvis, en

ocasiones, puede transmitir la infeccin del tracto genitourinario a los la cuerpos vertebrales.

 Los segmentos lumbares son los ms

comnmente infectados, seguido por las regin torcica y la regin cervical ocasionalmente.

 La bacteria responsable de la osteomielitis

hematgena reflejan fundamentalmente la incidencia de bacteriemia en funcin a la edad. En edad avanzada de la vida, S. aureus predomina.
En las personas mayores suelen estar sujetas

a bacteriemias por gramnegativos, aumentando la incidencia de fracturas vertebrales.

Osteomielitis por Hongos es una complicacin de la va intravenosa infecciones de dispositivos, neutropenia o inmunodeficiencia profunda.

Osteomielitis hematgena por Pseudomonas aeruginosa se ve a menudo en adictos a drogas por va IV y tiene predileccin por las vrtebras cervicales.

Clnica

Escalofros Fiebre Malestar General Dolor Inflamacin local

Los pacientes con osteomielitis vertebral se quejan

de dolor localizado y sensibilidad que puede simular un disco herniado principios, pero la presencia de la fiebre siempre debe plantear la posibilidad de infeccin.

Diagnostico
En la mayora de los casos, el recuento de

leucocitos perifricos es normal. Durante un perodo prolongado, el paciente puede tener una anemia normoctica normocrmica.

Datos Radiolgicos
Generalmente muestran desmineralizacin 2 a 3 semanas del inicio de la infeccin. Prdida del 50% del calcio de los huesos requerido antes de que desmineralizacin pueda detectar. En las infecciones de huesos largos,

en

es se

la elevacin del periostio se puede desarrollar, adems de lesiones ltica y edema de tejidos blandos. Ms adelante y en la osteomielitis crnica, las reas de calcificacin pueden aumentar o la esclerosis sea.

 Cuando la placa sea de las vrtebras se

erosiona y parece irregular o "comidas polilla" y el colapso del espacio discal se generalmente a medida que avanza infeccin y es ms fcilmente visualizada la TAC.

de ve la en

 En la osteomielitis, la infeccin casi siempre

consta de dos cuerpos vertebrales adyacentes y el espacio discal. (Neoplasias)

Resonancia Magntica
Disminucin de la intensidad de la seal del disco y los cuerpos vertebrales infectados se observa

en T2, la prdida de definicin de la placa terminal se observa en las imgenes T-1. Se observa realce del contraste de la regiones infectadas. Adems es til para detectar la propagacin de la infeccin vertebral en y deteccin de infeccin de tejidos blandos contiguos. Estudio de Eleccin

 La gammagrafa sea puede ser til en la deteccin

de la infeccin temprana

En tres fases, el centellograma seo con tecnecio es

muy sensible, pero produce falsos positivos en pacientes con fracturas o infeccin superpuesta de tejidos blandos.

Los falsos negativos se presentan cuando la es

infeccin temprana o cuando el infarto seo se acompaa a la osteomielitis. casos de osteomielitis vertebral.

Imgenes de galio es ms especfico y sensible en los

 Dos a tres muestras de sangre para cultivo

debe realizarse en la fase aguda. Los hemocultivos son positivos slo en un pequeo porcentaje de casos, en la mayora de los pacientes, con infeccin de tejidos profundos, se debe obtener para aerbicos y anaerbios (hongos, micobacterias segn su caso). Tincin de Gram Examen histopatolgico

 En el adulto con infeccin de los huesos largos, el

desbridamiento o la incisin para el drenaje de los abscesos de tejidos blandos (o ambos) por lo general se requiere.
Permiten la adquisicin de profundas muestras de tejido

para su cultivo.
En la osteomielitis vertebral, el nmero de posibles

patgenos es la terapia antimicrobiana debe ser guiado por los cultivos.

Biopsia con aguja con TAC

en la actualidad es el procedimiento de eleccin para la obtencin de muestras para cultivo.

 Aspirados de aguja debe ser paralelos a los bacteriolgicos y la evaluacin patolgica.

La patologa es particularmente til en pacientes con

tratamiento previo con antibiticos, en el que los cultivos son negativos y con sospecha de micobacterias o enfermedad fngica. segunda biopsia guiada por TAC debe ser obtenida.

Si la primera biopsia el cultivo es negativo, una

En pacientes, que con la segunda muestra no se puede

establecer un diagnstico, se puede comenzar la terapia emprica o solicitar una biopsia quirrgica abierta.

 El tratamiento actual antimicrobiano parenteral durante 4 a 6 semanas.

estndar es

Las indicaciones de ciruga en la osteomielitis

vertebral son la falta de respuesta al tratamiento mdico, formacin de abscesos de tejidos blandos, la inestabilidad inminente, o signos neurolgicos que indican compresin de la mdula espinal, procedimiento de emergencia.

Osteomielitis Sec. a Infeccin Contigua

En los casos de osteomielitis asociada con un

conminuta fractura, la situacin y el cuadro clnico es ms complejo. Las bacterias se introducen a menudo en el momento de trauma.

 Un poco de fiebre se observa y la herida

se vuelve ms eritematosa. No hay otros signos clnicos que apuntan hacia el diagnstico y sin examen radiogrfico o procedimiento por imgenes es hace completamente diagnstico.

 Otras formas de osteomielitis contigua

resultante incluyen: 1. Sinusitis aguda purulenta frontal se extiende hacia el hueso frontal y causa edema frontal (tumor de Pott). 2. Infeccin de las races dentales que conducen a la destruccin sea local. 3. Ulceras profundas por presin se extienden a la base sea, por lo general el hueso sacro. (Polimicrobiana).

Etiologa
S. aureus sigue siendo los microorganismos

ms frecuente. Varios tipos de estreptococos, las enterobacterias y P. aeruginosa, (osteomielitis crnica), tambin se encuentran. La osteomielitis de la mandbula y la osteomielitis secundaria a lceras por presin, a menudo contienen una abundante de la flora anaerbica.

 Osteomielitis

Sacra por lo general es polimicrobiana, con microorganismos gramnegativos y anaerobios.

INFECCIN DEL PIE DIABTICO (OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A LA NEUROPATA O INSUFICIENCIA VASCULAR)

 Se encuentra casi exclusivamente en las

extremidades inferiores. La enfermedad comienza insidiosamente en un paciente que se ha quejado de claudicacin intermitente, pero a veces no tiene dolor debido a la neuropata en un rea de trauma previamente en la piel.

 La celulitis puede es mnima y la infeccin progresiva

se abre camino a la base del hueso (la cabeza del metatarsiano, los huesos del tarso).
En

examen fsico puede dolor (neuropata avanzada) o insoportable (destruccin aguda). zona de no estar presente. se la celulitis

el

no un

haber dolor

Una

puede

Crepitacin

puede encontrar, orienta hacia la presencia de anaerobios o Enterobacterias.

 Obtener la determinacin de osteomielitis por sonda estril quirrgica y evaluacin de Rx. La radiografa se debe repetir en 2 semanas. Otros estudios como la resonancia magntica nuclear se recomienda en casos

dudosos. Determinar el alcance de la enfermedad vascular y compromiso es importante, se puede realizar por la medicin de la oximetra de transcutnea (una vez la inflamacin ha sido controlada) y de la presin de pulso por ecografa Doppler.

 Si hay sospecha de isquemia grave se debe realizar,

arteriografa de las extremidades inferiores, incluyendo los vasos de pie. El tratamiento incluye la terapia antimicrobiana, el desbridamiento ciruga o la reseccin y la amputacin. El tipo de tratamiento que se ofrece depende de la tensin de oxgeno en los tejidos, en la medida de la osteomielitis y duracin del dao, el potencial para la revascularizacin y las preferencias del paciente. Revascularizacin muestra ser til antes considerar amputacin. No hay evidencia convincente para sugerir que el oxgeno hiperbrico sea til.

 El paciente debe ser tratado durante 4 semanas cuando

el hueso infectado se secciona quirrgicamente. Terapia debe ser por 2 semanas cuando el hueso infectado es completamente eliminado, ya que algunas infecciones de tejido blando puede permanecer. Cuando el sitio de la amputacin es proximal al hueso infectado y los tejidos blandos, el paciente recibe antibiticos estndar profilaxis. La terapia prolongada se recomienda para osteomielitis de tarso o calcneo, debido a que el hueso infectado se desbrida y no se elimina totalmente.

 En los casos de necrosis sea severa, parenteral a terapia puede prolongarse hasta 12 semanas. Desbridamiento incluye la extirpacin de todos los aparatos ortopdicos excepto los que se

consideran absolutamente necesaria para la estabilidad. Debido al prolongado curso clnico, la curacin se define como la resolucin de todos los signos y sntomas de enfermedad activa al final de la terapia y despus de un periodo mnimo post-tratamiento de la observacin de 1 ao.

 El fracaso se define como una falta de una aparente respuesta a la terapia, evidenciada por una o ms de las siguientes: 1. Persistencia de drenaje; 2.Recurrencia de una fstula o fracaso de una fstula para cerrar; 3.Persistencia de signos sistmicos de infeccin (escalofros, fiebre, prdida de peso, dolor en los huesos), y 4.Progresin de la infeccin de los

huesos demostrada de imgenes.

por

mtodos

INFECCIN EN ARTICULACIONES PROTSICAS

 Infecciones tras la sustitucin total de la articulacin de la

cadera se dividen en tres categoras: 1. Infecciones agudas de las contiguas que se reconocen dentro de los primeros 6 meses despus de la ciruga y con frecuencia son evidentes dentro de los primeros das o semanas. estas infecciones consecuencia directa de piel infectada, por va tejido subcutneo y msculo, o de hematoma quirrgico.

2. Las infecciones crnicas contiguas se diagnostican entre 6 y 24 meses despus de la ciruga, por lo general debido a la persistente el dolor. En la mayora de los casos, la infeccin se cree que resultado de la contaminacin en el momento de la ciruga con organismos de baja progresando hacia una forma crnica antes de reconocerse.

 3.

Las infecciones hematogenas, se diagnostican ms de 2 aos despus de la ciruga y surgen desde bacteriemia transitoria tarda con persistencia selectiva de los agentes infecciosos en la articulacin. Coagulasa positivos y estafilococos coagulasa-negativos son los agentes ms frecuentemente aislados de prtesis articulares de cadera infectadas, lo que representa las tres cuartas partes de las bacterias cultivadas.

 La mayora de los pacientes no tienen elevacin de la

temperatura y presentan una articulacin dolorosa al examen fsico. Debido a la dificultad distinguir entre un comn proceso inflamatorio no infeccioso o infeccin, un cultivo positivo de lquido de aspirado de la espacio de articulacin artificial o de la interfaz entre hueso-cemento interfaz (o ambos) se requiere. El cultivo de una aspiracin con aguja sigue siendo el mtodo diagnstico de eleccin. Debido a que los microorganismos responsables para este tipo de infecciones colonizan la piel, Gram y cultivos obtenidos de tejidos profundos son muy tiles para distinguir la colonizacin de la infeccin.

 Clsicamente

existen dos enfoques de tratamiento existentes. Con una etapa artroplastia de cambio, se extirpan los componentes infectados, desbridamiento quirrgico con una nueva prtesis. Varios autores utilizan la tcnica que contiene cemento con un agente antimicrobiano, factor que puede contribuir a una mejor alta tasa de xito reportado para el procedimiento.

 Un segundo enfoque requiere la extirpacin

quirrgica de todos los cuerpos extraos, desbridamiento del hueso y los tejidos blandos, y un mnimo de 4 semanas de tratamiento antibitico parenteral.
La reconstruccin se realiza despus de la finalizacin del a terapia para "infecciones menos virulentas", pero se retrasa varios meses para las infecciones que son "ms virulenta".

 Cuando la prtesis sigue firme en su lugar,

es posible intentar lograr una curacin con slo desbridamiento localizados y antibiticos sistmicos (Durante 3 meses en prtesis de cadera y 6 para prtesis de rodilla), sin remocin de la prtesis.
Sin

embargo, esta infeccin sigue siendo difcil de curar con una incidencia de recada de aproximadamente 10% a los 3 aos y 26% despus de 10 aos.

ARTRITIS SPTICA

 La

artritis sptica principalmente surge por propagacin hematgena de las bacterias a la membrana sinovial que recubre la articulacin. Se produce una reaccin inflamatoria aguda de la infiltracin por los PMN. Las bacterias y las clulas inflamatorias rpidamente propagacin hacia el fluido sinovial, dando lugar a inflamacin de las articulaciones y eritema. Citocinas y proteasas son liberados en el el lquido sinovial, causando que dao en el cartlago y finalmente, el estrechamiento del espacio articular.

Causas

Infecciones del tracto urinario Drogas por va intravenosa Catteres intravenosos Infecciones de tejidos blandos Los pacientes con endocarditis bacteriana, sobre todo cuando es causada por S. aureus o Enterococcus. Los pacientes con artritis reumatoide y osteoartrosis pueden desarrollar ms esta complicacin.

 Pacientes con VIH tienen un alto riesgo de

presentar artritis sptica sobre todo por micobacterias y hongos. Factores predisponentes como microtraumas o infecciones superiores del tracto respiratorio. Medicamente por administracin de esteroides intra-articular con inoculacin bacteriana. Abuso de drogas IV.

 S. aureus es la causa mas comn de infeccin. Otras causas comunes en adultos jvenes

Neisseria gonorrhoeae (presentandose algunas veces como infeccin diseminada) asi como bacilos gram negativos (secundario a infecciones del tracto urinario). Pacientes que toman inhibidor del factor de necrosis tumoral pueden presentar infeccin por Listeria monocitogenes o Salmonella.

 La utilizacin de drogas IV comnmente presentan agentes meticilino resistentes S. aureus y P. aeruginosa. Artritis aguda puede ser de origen viral, Parvovirus B19, Hepatitis B, Rubeola y VIH estan asociados. Micobacterias y Hongos causan artritis monoarticular crnica
Artritis de Lyme causada por Borrelia

burgdorferi se considera un Dx. apropiado segn la epidemiologia.

 Las primeras manifestaciones son dolor,

inflamacion acompaados de fiebre. Las articulaciones ms frecuentemente implicadas en los adultos son de la rodilla (40% a 50%) y cadera (15% a 20%) seguido por el hombro, mueca, tobillo y codo.

 El Diagnostico es la anlisis de liquido articular con un conteo de leucocitos por debajo de 180 mm se considera normal y

cuando excede a mayor de 200 mm se considera inflamatorio. En infecciones agudas el conteo puedo pasar los 50,000 mm con predominio de PMN. Gram revela agentes Gram-positivos en un 75-80% Los cultivos son positivos en una proporcin significativa?

 El uso de PCR para detectar B. burgdoferi y

artritis por gonococo.

 La terapia tiene 2 importantes componentes: El primero es realizar un drenaje y lavado de

exudado purulento por artroscopia cuando es posible o ciruga abierta. El segundo es la utilizacin del mas apropiado antibitico segn el resultado del Gram, cultivo y presentacin clnica. El tratamiento se debe cumplir por 3 a 4 semanas despus de un adecuado lavado.

 Un 3% de los pacientes infectados con N. gonorrhoeae diseminada la ms comn

manifestacin de esta complicacin es monoarticular o artritis poliarticular. El factor predisponente ms importante a bacteriemia es el retraso en el tratamiento antibiti Las mujeres son ms propensas a tener una enfermedad asintomtica que los hombres y son las mujeres tres veces ms probabilidades que los hombres de difundir la enfermedad.

 La cascada del complemento desempea un

papel importante en la muerte de las especies de Neisseria y que los pacientes tienen deficiencias congnitas o adquiridas (incluyendo pacientes con lupus eritematoso sistmico) de los componentes terminales del complemento (C5-C8) tienen una mayor riesgo de desarrollar infeccion diseminada y la infeccin meningoccica.

 1.

Tenosinovitis, de poliartritis.

dermatitis,

el

sndrome

Las primeras manifestaciones de la enfermedad son

fiebre, malestar general y artralgias. Posteriormente, la inflamacin de los tendones en la mueca, los dedos, y (menos frecuente) los tobillos y los dedos de los pies se nota. En el examen, la sensibilidad se nota en las vainas tendinosas, y el dolor se ve agravada por el movimiento. El desarrollo de tenosinovitis en una persona joven es prcticamente patognomnico para gonococemia diseminada.

 Pustulosa, frecuente)

pustulosa-vesicular, y (menos o papulas hemorrgicas en piel acompaan el inicio de la tenosinovitis.

Las lesiones son a menudo periarticular, son relativamente pocas en nmero (generalmente de 4 a 10, raramente ms de 40), y transitoria, resuelven espontneamente en 3 a 4 das. Sin tratamiento, los pacientes con este sndrome puede progresar a la artritis purulenta.

 Atritis septica es similar a las otras formas

con alta presencia de PMN en el liquido sinovial. La infeccion gonoccica diseminada infeccin generalmente se trata parenteral con ceftriaxona (1 g al da, por va intravenosa o intramuscular) que se debe continuar por 24 a 48 horas despus de la mejoria clnica.

 Los pacientes luego se puede cambiar a

cefixima regimen oral, ciprofloxacina, ofloxacina o levofloxacina hasta completar 7 a 10 das de tratamiento si la cepa es sensible. Cefixima o fluoroquinolona alternativa.

 Artritis Reactiva

GRACIAS