Neumonía Aguda

Neumona Aguda
Pablo Paz Medicina Interna HGSJDD
Historia y Epidemiologa
1901 sir William Osler, The Principles and Practice of Medicine: la mas extendida y mortal de todas la enfermedades agudas, es ahora el capitn de los hombres de la muerte Reportados 2-3 millones de casos al ao. Causa de 10 millones de visitas al mdico, 500,000 hospitalizaciones y 45,000 muertes al ao.
Defensas del husped

Normalmente el rbol bronquial es estril
Nasofaringe:
Pelo de narinas anteriores Configuracin de vas respiratorias superiores Cornetes Aparato mucociliar Secrecin de IgA
Mandell, Bennett & Dolin: Principles and Practice of Infectous Diseases, 7ma Edicion
Orofaringe:

Saliva Desprendimiento de clulas epiteliales Interferencia bacteriana Produccin del complemento

Tos, reflejos epiglticos Bifurcacin en ngulo agudo de bronquios Aparato mucociliar Produccin de inmunoglobulinas Liquido de superficie de vas respiratorias
Trquea y bronquios:

Vas respiratorias terminales y alveolos:
Lquido de revestimiento alveolar Citocinas Macrfagos alveolares Leucocitos porlimorfonucleares Inmunidad mediada por clulas
Deterioro de defensas pulmonares

Alteraciones del nivel de conciencia
Comprometen el cierre de la epiglotis
Tabaquismo
Interrumpe la funcin mucociliar la actividad de los macrfagos
Alcohol
Aumenta colonizacin de orofaringe con bacilos gramnegativos, disminuye movilidad de neutrfilos, produce metabolismo anormal de fagocitos y quimiotaxis anormal

Infecciones virales
Inhibe funcin de neutrfilos y macrfagos, produccin de exudado nasofaringeo
Sepsis de infecciones extrapulmonares

Reduce limpieza pulmonar de un inculo bacteriano
VIH
Respuesta alterada de antgenos y disminucin de respuesta de clulas T
Manipulaciones iatrognicas

Ancianos
Inmunidad celular y humoral reducida, limpieza mucociliar menos eficaz, retroceso elstico anormal
Defectos congnitos de actividad ciliar

Sx del cilio inmvil, Sx de Kartagener, Sx Young
Inmunosupresin-SIDA Enfermedades crnicas Fro

Alteracin de viscosidad del moco, predispone hacinamiento
Mal manejo de secreciones
Clasificacin de neumonas
Se clasifican segn Tiempo de enfermedad:
Aguda: sntomas se presentan en 24-48 hrs Crnica: sntomas progresan durante 3 semanas o mas
Constelacin de sntomas:
Tpica: inicio rpido, sntomas mas severos, tos productiva, consolidacin en RX de trax Atpica: progresin lenta, sntomas menos severos, tos no productiva, infiltrado intersticial parchoso en RX de trax Frederick Southwick, Infectious Diseases: A
Clinical Short Course, 2nd. Edition

Entorno de donde se adquiere:
Adquirida en la comunidad: no recientemente (>14 das) hospitalizado o en sitios de cuidados crnicos Nosocomial: Paciente hospitalizado al momento de la infeccin
Frederick Southwick, Infectious Diseases: A Clinical Short Course, 2nd. Edition
Causas
Fauci, Braunwald, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th edition
Sndromes de neumona
Neumona atpica:
M. pneumoniae, C. Pneumoniae, L. Pneumophila, C. psittaci, Francisella tularensis, M. tuberculosis, Coxiella burnetti
Neumona aspirativa:
Anaerobios: Bacteroides sp, Porphyromonas sp, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium sp Aerobios: neumococo, H. influenzae, M. catharralias Mandell, Bennett & Dolin: Principles and Practice
of Infectous Diseases, 7ma Edicion

Neumona nosocomial:
El uso de anticidos y antihistamnicos H2 elevan el pH gstgrico y predispone a colonizacin por gramnegativos aerobios. Enterobacterias, Pseusomonas sp, Acinetobacter sp, S. auseus.
Sntomas y Signos
Los pacientes acuden a consulta despus de una media de 6 das. Fiebre en 65-90% de los pacientes
Dficit temperatura-pulso sugiere infeccin viral
Tos en 80-90% de los pacientes Tos productiva en 60-80% de los pacientes Taquipnea en 45-69% de los casos Dolor pleurtico en 30-46% de los casos

Sntomas no respiratorios:
Fatiga 91% Anorexia 71% Sudores 69% Taquicardia 45% Nuseas 41%
Tanto los hallazgos respiratorios como no respiratorios se presentan con menos frecuencia en grupos de mayor edad.

Cianosis, taquipnea, uso de msculos accesorios, retraccin esternal y aleteo nasal sugieren alteracin respiratoria grave. La evidencia de consolidacin es muy sugestiva de infecciones bacterianas. Egobroncofonas y movimientos asimtricos del trax tienen alto valor predictivo. Infecciones virales o por micoplasmas pueden manifestar pocas anomalas en la exploracin fsica.
Neumona Grave
> 30 respiraciones por minuto. Pa02/FIo2 < 250, Necesidad de ventilacin mecnica. Afectacin bilateral o multilobar en RX. Aumento del infiltrado pulmonar en mas del 50% a las 48 hrs. PAS < 90 mmHg PAD < 60 mmHg

Necesidad de vasopresores por mas de 4 hrs. Produccin de orina de menos de 20 ml/hr o produccin total de menos 80 ml en 4 hrs. IRA Alteracin del estado de conciencia.
Diagnstico
Con el examen fsico el diagnstico se puede realizar con una sensibilidad de 47-69% y una especificidad del 50-75%. Debe realizarse Rx de trax a la mayora de pacientes de quien se sospeche neumona. El examen microscpico y el cultivo de esputo son los pilares principales de la evaluacin de laboratorio para neumona. Bennett & Dolin: Principles and Practice Mandell,
of Infectous Diseases, 7ma Edicion

Los hemocultivos pueden utilizarse para limitar las alternativas antibiticas. La broncoscopa se ve limitada por la contaminacin con microflora orofarngea. El lavado broncoalveolar tiene un rendimiento diagnostico del 85-98%. El anlisis de liquido pleural desempea un papel importante para diferenciar otras causas de infiltrados.
Examen de Esputo
La tincin de Gram es un procedimiento simple, rpido y barato para evaluar antibitico inicial, y permite evaluar si la muestra es adecuada para cultivo. Adecuada muestra:
< 10 clulas epiteliales > 25 neutrfilos por campo de bajo aumento
Boruchoff, Susan and Weinstein, Melvin. Sputum Cultures for the Evaluation of Bacterial Pneumonia. UpToDate, 2009

Correcta toma de muestra:
Obtener la muestra antes de inicio de antibiticos. Enjuague bucal previo a la expectoracin. No comida una o dos horas previo a la expectoracin. Cultivar la muestra inmediatamente despues de obtenida.
Tinciones especiales:
Tincin cida para micobacterias y nocardia Tincin con anticuerpos fluorescentes para Chlamidophyla, Legionella y VSR Tincin de Quellung para neumococo
Solo el 60% de los pacientes produce esputo. Los cultivos de esputo de pacientes con neumona neumoccica y bacteriemia son negativos en el 45-50% de los casos. En neumona demostrada por H. influenzae el 47% de los cultivos son negativos. Un 32% de los cultivos estn contaminados con gramnegativos de la orofaringe.

Predominancia de un solo organismo sugiere el probable patgeno. Predominancia de PMNs sugiere neumona bacteriana. Predominancia de clulas mononucleares sugiere Mycoplasma, Chlamydophila o virus
Gram stain of sputum (x1000) shows abundant inflammatory cells and gram-positive diplococci; Streptococcus pneumoniae was identified from this specimen by culture and by the optochin disk test.
Broncoscopa
Debe realizarse en:
Neumona grave Neumona que no resuelve Fracaso de tratamiento antibitico
til para definir causa de neumona asociada a ventilador. Sensibilidad del 82-100%, especificidad del 6070%, VPP 43-74% y VPN del 85-100%
Anlisis de Lquido Pleural

Se produce en el 10% de los casos por neumococo, en 50-70% por gramnegativos y en mas del 95% por estreptococo del grupo A Cuando son positivos son especficos para el microorganismo causante de neumona. M. tuberculosis:
PCR: sensibilidad del 70% y especificidad 100% ADA: sensibilidad y especificidad del 93%
Hemocultivos
Son positivos solo en el 1-16%. La presencia de hemocultivos positivos es my especfica y predice mayor mortalidad. Pacientes con VIH, con tumores malignos o en tratamiento inmunosupresor presentan mayor riesgo de bacteriemia. Pueden identificarse microorganismos poco habituales.
Rayos X
No suele mostrar un patrn de infiltrado que resulte til para diagnstico etiolgico.
Ciertos rasgos aportan ayuda diagnostica. Neumona lobar:

S. pneumoniae, H. influenzae y Legionella
Patrn Bronconeumnico:
S. aureus, organismos Gramnegativos, Mycoplasma, Chlamydophila, virus

Patrn intersticial:
Influenza, citomegalovirus, Pneumocystis, Tb miliar
Abscesos pulmonares:
Anaerobios, S. auereus
Lesiones nodulares:
Hongos (histoplasmosis, coccidiomicosis, criptococosis)
Criterios de Admisin
Criterios de Severidad:
Yealy, Donald and Fine, Michael, Community Aquired Pneumonia in Adults: Risk Stratification and the Decision to Admit. UpToDate, 2011

CURB-65:
Confusin Urea > 20 mg/dl Respiratory rate > 30 rpm Blood Pressure, PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHG Edad > 65 aos
0-1: ambulatorio 2: Ingreso 3 o mas: UCIA
Yealy, Donald and Fine, Michael, Community Aquired Pneumonia in Adults: Risk Stratification and the Decision to Admit. UpToDate, 2011
Tratamiento
Debe ser instituido a las 4 horas del diagnstico. Los retrasos se han asociado a mortalidad. El tratamiento emprico depende de las caractersticas de la enfermedad. No est recomendado usar Rx de trax para monitorizar mejora
Tratamiento emprico ambulatorio
Tratamiento emprico hospitalizados
Tratamiento emprico NM aspirativa
El conocimiento habla pero la sabidura escucha

James Marshall Hendrix

Neumonía Aguda

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Neumonía Aguda

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Neumona Aguda

Pablo Paz Medicina Interna HGSJDD

Defensas del husped

Saliva Desprendimiento de clulas epiteliales Interferencia bacteriana Produccin del complemento

Deterioro de defensas pulmonares

Sepsis de infecciones extrapulmonares

Defectos congnitos de actividad ciliar

Inmunosupresin-SIDA Enfermedades crnicas Fro

Mal manejo de secreciones

Frederick Southwick, Infectious Diseases: A Clinical Short Course, 2nd. Edition

Frederick Southwick, Infectious Diseases: A Clinical Short Course, 2nd. Edition

Fauci, Braunwald, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th edition

Anlisis de Lquido Pleural

Ciertos rasgos aportan ayuda diagnostica. Neumona lobar:

0-1: ambulatorio 2: Ingreso 3 o mas: UCIA

Tratamiento emprico ambulatorio

Frederick Southwick, Infectious Diseases: A Clinical Short Course, 2nd. Edition

Tratamiento emprico hospitalizados

Frederick Southwick, Infectious Diseases: A Clinical Short Course, 2nd. Edition

Frederick Southwick, Infectious Diseases: A Clinical Short Course, 2nd. Edition

Tratamiento emprico NM aspirativa

Frederick Southwick, Infectious Diseases: A Clinical Short Course, 2nd. Edition

El conocimiento habla pero la sabidura escucha

Вам также может понравиться