Hepatopatía

grasa no
alcohólica
Dr.C. Agustín Mulet Pérez
Hospital Universitario ¨V.I.Lenin¨
Acrópolis de Atenas
Coliseo Romano
“Baco”

Rubens
Línea de tiempo

Addison: atribuye los cambios grasos

1836 en el hígado a la ingestión
exagerada de alcohol

Rokitanski: señala posible

1849
evolución del hígado graso a la
cirrosis hepática

Gilbert y Lereboullet:
individualizan la esteatosis
1902
hepática del etílico
Línea de tiempo

Gilbert y Surmont: primera

1919 monografía que aborda el estudio
fisiopatológico de la esteatosis
Kalk: introducción de la biopsia
1935
hepática dirigida y desarrollo de
la laparoscopia
Iversen, Roholm y Krarup:
1939sistematización de la
punción-biopsia del hígado
Thaler: describe la hepatitis del
hígado graso
1962
Línea de tiempo

Adler: hígado graso, hepatitis y

1979 cirrosis en pacientes obesos

Ludwig et al.: esteatohepatitis no

1980
alcohólica
Matteoni: clasificación histológica
del hígado graso no alcohólico
1999
Brunt: Gradación histológica y
estadio del EHNA
Diversos autores: Enfermedad del
hígado graso no alcohólico y
2000
síndrome metabólico
Concepto de esteatosis hepática:
• Acumulación de lípidos
principalmente triglicéridos, que
exceden el 5% del peso del hígado

• Corresponde a la aparición de grasa

visible en la célula hepática ya como
lesión hepática importante per se, o
como expresión de un trastorno
general del metabolismo hepático de
la grasa o de una movilización
excesiva de los lípidos almacenados
Hígado graso Macro
Hígado graso Micro
Hígado Graso

Alcohólico

No alcohólico
Enfermedad del hígado graso no
alcohólico
Abarca el espectro que va desde
esteatosis simple hasta cirrosis
Histología:
1.Hígado graso. Grado
2.Esteatohepatitis. Grado de
actividad necroinflamatoria.
Estadio: grado de fibrosis
3.Cirrosis Hepática
Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi,
2003)
FL: Hígado graso no alcohólico

Presencia de un incremento de
la grasa en el hígado que no
está asociada con la excesiva
ingestión de alcohol. Incluye el
amplio espectro del síndrome
del hígado graso y no debe ser
equivalente a la simple
esteatosis
Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi,
2003)
NAFLD: Enfermedad por hígado
graso no alcohólico
Término frecuentemente
empleado que se intercambia
con el anterior. Es un
diagnóstico no invasivo del
hígado graso usualmente por
imágenes unido con
anormalidades enzimáticas y
que excluye otras entidades
comunes. El diagnóstico está
Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi,
2003)
NASH: Esteatohepatitis no
alcohólica
Término reservado para formas
histológicas más severas de
hígado graso no alcohólico con
daño grado 3 o 4 de la
clasificación de Matteoni. Es
decir, balonamiento de
hepatocitos y fibrosis.
Permanece dudoso el término
de los pacientes que tienen
Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi,
2003)
MESH: Esteatohepatitis
metabólica
Término propuesto para
describir el hígado graso con
evidencia de un daño celular
que va en progreso sin una
etiología determinada pero con
asociación al síndrome
metabólico
 Términos en español

• Enfermedad • Hepatopatí
hepática por a grasa no
depósito de alcohólica
grasa
Diagnóstico de Hepatopatía grasa no
alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Factores de
riesgo insulínica:
1.Resistencia
• Obesidad
• Diabetes
• Hipertrigliceridemia
• Hipertensión
2. Trastornos del metabolismo
lipídico
2.Nutrición parenteral total
 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no
alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Factores de
riesgo
5. Fármacos:
• Amiodarona
• Dilteazem
• Tamoxifeno
• Esteroides
• Tratamiento antiretroviral
 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no
alcohólica (NAFLD):

Sospecha clínica: Factores de

riesgo
Higieno-dietéticos
• Ingestión abundante de
carbohidratos 96 %
• Ingestión abundante de grasa
animal 93 %
• No práctica de ejercicios físicos
Datos del
96% autor, 1984-1992 n: 120
 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no
alcohólica (NAFLD):

Sospecha clínica: Factores de

riesgo
Actividad laboral
• Amas de casa
46 %
• Técnicos medio
8%
• Cocineros
8%
• Trabajadores de 1984-1992
Datos del autor, gastronomía
n: 120
 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no
alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Síntomas*
Síntomas
Asintomático
Prevalencia 20 a
27%
Fatiga 50 a 73%
Molestia-Dolor HD 25 a
48%
Edema 2 a 10%
Prurito 0 a2003
Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 6%
Diagnóstico de Hepatopatía grasa
no alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Síntomas*
Síntomas Frecuencia
• Molestia-Dolor HD 86%
• Digestiones lentas 83%
• Repletura 79 %
• Flatulencia 68 %

* Datos del autor, 1984-1992 n: 120

Diagnóstico de enfermedad del hígado
por depósito graso no alcohólico
(NAFLD):
Sospecha clínica: Sígnos*
Sígnos
Examen físico normal
Prevalencia 19 a
30%
Hepatomegalia 25 a
53%
Estigmas de enf. hepática 5a
16%
Edema
s de 0 a 10%
múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2
Ictericia 0 a 5%
Diagnóstico de enfermedad del hígado
por depósito graso no alcohólico
(NAFLD):
Sospecha clínica: Sígnos*
Sígnos
Frecuencia
Sobrepeso
96 %
Hepatomegalia
36%

* Datos del autor, 1984-1992 n: 120

Diagnóstico de enfermedad del hígado
por depósito graso no alcohólico
Exámenes de (NAFLD):
Laboratorios *
Examen Resultado
AST (TGO) Normal – 4 o 5
veces aumentado
ALT (TGP) Normal – 4 o 5
veces aumentado
F. Alcalina Normal – 2 veces
aumentado
AST/ALT Usualmente menor
demúltiples
s de 1 fuentes, Mofrad, Sanyal, 2
Bilirrubina Elevada en estado
Diagnóstico de enfermedad del hígado
por depósito graso no alcohólico
Exámenes de (NAFLD):
Laboratorios *
Examen Resultado
AST (TGO) Normal – 4 o 5
veces aumentado
ALT (TGP) Normal – 4 o 5
veces aumentado
AST/ALT Usualmente menor
de 1
* Datos del autor, 1984-1992 n: 120
Diagnóstico de enfermedad del hígado
por depósito graso no alcohólico
(NAFLD):
Imagenología *
US TAC
Sensibilidad
RMN ++ ++
+++
Especificidad +
+++ ++++
Costo + +++ ++++

s de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2

Valor diagnóstico del Ultrasonido

Prueba
Sensibilidad
Valores (%)*
88.41
Especificidad
87.27
Valor predictivo prueba positiva
95.02
*Valor
Datos predictivo
del autor, considerando
prueba la
prueba de oro la biopsia hepática en
negativa73.28
412 casos de estudio
 Hepatopatía grasa no alcohólica como Forma
de presentación de afecciones endocrino-
metabólicas Estudio de 98 pacientes. Sept 1984-
Sept2004 Hospital VI Lenin
• Esteatosis hepática • Esteatohepatitis:
sola: N:92 N:6
* HLP 48 (52.17%) *Diabetes Mellitus
* Hipotiroidismo 36 Tipo II 4 (66%)
(39,13%) * PTG alterada 2( 3,33%)
* Diabetes mellitus Tipo II * Hipotiroidismo 2
18 (19,56%) ( 33,33%)
* TGA 14 (15,21%) * HLP 5(83,33%)

Datos del autor

 Valor diagnóstico de la
Laparoscopia
MUESTRA

BH 550 PACIENTES BH
Esteatosis LAPAROSCOPIA
CON BIOPSIA Sin esteatosis

322 228

258 Clasificación

300 12 Est. Evol. a CH

Coincidencia 30 No clasificados
laparoscopia-biopsia
 Valor diagnóstico de la
Laparoscopia
Prueba
Sensibilidad
Valores (%)*
93.17
Especificidad
95.18
Valor predictivo prueba positiva
96.46
*Valor
Datos predictivo
del autor, considerando
prueba la
prueba de oro la biopsia hepática en
negativa90.76
550 casos de estudio
 Biopsia hepática
Diagnóstico histológico de NAFL (Matteoni,
1999)

Tipo 1: Grasa sola

Tipo 2: Grasa más inflamación
Tipo 3: Grasa más balonamiento
hepatocítico
Tipo 4: Grasa más fibrosis con
infiltrado PMN con o sin cuerpo
de Mallory
 Biopsia hepática
Gradación histológica y estadio de NASH
(Brunt, 1999)

A: Grado
Grado de actividad
necroinflamatoria
Balonamiento de Grado de
Grado Esteatosis
hepatocitos inflamación

1 Menos 33% Mínimo Ligera

2 34 a 66% Presente Moderada

Portal -
3 Más 66% Marcado lobulillar
moderada
 Biopsia hepática
Gradación histológica y estadio de NASH
(Brunt, 1999)

B: Estadio

Fibrosis (perisinusoidal o
pericelular o perivenular)
Estadio 1: Focal o extensa
perisinusoidal
Estadio 2: Con extensión
periportal
Estadio 3: Portal con extensión
 Sistema de Puntuación Histológica
Kleiner et al Hepatology 2005
Histological scoring system (NIDDK and
CRN
• La Severidad histológica de la Hepatopatia
grasa no alcohólica es determinada por una
• Puntación de de Actividad
• Puntuación de Fibrosis

Muy empleado en los ensayos clínicos de

NASH (EHNA)
 Esteatosis simple

Esteatohepatitis no
alcohólica
Cirrosis micronodular con esteatosis
Cirrosis Hepática
Cirrosis Hepática micronodular
Diagnóstico de la esteatohepatitis
no alcohólica
• Exclusión de un consumo
excesivo de alcohol
• Exclusión de otras causas de
enfermedad hepática crónica
• Lesiones histológicas típicas
de esteatohepatitis: grasa
típicamente macrovesicular,
degeneración-necrosis
hepatocelular con inflamación por
infiltrado mixto, pueden
 Condiciones necesarias para el
diagnostico histologico de EHNA
• Esteatosis macrovesicular en Zona 3

• Balonamiento de Hepatocitos

• Inflamación mixta lobulillar

¿Por qué la biopsia en pacientes
con sospecha de EHNA?

• Para alcanzar el diagnóstico de

EHNA se requiere de histología
hepática
• Para obtener información
pronóstica (esteatosis benigna
o EHNA progresiva)
• Para obtener información del
estadio de la enfermedad
 ¿Cuándo se hace la biopsia?

• Pacientes mayores de 45 años

de edad con pruebas hepáticas
elevadas de desconocido
origen
• Pacientes de todas las edades
con pruebas hepáticas
elevadas y al menos 2
manifestaciones
Ometa en Swiss Med.del síndrome
Wkly 2002:132
metabólico
 Nuevas perspectivas
• Marcadores no invasivos de
fibrosis en el diagnóstico de
NASH (EHNA)Sensibilidad
(Oh etEspecificidad
al. 2003)

Susuki et al 2005
Acido hialuronico en
Suero 50% 95%

Nivel de Endotelina 1 en suero

(Degertegin et al 2007)
 Nuevas perspectivas

• Correlación entre TAC (densidad) y grado

histopatológico (Ataseven et al. 2003)
• Transient Elastography con el uso de
pulsos de eco por ultrasonido para medir
velocidad de la onda como mensuración de
la rigidez hepática (Coco et al 2007
• J Viral Hepat ) (Rockey, 2008
Gastroenterology) (Yoneda et al 2008
• Dig Liver Dis )
 Nuevas perspectivas
• Paneles diagnósticos para
evaluar esteatosis y
esteatohepatitis
* Bedogni et al : Fatty Liver Index
(FLI) 2006: cuatro
predictores:trigliceridos, IMC,GGT
y circunferencia de la cintura.
• Steato Test Poynard et al 2005
• NASH Test Poynard et al 2006
• Shimada et al 2007 Evaluación
combinada de nivel de
adiponectina en suero,, HOMA-IR
 Nuevas perspectivas
• Paneles diagnósticos para
evaluar fibrosis
•NAFLD score, Angulo et al 2007
Hepatology

• Fibro Test-Fibro Sure Ratzius et

al 2006 Gastroenterology
Terapéutica actual
 “En general,
puede
afirmarse,
que no hay
cuestiones
agotadas,
sino
hombres
agotados en
las
cuestiones”
Don Santiago Ramón y Cajal