GUA PRCTICA DE FIBRILACIN AURICULAR

PREVALENCIA Y RELEVANCIA
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia

cardiaca sostenida de mayor prevalencia en la prctica diaria de los Servicios de Urgencias Hospitalarios
Es responsable del 3,6% de las urgencias, del

10% de los ingresos en el rea mdica y presenta una incidencia y prevalencia crecientes

1. El ECG de superficie muestra intervalos R-R irregulares 2. No hay ondas P definidas en el ECG de superficie 3. La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), es decir, el intervalo entre dos activaciones auriculares, suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

 Flter auricular con conduccin variable:

Al bloquear nodo AV (maniobras vagales,

Adenosina, calcioantagonistas) se objetiva actividad auricular rtmica (ondas F, habitualmente a frecuencia cercana a 300)

 Taquicardia auricular multifocal:

Al bloquear nodo AV se observan ondas p no

sinusales, de al menos 3 morfologas distintas

TERMINOLOGA

1. A cada paciente que se presenta por 1 vez con FA se lo considera como con FA diagnosticada por 1 vez, independientemente de la duracin 2. FA paroxstica: Autolimitada, normalmente de duracin 48 h: Despus de ese momento, la probabilidad de conversin espontnea es baja y debe considerarse la anticoagulacin 3. FA persistente: Duracin 7 das o se requiere terminacin por cardioversin 4. FA persistente de larga duracin: Duracin 1 ao en el momento en que se decide adoptar una estrategia de control del ritmo 5. FA permanente: La arritmia es aceptada por el paciente (y el mdico). Las intervenciones de control del ritmo no son, por definicin, un objetivo en pacientes con FA permanente. En caso de que se adopte una estrategia de control del ritmo, se redefine la arritmia como FA persistente de larga duracin

MANEJO GENERAL EN URGENCIAS

Si inestabilidad hemodinmica (hipotensin arterial asociada a disfuncin orgnica con riesgo vital inmediato):

Cardioversin (CV) elctrica con desfibrilador bifsico:

Paciente en decbito supino a 0 Anticoagulacin: HNF (5000-6000 U) seguida de HBPM ajustada a peso Sedacin: Propofol (amp de 200 mg en 30 seg) o Etomidato (amp de 20 mg en 30 seg) asociado a Midazolam (1-2 mg) Colocar palas, aplicando presin, con gel conductor o sobre compresas empapadas en suero salino en posicin paraesternal derecha y posterior izquierda Liberar choque sincronizado de 200 J. Repetir si no revierte o recurre inmediatamente Si fracasa: 1 choque con posicin diferente (paraesternal derecha y apical)

Si alta probabilidad de recurrencia o no existen prcticamente posibilidades de recuperar el ritmo sinusal (RS) estable:

Control de frecuencia

En pacientes estables, se plantear si existen factores desencadenantes (el ms frecuente es el sndrome febril, sobre todo en ancianos) para tratarlos en primer lugar

PROFILAXIS TROMBOEMBLICA

 La FA aumenta el riesgo de ictus en una proporcin

de 5 a 1 respecto a la poblacin general valvulopata mitral

El riesgo de ictus es muy superior en la FA asociada a

El riesgo embolgeno es similar en todas las formas

crnicas de FA: paroxstica, persistente y permanente

Se ha demostrado tambin un riesgo emblico en el

flter auricular, por lo que se recomienda el mismo esquema teraputico que en la FA

PROFILAXIS EN LA FA NO VALVULAR

La incidencia de ictus en la FA no

valvular es del 4-5% anual, pero vara mucho en funcin de los factores de riesgo tromboemblico asociados

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO HEMORRGICO HAS-BLED

Riesgo elevado si puntuacin 3 Una puntuacin alta no contraindica el tratamiento anticoagulante,

sino que indica la necesidad de un control ms estricto de la anticoagulacin

Una puntuacin alta solamente debera influir en la decisin

teraputica cuando la indicacin de anticoagulacin es menos evidente (CHADS2-VASc=1)

En pacientes con riesgo isqumico alto y antecedentes de

hemorragia intracraneal, en general, la decisin ser de no anticoagular, especialmente si la hemorragia previa ha sido lobar

OPCIONES TERAPUTICAS
Frmacos antivitamina K (AVK):
Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar):

Para que la anticoagulacin sea efectiva y al mismo tiempo minimizar el riesgo hemorrgico, se recomienda que el INR est entre 2 y 3

Inhibidores de la trombina:

Dabigatran (Pradaxa):
No requiere monitorizacin. No existe antdoto especfico Dosis para prevencin de eventos isqumicos: 150 mg/12 h Dosis de 110 mg/12 h:
>80 aos HAS BLED 3 y, entre ellos, pacientes con enfermedad pptica y peso corporal bajo

Por su mayor efectividad y seguridad, es una opcin de tratamiento preferente en la mayora de los pacientes Indicaciones:
Fibrilacin auricular no valvular Alergia conocida al Acenocumarol Imposibilidad real de hacer controles de INR (movilidad, disponibilidad) Negativa absoluta del paciente a recibir anticoagulacin con Acenocumarol. Dificultad en el control del INR Pacientes con recidiva tromboemblica a pesar de correcta anticoagulacin con AVK

CI en aclaramiento de creatinina < 30 ml/min

 Inhibidores del factor Xa:

Rivaroxaban (Xarelto) y Apixaban:

No requieren monitorizacin Rivaroxaban:

Recientemente aprobado para la profilaxis del tromboembolismo arterial en la FA Dosis: 20 mg/da (15 mg/da en aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min) Eficacia similar a AVK para prevencin de eventos isqumicos, con incidencia equiparable de hemorragias graves (pero con drstica reduccin de tasa de hemorragia intracraneal y hemorragia mortal)

 En casos en los que no se pueda administrar anticoagulacin o si CHA2DS2-VASc=1, se puede optar por tratamiento antiagregante:
AAS: 75-100 mg/da Si intolerancia o alergia a AAS: Clopidogrel 75 mg/da

La combinacin de anticoagulacin y antiagregacin se debe reservar para pacientes con sndrome coronario agudo o portadores de stent

PROFILAXIS EN LA FA ASOCIADA A VLVULA PROTSICA O VALVULOPATA MITRAL

La incidencia de ictus en los pacientes con FA y prtesis valvulares

mecnicas o cardiopata valvular mitral es del 17%

Este riesgo tan elevado justifica siempre la anticoagulacin

Los nicos frmacos aceptados actualmente para la profilaxis

tromboemblica son los AVK

Se debe mantener un nivel de anticoagulacin con un INR de 2 a 3,

salvo en el caso de vlvulas protsicas mitrales, en que debe ser superior a 2,5 (2,5-3,5)

El Dabigatran todava no ha sido aprobado para la profilaxis

tromboemblica en estas circunstancias clnicas

PROFILAXIS EN LA RESTAURACIN DEL RS

La tendencia proembolgena aumenta despus de una CV, sea

sta espontnea, farmacolgica o elctrica, especialmente cuando la duracin de la FA previa a la CV ha sido prolongada

Episodio de corta duracin: < 48 horas:

No es necesario realizar profilaxis antitrombtica para la CV, puesto

que la probabilidad de formacin de un trombo auricular es baja

Se recomienda una dosis previa de Heparina, preferiblemente HBPM Si no existen factores de riesgo tromboemblico, no es necesario

continuar con anticoagulacin despus de la CV

 Duracin > 48 horas, desconocida, o existencia de

valvulopata mitral o antecedentes de embolia arterial:

No se puede proceder a la CV directamente por la alta probabilidad de

trombo intraauricular

Anticoagular 3 semanas antes de proceder a la CV y 4 semanas

despus

En caso de duda, actuar como si se tratara de una FA > 48 horas de

evolucin

En estos casos, una alternativa a la anticoagulacin previa es descartar

la presencia de trombos auriculares mediante ecocardiograma transesofgico (ETE)

Si en el ETE se descarta la presencia de trombos:

CV previa administracin de Heparina Continuar con anticoagulacin 4 semanas despus de la CV

En caso de hallarse trombos en el ETE:

Anticoagular 3 semanas y repetirlo para comprobar su desaparicin previa a la CV

Si el episodio de FA es superior a 48 horas o desconocido y el paciente revierte espontneamente a RS:

Anticoagular durante 4 semanas siguientes a la CV

En caso de CV urgente:

Administrar dosis previa de Heparina y continuar con anticoagulacin 4 semanas

Las recomendaciones sobre la profilaxis tromboemblica de la FA tambin son aplicables al flter auricular

FRMACOS ANTICOAGULANTES

La anticoagulacin previa y posterior a una CV puede realizarse con Heparina, AVK o Dabigatran Las guas del ACCP de 2012 recomiendan Dabigatran como 1 opcin de profilaxis del tromboembolismo arterial en la CV electiva de episodios de FA > 48 horas

Permite programar la CV a fecha fija (3 semanas tras inicio de Dabigatran) si existe adecuado cumplimiento teraputico

En pacientes anticoagulados previamente:

AVK: Asegurar anticoagulacin correcta, con INR previo a la CV 2-3 Dabigatran: No es necesaria monitorizacin previa a la CV si funcin renal preservada y cumplimiento teraputico correcto

Despus de CV emergente o en pacientes con FA < 48 horas pero tributarios a anticoagulacin indefinida:

Iniciar HBPM a dosis de 1 mg/Kg/ 12 h y realizar volante de interconsulta a la Unidad de Hemostasia. Anotar en el informe de alta el n de telfono de la Unidad (961246128) para que el paciente solicite cita la primera maana laborable siguiente a la atencin en Urgencias

CONTROL DE FRECUENCIA Y CONTROL DE RITMO

CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA

Control inicial laxo: < 110 l.p.m. en reposo
En caso de que persistan sntomas, control estricto: < 80 l.p.m. en reposo y < 110 l.p.m. tras ejercicio moderado Se plantear, segn el perfil del paciente, garantizar

la efectividad y la seguridad de la estrategia con la implementacin de un ECG-Holter y/o una ergometra

 Pacientes con IC:

Tratar primero la IC Si se considera necesario reducir la respuesta ventricular, administrar Digoxina I.V. al mismo tiempo que el resto del tratamiento para la IC:
Digoxina (Digoxina comp 0,25 mg, amp 0,25 mg/1 ml):
Dosis de carga: 05 mg (2 amp) I.V. en 50 ml SG al 5% en 20-30 min, luego 1 amp /2-4 h, hasta un mx de 6 Mantenimiento: 025 mg/24 h V.O. CI en MHO y WPW Ineficaz en situaciones con tono simptico: Fiebre, hipertiroidismo, hemorragia aguda, hipoxia

Si el control de la frecuencia sigue sin ser adecuado, asociar:

Diltiazem (Masdil comp 60, 90, 120 y 120 retard (R), 180R, 200R, 240R y 300R mg, amp 25 mg ):
Dosis de carga: 025 mg/kg I.V. en 2 min (3/4 de amp). Se puede dar 2 dosis a los 15 min: 035 mg/kg I.V. (1 amp) Mantenimiento: 125 mg (5 amp) en 100 ml SG al 5% a 5-10 ml/h I.V. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis De eleccin: Puede ajustarse infusin continua dentro de margen amplio, no eleva niveles de Digoxina y tiene menor efecto inotrpico negativo

Verapamilo (Manidon comp 80, 120R, 180R y 240R mg, amp 5 mg):
Dosis de carga: 5-10 mg en 2 min. Se puede repetir en 20-30 min (mx 15 mg) Mantenimiento: 80-120 mg/ 8-12 h V.O.

Amiodarona I.V. : En ltimo extremo, por el riesgo de conversin a RS si el paciente no se encuentra adecuadamente anticoagulado

 Pacientes sin IC:

Betabloqueantes:
De eleccin en cardiopata estructural (especialmente isqumica):

Propranolol (Sumial comp 10, 40 y 160R mg, amp 5 mg) Dosis de carga: 0,15 mg/kg I.V. (mx 10 mg) Mantenimiento: 10-40 mg/6 h V.O.

Antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridnicos:

De eleccin en: Diabticos, hiperreactividad bronquial, vasculopata perifrica sintomtica Diltiazem (Masdil comp 60, 90, 120 y 120 retard (R), 180R, 200R, 240R y 300R mg, amp 25 mg ):
Dosis de carga: 025 mg/kg I.V. en 2 min (3/4 de amp). Se puede dar 2 dosis a los 15 min: 035 mg/kg I.V. (1 amp) Mantenimiento: 125 mg (5 amp) en 100 ml SG al 5% a 5-10 ml/h I.V. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis De eleccin: Puede ajustarse infusin continua dentro de margen amplio, no eleva niveles de Digoxina y tiene menor efecto inotrpico negativo

Verapamilo (Manidon comp 80, 120R, 180R y 240R mg, amp 5 mg):
Dosis de carga: 5-10 mg en 2 min. Se puede repetir en 20-30 min (mx 15 mg) Mantenimiento: 80-120 mg/ 8-12h V.O. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis

En el caso de que el control fuera insuficiente, se podra asociar Digoxina. Tiene inicio de accin lento y eficacia limitada. nicamente se aceptara como monoterapia para el control de frecuencia en pacientes con actividad fsica muy restringida

CONTROL DEL RITMO

En todos los pacientes se realizar el control de frecuencia y la

profilaxis del embolismo, y, posteriormente, se plantear el control del ritmo

El control del ritmo slo se har si se cumple uno de los siguientes:

Duracin < 48 horas El paciente ha estado correctamente anticoagulado las 3 semanas previas El ecocardiograma transesofgico descarta trombos en aurcula izquierda

Si no es as, enviar al paciente a la consulta de Cardiologa para valoracin de CV electiva programada tras 3 semanas de anticoagulacin
La administracin de cualquier frmaco antiarrtmico (FAA) requiere monitorizacin ECG

CONDICIONANTES A FAVOR DE PERSEGUIR RS

Primer episodio Historia previa de FA paroxstica FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible:

Hipertiroidismo Postciruga Frmacos Sustancias de abuso Sndrome febril Angor Insuficiencia cardiaca Sncope Mala tolerancia subjetiva

FA que produce sintomatologa grave/limitante:

Eleccin del paciente

FACTORES EN CONTRA DE PERSEGUIR RS

Alta probabilidad de recurrencia precoz o tarda:
Duracin > 2 aos Antecedentes de mltiples CV previas o fracaso de FAA

para mantener RS (en pacientes no elegibles para ablacin con catter) Recada precoz (< 1 mes) tras CV Valvulopata mitral Aurcula izquierda muy dilatada (> 55 mm) Mala tolerancia o elevado riesgo de proarrritmia con frmacos para mantenimiento del RS Rechazo del paciente

CARDIOPATA ESTRUCTURAL

No existe una cardiopata significativa para el uso de FAA si todos los siguientes datos son normales:

Anamnesis Exploracin fsica:

No soplos No crepitantes No edema en miembros inferiores No ingurgitacin yugular

Electrocardiograma (salvo la existencia de FA):

No bloqueos de rama No isquemia No signos de hipertrofia ventricular

Radiografa de trax:
No cardiomegalia No derrame pleural No signos de fallo cardiaco

 En ausencia de cardiopata significativa:

Frmacos de clase I-C:

Los ms potentes y eficaces para la CV aguda, preferentemente I.V. por su rapidez de accin (30-90 min) Flecainida (Apocard, amp 150 mg/15 ml, comp 100 mg):
Dosis de carga: 200-300 mg (2-3 comp) V.O. o bien 150 mg (1 amp) I.V. en 100 ml SG al 5% en 20 min Observacin durante 4 h Mantenimiento: 100-150 mg/12 h

Propafenona (Rytmonorm, amp 70 mg/20 ml, comp 150 y 300 mg):

Dosis de carga: 450-600 mg V.O. o bien 1,5 mg/kg I.V. en 100 ml SG al 5% en 20 min Observacin durante 4 h Mantenimiento: 150-300 mg/8 h

Pueden transformar los episodios de FA en episodios de flter auricular, conocido como de tipo IC. Para prevenirlos, asociar con betabloqueantes o Verapamilo/Diltiacem La perfusin debe ser suspendida si PAS < 90 mm Hg o aumento del QRS 50% con respecto al valor basal por riesgo potencial de proarritmia

 Cardipatas (sobre todo cardiopata isqumica o IC):

Vernakalant (Brinavess amp 200 mg/ 10 ml, 500 mg/25 ml):

Alternativa en pacientes con FA de reciente comienzo, en especial si existe cardiopata Efectividad superior a Amiodarona, gran rapidez de accin y seguro en pacientes con cardiopata estructural (salvo estenosis artica o IC grados III-IV de la NYHA) Dosis de carga: 3 mg/kg I.V. en 10 min. Se puede dar 2 dosis a los 15 min: 2 mg/kg en 10 min

Amiodarona (Trangorex amp 150 mg/3 ml, comp 200 mg):

Segura, pero menos efectiva para restaurar el RS y con efectos secundarios no desdeables Pacientes con cardiopata estructural en los que est CI Vernakalant y/o rechacen CV elctrica Dosis de carga: 300 mg (2 amp) en 100 ml de SG al 5% en 30 min, continuando con 2 amp en 250 en 2 h y luego 5 amp en 500 en 24 h (otra opcin es: tras dosis de carga, perfusin 8 amp en 500 ml SG al 5 % a 21 ml/h (riesgo de flebitis) o bien 400 mg/8 h V.O.) Mantenimiento: 200 mg/24 h CI en alergia al yodo y patologas tiroideas. En estos casos: Flecainida o betabloqueantes

Si fracasa un FAA para la restauracin del RS, NO debe asociarse un nuevo antiarrtmico, ya que se incrementa mucho el riesgo de efectos adversos, sobre todo proarrtmicos Si fracasan FAA o no estn indicados, se recomienda CV elctrica

 Las estrategias de manejo de la arritmia deben

plantearse de un modo integrado, no excluyente:

Trombo-profilaxis si existen factores de riesgo Control de frecuencia si existe respuesta ventricular

rpida Control del ritmo si el paciente es candidato segn los criterios expuestos Tratamiento enrgico de los factores asociados al desarrollo de la arritmia (cardiopata estructural, HTA, etc.)

MANTENIMIENTO DEL RS
El candidato tipo para tratamiento antiarrtmico

de mantenimiento es aqul con sntomas manifiestos en relacin con episodios de FA frecuentes

En cualquier estrategia que pretenda la

restauracin o el mantenimiento del RS, el paso primero y primordial debe ser el tratamiento ptimo de todos los factores precipitantes o favorecedores de la FA

FRMACOS ANTIARRTMICOS

Betabloqueantes:

Sotalol (Sotalol, Sotapor, comp 80, 160 mg):

Dosis de 80-160 mg/12 h V.O.

En pacientes sin cardiopata significativa:

1 opcin para prevenir la recurrencia de FA cuando se relaciona claramente con estrs fsico o psicolgico (FA adrenrgica)

En pacientes con cardiopata:

Moderadamente efectivos para prevenir las recurrencias de FA, pero son una opcin razonable, como terapia aislada o combinados con otros AA, por su alto perfil de seguridad y efecto positivo sobre la morbimortalidad

Su eficacia es mayor en la FA secundaria a tirotoxicosis y la desencadenada por el ejercicio

Frmacos de clase I-C:

Flecainida (Apocard, comp 100 mg):

Dosis de 100-200 mg/12 h V.O. o bien 300 mg en dosis nica V.O. (pldora en el bolsillo)

Propafenona (Rytmonorm, comp 150 y 300 mg):

Dosis de 150-300 mg/8 h V.O. o bien 600 mg en dosis nica V.O. (pldora en el bolsillo)

De eleccin en pacientes sin cardiopata estructural, aunque su eficacia sea inferior a la Amiodarona Deben evitarse siempre que exista cardiopata estructural significativa Pueden transformar los episodios de FA en episodios de flter auricular, conocido como de tipo IC, ms lento que el flter auricular tipo comn, presentando frecuencias en torno a 200 l.p.m. Para prevenir la conduccin 1:1, estos frmacos deben asociarse con betabloqueantes o Verapamilo/Diltiazem Pueden emplearse fuera del hospital como tratamiento de pldora en el bolsillo Un aumento del QRS 25% con respecto al valor basal es un signo de riesgo potencial de proarritmia y obliga a reducir la dosis o interrumpir el tratamiento

 Amiodarona: (Trangorex, comp 200 mg):

Dosis de 200 mg/8 h durante 7 das, luego 200 mg/12 h 7 das ms y,

finalmente, 200 mg/24 h, con intervalo libre de frmaco de 2 das/semana

Antiarrtmico ms eficaz, pero tambin el de mayor toxicidad En ausencia de cardiopata significativa, se reserva para pacientes con

recurrencias frecuentes y sintomticas en los que los otros tratamientos han sido ineficaces o no tolerados

En pacientes sin cardiopata resistentes a otros AA, ante la expectativa

de largos aos de tratamiento con Amiodarona, debera considerarse la alternativa de ablacin con catter con IC, y es de eleccin en pacientes con disfuncin ventricular o IC de clase funcional III o IV o de clase II con descompensacin durante el mes previo

Seguro en pacientes con cardiopata estructural, incluidos pacientes

 Dronedarona (Multaq, comp 400 mg):

Dosis de 400 mg/12 h V.O. Eficacia para mantener el RS menor que la de Amiodarona CI en pacientes en cualquier clase de IC y FA permanente En pacientes con FA no permanente y factores de riesgo

cardiovascular, se debe considerar para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones cardiovasculares

Segura en pacientes con cardiopata isqumica y con

enfermedad hipertensiva, as como en pacientes sin cardiopata cuando fracasan otros FAA