EPILEPSIA

Sndrome cerebral crnico de etiologa diversa caracterizado por la repeticin de crisis epilpticas

 El

fenmeno epilptico es una descarga sbita, paroxismal. La descarga puede permanecer aislada (foco epileptgeno) o propagarse a reas adyacentes

En la actualidad la definicin operativa es: Crisis convulsivas continuas durante mas de 5 min. 2 o ms convulsiones con recuperacin incompleta del estado de alerta.

Crisis epilpticas continuas o intermitentes durante ms de 45-60 minutos a pesar del uso de benzodiacepinas, fenhidantona, fosfohidantona o fenobarbital

Conjunto de manifestaciones clnicas que tiene como elemento central un tipo de mov. Involuntario llamado convulsin.

Es una crisis aguda, de contraccin muscular involuntaria del msculo estriado localizada, generalizada tnica, clnica o tnico-clnica secundaria a una descarga neuronal. Puede acompaarse de sintomatologa sensorial, conductual, cognitiva o psquica.

Es mas frecuente en nios y adolescentes En pases se Latinoamrica : Ecuador 17 x1000, Venezuela 16 x 1000 , Per 12x1000 . La mayor incidencias presenta en genero masculino 20% de los nios con epilepsia sufren al menos un episodio de Status Convulsivo. En los menores de 3 aos predominan los EC Febriles y sintomticos agudos. 5% de los nios con convulsiones febriles presentan un Status. El 84% de los SC se producen entre los grupos etarios de 0 a 5 aos.

Mortalidad en nios 2,3% en adultos 25% Se eleva a 25-40% en EC Refractarios

Influenciado por: edad del paciente, etiologa duracin del estatus convulsivo Peor pronstico en etiologa por lesiones graves INTRACRANEANOS Complicaciones como encefalopata y dficit neurolgicos focales. EC Febriles en seguimiento no se relaciona con secuelas o mortalidad.

Alteracin de la sntesis energtica Alteraciones de la membrana celular Desequilibrio entre neurotransmisores excitatorios e inhibitorios

Deficiencia de neurotransmisores inhibitorios:

Hipersincronizacin

Despolarizacin

Liberacin de neurotransmisores

Entrada de Ca apertura de canales de Na

De Potasio extracelular (hiperpolarizacin)

FISIOPATOLOGIA DEL ESTATUS CONVULSIVO

Hipotensin arterial
HTA Taquicardia Hipoglucemia

Estimulacin del SN vegetativo Consumo de glucosa

DESCARGAS NEURONALES
Contracciones musculares de la convulsin Inhibicin del centro respiratorio

Metabolismo cerebral Consumo de oxgeno

Flujo sangre cerebral

Hipoventilacin pulmonar

Hipertensin

Hipoxia general

Flujo sangre cerebral

Acidosis lctica

Hipoxia cerebral

resistencias vasc. cerebral

Vasodilatacin

Edema cerebral

Primero se debe controlar la crisis antes de determinar la causa . Suspensin brusca de la medicacin anticonvulsivante en un paciente epilptico. Periodos de abstinencia (alcohol) Meningitis Encefalitis Abscesos cerebrales Uremia (insuficiencia renal) Encefalopata metablica con hiponatremia e hipoglicemia Lesiones expansivas intracraneales (tumores craneales , hematoma subdural crnico)

TIPO Sintomtica Aguda (26%)

DEFINICION Ocurre durante una enfermedad aguda (lesin aguda del SNC , encefalopata aguda)

EJEMPLO Meningitis, encefalitis, trastornos hidroelectroltico, sepsis, intoxicacin Malformacin del SNC, dao cerebral post trauma, trastorno cromosmico Malformacin del SNC, dao cerebral previo con infeccin concurrente, hipoglicemia, hipocalcemia

Ocurre sin una provocacin aguda en un paciente con una historia previa de dao del SNC (encefalopata crnica) Sintomtica Ocurre en una encefalopata remota con un crnica pero con una provocacin precipitante aguda aguda (1%)

Sintomtica Remota (33 %)

Trastorno mitocondrial del SNC, enfermedad de depsitos de lpidos, acidemias orgnicas Febriles ( 22%) Cuando la provocacin es solo Infeccin del tracto la fiebre , despus de excluir una respiratorio alto, sinusitis, infeccin ( meningitis ) sepsis Criptogenica Ocurre en ausencia de un dao Causa no definible s (15 % ) del SNC precipitante , disturbio metablico

Encefalopat a progresiva (3 %)

Ocurre durante un trastorno progresivo del SNC

CONVULSION TONICA
Rigidez o hipertona

CONVULSION TONICOCLONICA
Con periodos alternos, que en conjunto producen desplazamientos rtmicos alternantes de flexin y extensin.

El E. epilptico debe ser considerado en todo paciente que presenta actividad aguda convulsiva . El manejo inicial es estabilizar la va area, respiracin, circulacin y la convulsin. Posicin adecuada . Acceso intravenoso. Proteger al paciente frente a algn trauma por la crisis Colocar benzodiacepinas (droga de eleccin), el mas indicado es el Lorazepan por su rpido inicio de accin. Utilizar fenitoina si la convulsin continua dosis de ataque 10 a 20 mg/kg monitorizar por riesgo de hipotensin

El fenobarbital es de eleccin en neonatos pues es menos liposoluble. Si persiste pensar en estado epilptico refractario, administrar barbitricos y benzodiazepinas a altas dosis, intubacin, cuidados intensivos. Se puede usar el Pentobarbital, Midazolan. El propofol un anestsico no barbitrico , con propiedades hipnticas y anticonvulsivante. El acido Valproico (EV) provoca sedacin con buen estado cardiovascular. Si persiste considerar anestesia general.

A)

Documentar forma clnica de inicio:

Si fue focal, Si progres o no hacia otros segmentos corporales)

B) Presencia o ausencia de compromiso de la conciencia

parcial simple o compleja

duracin.

Especificar tipo de sntomas asociados (psquicos, sensoriales, autonmicos, automatismos, movimientos estereotipados, etc)

c) Duracin del periodo post ictal

duracin.

Si fue focal, Si progres o no hacia otros segmentos corporales)

D) Antecedentes familiares de convulsiones o epilepsia

E) Tiempo de evolucin

E) Esquema de medicacin hasta entonces

F) Antecedentes de otras patologas neurolgicas o no. G)Antecedentes de enfermedad sistmica.

Antecedentes socio-ambientales, Exposicin a frmacos, Abuso de sustancias Txicos ambientales como desechos industriales.

EXMEN FSICO:

a - Valoracin de la conciencia, con puntaje de Glasgow. b - Inspeccin del paciente. c - Medidas de sostn, d - Examen neurolgico propiamente dicho,

Para rpidamente detectar politraumatismos, signos de abuso o maltrato, piquetes de jeringas, etc.

Inmediatas si el cuadro lo requiere mantener va area permeable, intubacin si lo requiere. Va venosa para controles sanguneos y pasar lquidos y medicacin.

Pares craneanos, reflejos osteotendinosos, valoracin de la taxia , etc.

Laboratorio: hemograma, eritrosedimentacin, ionograma, glucemia, urea, calcio, fsforo y magnesio; estado cido base, orina: exmen qumico y sedimento, dosaje de benzodiacepinas en orina y LCR (eventualmente).
convulsin afebril

convulsin febril

* laboratorio mnimo * valoracin toxicolgica

* puncin lumbar (pac menores 15 meses) * laboratorio mnimo * bezodiacepinas en orina * laboratorio completo * Ionograma * PL (pac mayores 15 * EAB meses) * puncin lumbar

ABSOLUTAS

RELATIVAS

* Ecografa Cerebral (Lactantes) * TAC - RMN con indicacin neurolgica o neuroquirrgica. * Angioresonancia

Los procedimientos diagnsticos durante la internacin sern evaluados de acuerdo al diagnstico de ingreso, por los diferentes especialistas, ej: meningitis, servicio de infecciosas, tumor o fractura, neurociruga, convulsiones, neurologa.

Posicin para prevenir dao traumtico Evaluar, posicionar y aspirar va area si es necesario Proveer oxigeno al 100% Medir y monitorizar signos vitales Establecer acceso vascular ( solucin salina 0.09%) Dosaje de glucosa (5cc /kg de dextrosa 10 %)

Administrar benzodiacepinas 0,2 -0,5 mg/kg (Lorazepan o Diazepan , repetir en 5 10 minutos). Si no hay acceso IV . Colocar Diazepan 0.5 mg/kg.

Fenitoina en nios 10 20 mg /kg infusin lenta (en solucin salina) Fenobarbital en neonatos 20 mg /kg infusin lenta

Pentobarbital , Midazolan , Propofol o Ac Valproico Cuidados de Soporte : - Rpida secuencia de intubacin y ventilacin mecnica - Monitorizacin EEG continua - Traslado a UCI peditrica

Frmacos usados para controlar estado epilptico

DROGA Lorazepan DOSIS 0.05-0.1mg/kg IV 0.1 - 0.3mg/kg IV 0.5 mg/kg rectal Fenitoina 20mg /kg 1000mg 10-30 min 12 24 horas <1 mg /kg/min <50mg /min Fosfenitoina 20mg /kg 1000mg 10-30 min 12 24 horas <3 mg /kg/min <150 mg / min Fenobarbital 20mg/kg 1000 mg 10-20 min 1. 3 das <1-2 mg /kg /min <100 mg 7min Dosis mxima 4mg Inicio de accin 2-3 min Duracin de la Infusin mxima accin de administracin 12-24 horas < 2 mg

Diazepan

10mg

1-3 min

5 15 min

< 2 mg / min

FARMACOS

DOSIS INICIAL

Dosis IV

EFECTOS ADVERSOS

RECUPERACION NEUROLOGICA RAPIDA

MIDAZOLAN

0.15-0.2mg/kg IV

0.1 0.3 mg /kg/hr

Somnolencia , depresin respiratoria Hipotensin, depresin miocrdica

PENTOBARBITAL

5- 15 mg/kg/IV

0.5 5 mg/kg /hr

LENTA

PROPOFOL

1-3 mg Kg IV

2-10 mg /kg/hr Apnea ,bradicardia ,hipotensin con la rpida infusin

RAPIDA

AC. VALPROICO

15 20 mg/kg /IV en 1 5 min .Max 40 mg /kg

5 mg/kg /hr

Efectos cardiovasculares

RAPIDA

Ventajas Potentes Accin rpida

Desventajas Depresin respiratoria Compromiso de conciencia Hipotensin Corta duracin (diazepam) No indicadas para terapia de mantencin

Ventajas Util cuando otras drogas fallan IV or IM administracin Barato

Desventajas Depresin respiratoria Compromiso conciencia Hipotensin

de

Efectos adversos
Hipotensin Arritmias cardiacas (2%) Reaccin en sitio de infusin

Flebitis Dao tisular leve

Lowenstein DH, Alldredge BK. N Engl J Med. 1998;338:970-976. Wheless J, Venkataraman V. J Epilepsy. 1998;11:319-324.

Ventajas

Desventajas

Excelente perfil de seguridad No administracin IM Grandes dosis pueden ser administradas rapidamente sin Limitado uso en afectar sistema cardiovascular pacientes con falla heptica Util para terapia de mantencin Teratogenicidad Amplio espectro de actividad Compatible con todas las soluciones IV

ESTATUS EPILEPTICO es una emergencia neurolgica Su manejo inicial es la estabilizacin de las funciones vitales y una rpida pero exhaustiva investigacin por una etiologa. Un organizado tratamiento es el paradigma esencial que reducir la morbilidad y mortalidad asociada con el estatus. Inadecuados tratamientos y falla en reconocer colapso cardiorespiratorio son los errores ms comunes en el tratamiento.

La estrategia de tratamiento para el Estatus debera cumplir 4 metas:

1. Asegurar

adecuada funcin cardiorrespiratoria 2. Detener la actividad crtica 3. Prevenir la recurrencia de las crisis 4. Identificar y si es posible tratar la etiologia

El cumplimiento de estas cuatro metas mejora el pronstico del estatus en todos los nios.

1.- CURRENT Pediatric Diagnosis & Treatment 18th edition729-735 2.Last literature review version 16.2: May 2008 | This Topic Last Updated: June 4, 2008 (More) 3.- American Academy of Pediatrics. Behavioral and cognitive effects of anticonvulsant therapy. Committee on Drugs. Pediatrics 1985; 76:644. 4.- Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008; 121:1281.