ESTREÑIMIENTO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
REA ACADMICA DE MEDICINA

CLINOPATOLOGA DE LAS ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Dr. RANULFO BAUTISTA CERECEDO
ESTREIMIENTO
PEREA GARCA LEONORA 5 SEMESTRE GRUPO 3
PUNTOS SOBRESALIENTES
Elevada prevalencia, motivo frecuente de consulta. Estreimiento primario (funcional): trnsito
colnico lento, obstruccin a la defecacin y SII.

Trnsito colnico con marcadores radiopacos:
diferenciar los tipos de estreimiento funcional.

Pruebas funcionales del piso plvico: distinguir entre
una causa obstructiva anatmica y una funcional.

Principios de Gastroenterologa . Jos de Jess Villalobos. Mndez Editores. 3era Ed.
DEFECACIN NORMAL
Inicia: Onda de contraccin propulsiva Existe: Relajacin involuntaria
Promueve: Relajacin
Se facilita: Contraccin voluntaria

DEFECACIN NORMAL
Estmulos que inician este proceso: paso del sueo a
la vigilia y la ingesta de alimentos.

Se percibe: sensacin en abdomen bajo y/o pelvis,
parte superior del canal anal.

ACEPTARSE: lugar/posicin/ contraccin de musc.
voluntarios y relajacin del piso plvico.

RESISTIRSE: contraccin del EAE y piso plvico.
TRMINO ESTREIMIENTO
Implica una percepcin por el paciente de eventos
anormales en la defecacin.
Los pacientes se autodefinen como estreidos,
describen una serie de sntomas: evacuacin de heces pequeas, evacuacin infrecuente, disminucin en su volumen, evacuaciones gruesas y duras.
Distencin, anorexia, nausea, cefalea, adinamia.
DEFINICIN DE ESTREIMIENTO
CRITERIOS DE ROMA III
Presencia de los sntomas en los ltimos 3 meses y aparicin por lo menos 6 meses antes: 1. Debe incluir dos o ms de los siguientes:
A) Pujo en por lo menos 25% de las evacuaciones
B) Expulsin de escbalos en por lo menos 25%

C) Sensacin de evacuacin incompleta 25%
DEFINICIN DE ESTREIMIENTO
D) Sensacin de obstruccin o bloqueo anorrectal. E) Empleo de maniobras para facilitar la defecacin.
F) Menos de 3 evacuaciones por semana.
2. Evacuaciones suaves rara vez si uso de laxantes. 3. Criterios insuficientes para SII
EPIDEMIOLOGA
20% de la poblacin en general: sntoma

Ms comn: mujeres y raza negra
1/3 de pacientes en edad avanzada: 75% disquezia o dificultad para evacuar.
FISIOPATOLOGA
Tres mecanismos principales
Absorcin aumentada de liquido por el colon.
Velocidad de trnsito esta retrasada.

Trastornos de la defecacin.
FISIOPATOLOGA
Disfuncin en los mecanismos
- Nmero de clulas ganglio
Disfuncin motora:
Incoordinacin mieloentrica colnica

- Pptido intestinal vasoactivo
CLASIFICACIN
Primario, Idioptico o Funcional
Inercia colnica Obstructivo o disfuncin de salida
Presencia de SII
-Anismo, -Sx de Hirschprung -t. de la sensacin rectal -prolapso rectal -rectocele
Estreimiento
Colorrectales
-Estenosis benignas/ malignas -Fisuras anales
Metablicas y Endocrinos Secundario Colangenopatas
Extracolnicas
Miopatas
Neurognicas
Medicamentos
Estreimiento Primario
no tiene una causa estructural
o sistmica.
INERCIA COLNICA
Trastorno idioptico de la motilidad colnica , colon radiolgicamente normal, tiempo de trnsito prolongado.
Infancia o adolescencia
Mujeres jvenes
Iniciar sbitamente despus de cirugas de abdomen Empeora con suplementos de fibra
Distensin y dolor abdominal
Intervalo de tiempo entre las evacuaciones aumenta progresivamente hasta la ausencia.

MEGACOLON Y MEGARRECTO IDIOPTICOS

Dimetro del rectosigmoides es mayor de 6.5 cm Implica diversas circunstancias clnicas :
Megacolon congnito Sx. Hirschprung
Megacolon idioptico adquirido
Megacolon txico Amibiasis CU
Enf. de Chagas

Alteraciones histolgicas de la musculatura
intestinal y plexos nerviosos entricos.
Disminucin de clulas nerviosas: fibrosis de la
pared muscular.
Megarrecto: pared poca elasticidad ;distenderse
fcilmente y acomodar materia fecal.
Sensibilidad rectal y reflejo rectoanal inhibitorio ,
disminuidos.

La mitad antes de los 10 aos Estreimiento/ Distensin abdominal/ Salida
involuntaria/Dolor o malestar abdominal.

EF: masa palpable
TR: mpula rectal llena de heces/piel perianal sucia/
esfnter anal laxo.

SII PREDOMINIO DE ESTREIMIENTO

Ms comn entre mujeres El tiempo de transito colnico: normal
Dolor y distensin abdominal, habito defecatorio alterado, pujo, sensacin de evacuacin incompleta.
Mejoran con dieta rica en fibra, agentes formadores
de bolo fecal, antiespasmdicos, ejercicio y psicoterapia.

ANISMO
Sx de piso plvico espstico o disinergia del piso
plvico.
Coordinacin
anormal entre los msculos rectoanales de la pared abdominal y del piso plvico .
ANISMO
Contraccin rectal deteriorada
Contraccin anal paradjica
Relajacin anal inadecuada
Imposibilidad iniciar la defecacin, evacuacin
incompleta, desimpactacin manual , posturas anormales, abuso de laxantes y enemas.

Responden a biorretroalimentacin
ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG
Congnita , diagnosticada en recin nacidos 1 en 5000 Predominio en hombres y tendencia familiar
Ausencia de clulas ganglionares en recto
Falta de relajacin del EAI
Sntomas ms frecuentes: dificultad expulsar el
meconio y estreimiento.
Adultos: rara, casos de estreimiento intratable. DIAGNOSTICO: hallazgos radiolgicos, ausencia de
reflejo recto anal inhibitorio, falta de clulas ganglionares en plexo de Auerbach.

Tratamiento definitivo: Swenson, Duhael, Soave.
Cono en el segmento
de transicin entre el colon normal y aganglinico y dilatacin proximal intestino grueso.
Estreimiento Secundario
Es posible identificar una alteracin
estructural del colon y recto, o bien una enfermedad metablica, neurolgica o sistmica que ocasiona estreimiento.
METABLICAS Y ENDOCRINAS
Diabetes Mellitus Hipotiroidismo Hipercalcemia Hipocalcemia
Embarazo
Porfiria Panhipopituitarismo
FRMACOS
Anticolinrgicos
Antidepresivos
Antiparkinsonianos Suplementos
de Calcio Hierro Opiceos Bloqueadores de los canales de calcio

NEUROGNICAS/ COLANGENOPATAS/ MIOPATAS

Chagas Dermatomiositis Distrofia
Esclerosis
Esclerosis
miotnica
sistmica Mltiple Amiloidosis Parkinson ECV Neurofibromatosis
COLORRECTALES
Estenosis benignas
Estenosis malignas
Fisuras anales
EVALUACIN DIAGNOSTICA
Historia clnica y la exploracin fsica: una
causa extracolnica o colon irritable.
Realizacin de estudios: evaluacin del paciente
con estreimiento complejo.
COLON POR ENEMA/COLONOSCOPA

Identificar anormalidades estructurales del colon y recto
Lesiones obstructivas: cncer, plipos, estenosis benignas.
Megacolon y megarrecto
La ausencia de alteraciones estructurales obligan a
mayor investigacin:
Evaluacin de la funcin motora del colon, anorrecto y piso plvico
Clasificar al paciente en las diferentes categoras de
estreimiento funcional.
TRNSITO COLNICO
Cuantifica la velocidad de trnsito en el colon de
marcadores radiopacos tomados por va oral.

Trnsito normal: 36 horas
Si el tiempo es
prolongado < 72 hrs; diagnostico de estreimiento significativo.

TRNSITO COLNICO
Evaluar tiempo de vaciamiento gstrico y el tiempo
de trnsito de ID y del colon. SmartPill (cpsula inalmbrica) Temperaturas, PH, tiempo de Trnsito colnico.
http://es.engadget.com/2009/11/11/smartpill-busca-los-motivos-de-tu-estrenimiento
MANOMETRA ANORRECTAL
Mide la presin en reposo y en contraccin
voluntaria del recto y los esfnteres anales.

Establece la presencia del reflejo anal inhibitorio .
Cuantifica la capacidad y capacitancia rectales. DX: enfermedad de Hirschprung, fisuras anales o
enfermedades que infiltran a la pared rectal.

MANOMETRA ANORRECTAL
Presin en reposo EAI 65,0
cm H2O
Presin de relajacin EAI
43,5 cm H2O
Presin de contraccin del
EAE 46,7 cm H2O (60 segundos)

La motilidad anorrectal en sujetos sanos. Rev Cubana Investigacin Biomdica ,<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864>
ELECTRMIOGRAFA
Determina actividad elctrica de los msculos
puborrectal y EAE.
Agujas concntricas, electrodos de superficie o
fibras nicas.
Los pacientes con Anismo tienen
un aumento paradjico de la actividad elctrica del musculo puborrectal.

ANGULO RECTAL
Puede evaluarse con mtodos radiolgicos
(proctograma) o medicina nuclear (proctogamagrama) .

En reposo o en el pujo al defecar Pacientes con Anismo
disminuye el ngulo anorrectal , imposibilitando la defecacin.

EXPULSIN DE BALN
Determina la funcin global del piso plvico Paciente con estreimiento obstructivo: un baln de
50cc de agua no puede ser expulsado (1 min)

Uso de peso
adicional > 200g
DEFECOGRAFA
En este estudio, bario liquido o slido es
introducido en el recto.
Defeca en un cmodo radiotransparente durante
monitoreo fluoroscpico y toma de video.

Elucidar: Intususcepcin rectal, rectoceles, hernias
rectales posteriores, lcera solitaria del recto, enteroceles.

DEFECOGRAFA
En el expulsivo: sigmoidocele /intususcepcin
recto- rectal
Constipacin crnica pertinaz. Rev. md. Chile, Santiago.<http://www.scielo.cl/scielo>
RESONANCIA MAGNTICA del piso plvico

Evaluar estructura y funcin del piso plvico. Detectar trastornos de la de defecacin en casos en
que la MAR y la prueba de baln no son concluyentes.

Valorar integridad de los esfnteres anales
Alto costo y poca disponibilidad*
RESULTADOS Y TRATAMIENTO segn su fisiopatologa

Con la estrategia diagnostica previamente mencionada:
Trnsito colnico anormal y funcin del piso plvico normal

Trnsito colnico normal y funcin del piso plvico anormal Trnsito colnico y funcin del piso plvico normales Trnsito colnico y funcin del piso plvico anormales

Trnsito colnico anormal y funcin del piso plvico normal.
TRASTORNO MOTOR PRIMARIO DEL COLON.
Respuesta teraputica exitosa en ms 80% (tratamiento
mdico: laxantes, proscinticos, biorretroalimentacin)

Sntomas incapacitantes: colectoma con
ileorrectoanastomosis.

Trnsito colnico normal y funcin del piso plvico anormal
ETREIMIENTO OBSTRUCTIVO POR UN
TRASTORNO DE LA DEFECACIN.
Si no existe anormalidad anatmica: Anismo es la
causa ms probable.
Biorretroalimentacin: entrenamiento de los
msculos que participan en la defecacin: mejoran hasta en 80%.


Trnsito colnico y funcin del piso plvico normales
LO MS PROBABLE ES QUE PRESENTEN SII O
TRASTORNOS PSIQUITRICOS.
Explicar el problema al enfermo, modificar la dieta
(incrementar a 15 g diarios de fibra), ejercicio, formadores de bolo fecal, psicoterapia.

Trnsito colnico y funcin del piso plvico anormales
TRASTORNO COMBINADO: MOTILIDAD
COLNICA ALTERADA Y OBSTRUCCIN PARA LA DEFECACIN.

Si no hay anormalidad anatmica:
biorretroalimentacin tratamiento inicial.

Sntomas incapacitantes: colectoma con
ileorrectoanastomosis.
DIETAS, FRMACOS Y TERAPIAS CONDUCTUALES
FIBRA DIETTICA
til en estreimiento leve y profilaxis.
Propiedades Fsicas
Efecto sobre la flora bacteriana Efectos sobre la motilidad intestinal y colnica
La dieta recomendada:20-30 grs. de fibra por da. nicamente 30% con trnsito colnico lento y/o
disfuncin del piso plvico mejoran

FIBRA DIETTICA
MEDIANTE: Aumentar la ingesta de pan (100% integral) a 200g al da.
Incluir en el desayuno cereal con salvado de trigo Aumentar la ingesta de frutas y vegetales
Incrementar el consumo de leguminosas como
frijoles , lentejas
LAXANTES
En general actan:
Promoviendo la secrecin activa de electrolitos Disminuyendo la absorcin de agua y electrolitos
Aumentando la osmolaridad intraluminal
Aumentando la presin hidrosttica del intestino
LAXANTES
Pueden ser utilizados para diferentes propsitos:
Estreimiento temporal
En embarazo, viajes, Inmovilizacin por enfermedad. Ciruga anal, Infeccin por helmintos, estudios diagnsticos.
Necesidad de evacuaciones suaves
Uso crnico
Abuso de laxantes
Trnsito lento, Megacolon, Enfermedades neurolgicas .

Anorexia nerviosa
LAXANTES
Clasificacin que tradicionalmente se emplea:
Agentes formadores de bolo fecal Laxantes salinos
Lubricantes
Laxantes emolientes Laxantes estimulantes
Laxantes hiperosmticos
AGENTES FORMADORES DE BOLO FECAL

Alimentos ricos en fibra o preparados comerciales
con polisacridos no saturados. Ingeridos con 240ml de agua o jugo.

Pacientes estreidos por bajo consumo de fibra,
embarazo, requiere suspender abuso de otros laxantes.

Contraindicacin: estenosis del tubo digestivo
LUBRICANTES
Aceite mineral es el principal laxante lubricante.
Va oral o rectal: recubre las heces, facilitando su
trnsito y evacuacin.
Disminuye la absorcin de vitamina K,A,D,E.
til por periodos cortos (ciruga), debe evitarse
crnico.
LAXANTES EMOLIENTES
Surfactantes que facilitan la mezcla de sustancias
acuosas o grasosas en la materia fecal.

Pueden incrementar la secrecin de agua del ID e IG. Ducosato de sodio, calcio y potasio.
tiles en perodos cortos ( 1 -2 sem) , evitar el pujo
en la defecacin.
LAXANTES SALINOS
Fosfato y citrato de magnesio Tienen un efecto osmtico: pobremente absorbidos y
aumentan el volumen intraluminal.

Producen una evacuacin en 0.5 a 3 horas VO. Se
utilizan antes de exploracin endoscpica.

Precaucin en pacientes con: IRC e IC
LAXANTES ESTMULANTES
Derivados de antraquinonas y del difenil metano.
Estimulan la funcin motora intestinal: interfieren
con el transporte de agua y electrolitos.

Generalmente VO, Provocan evacuacin de 6-12 hrs. Clicos abdominales, trastornos hidroelectrolticos,
Melanosis Coli, uso crnico: colon catrtico.

LAXANTES HIPEROSMTICOS
Glicerina, lactulosa y polietilenglicol
Propiedades osmticas: aumentan el volumen
intraluminal y estimulan perstasis.

Glicerina Solo Va Rectal Lactulosa 24-48 efecto Clicos, diarrea y flatulencia Polietilenglicol Polmero grande No absorbible Uso a largo plazo (+6meses)
AGENTES PROCINTICOS
Ciasprida
Estimula 5HT4 liberando acetilcolina. Aumenta la velocidad de trnsito orocecal. 8 semanas Favorecer el desarrollo de arritmias
Misoprostol
Anlogo de la PG E1. Aumenta la velocidad de trnsito colnico El peso total de las evac. Espasmos Uterinos
Tegaserod
Agonista parcial de 5HT4 Acelera vaciamiento gstrico y el trnsito colnico . Mejora movimientos y distensin. ECV y coronarios Pacientes menores 65 aos.
Lubriprostona
Acido graso bicclico. Activa canales ce Cl tipo 2 de la mem apical Secrecin activa de Cl a la luz Acelera el trnsito en 24 hrs. Nausea, cefalea, diarrea y dolor abdominal
OTROS AGENTES
Renzaprida y Mosaprida Agonistas 5HT3 y antagonistas 5HT4 Agonista 5HT4
Prucaloprida
Alvimopan
Antagonista de los receptores opioides (mu) Tratamiento del leo postoperatorio

Antagonista de la Guanilato ciclasa C Efecto laxante factor neurotrfico que regula la sobrevida de los nervios
Linacltide Acido Quenodeoxiclico Neutrofina-3
BIORRETROALIMENTACIN
Ensear a los pacientes a relajar el piso plvico durante
la defecacin.
Se evocan respuestas fisiolgicas: electromiografa o
MAR y seales auditivas o visuales con reforzamiento verbal.

Ha demostrado mejora en estreimiento obstructivo
hasta en 80%
CIRUGA
ltima modalidad teraputica.
Pacientes con sntomas incapacitantes, pobre calidad de
vida y refractarios al tratamiento mdico.

Inercia colnica: colectoma con
ileorrectoanastomosis, 88% de xito.

Estreimiento obstructivo: anormalidad anatmica,
numerosos procedimientos quirrgicos ( Sullivan, Ripsteir, Thiersch)

CIRUGA
PROBITICOS Y PREBITICOS
PROBITICOS: preparaciones de bacterias vivas
(bifidobacterias, lactobacilos y estreptococos) .

PREBITICOS: Agentes (carbohidratos de cadena
corta) que favorecen proliferacin y actividad metablica de la flora benfica.

Tratamientos potenciales, su fundamento an es
escaso.

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

REA ACADMICA DE MEDICINA

colnico lento, obstruccin a la defecacin y SII.

diferenciar los tipos de estreimiento funcional.

una causa obstructiva anatmica y una funcional.

Se facilita: Contraccin voluntaria

la vigilia y la ingesta de alimentos.

parte superior del canal anal.

voluntarios y relajacin del piso plvico.

B) Expulsin de escbalos en por lo menos 25%

D) Sensacin de obstruccin o bloqueo anorrectal. E) Empleo de maniobras para facilitar la defecacin.

F) Menos de 3 evacuaciones por semana.

Principios de Gastroenterologa . Jos de Jess Villalobos. Mndez Editores. 3era Ed.

20% de la poblacin en general: sntoma

1/3 de pacientes en edad avanzada: 75% disquezia o dificultad para evacuar.

Principios de Gastroenterologa . Jos de Jess Villalobos. Mndez Editores. 3era Ed.

Absorcin aumentada de liquido por el colon.

Velocidad de trnsito esta retrasada.

Incoordinacin mieloentrica colnica

Inercia colnica Obstructivo o disfuncin de salida

-Anismo, -Sx de Hirschprung -t. de la sensacin rectal -prolapso rectal -rectocele

-Estenosis benignas/ malignas -Fisuras anales

Metablicas y Endocrinos Secundario Colangenopatas

Principios de Gastroenterologa . Jos de Jess Villalobos. Mndez Editores. 3era Ed.

no tiene una causa estructural

Principios de Gastroenterologa . Jos de Jess Villalobos. Mndez Editores. 3era Ed.

Distensin y dolor abdominal

Intervalo de tiempo entre las evacuaciones aumenta progresivamente hasta la ausencia.

MEGACOLON Y MEGARRECTO IDIOPTICOS

Megacolon congnito Sx. Hirschprung

Megacolon idioptico adquirido

Megacolon txico Amibiasis CU

Principios de Gastroenterologa . Jos de Jess Villalobos. Mndez Editores. 3era Ed.

MEGACOLON Y MEGARRECTO IDIOPTICOS

MEGACOLON Y MEGARRECTO IDIOPTICOS

intestinal y plexos nerviosos entricos.

Disminucin de clulas nerviosas: fibrosis de la

Megarrecto: pared poca elasticidad ;distenderse

fcilmente y acomodar materia fecal.

Sensibilidad rectal y reflejo rectoanal inhibitorio ,

Principios de Gastroenterologa . Jos de Jess Villalobos. Mndez Editores. 3era Ed.

MEGACOLON Y MEGARRECTO IDIOPTICOS

involuntaria/Dolor o malestar abdominal.

TR: mpula rectal llena de heces/piel perianal sucia/

esfnter anal laxo.

SII PREDOMINIO DE ESTREIMIENTO

de bolo fecal, antiespasmdicos, ejercicio y psicoterapia.

Contraccin rectal deteriorada

Contraccin anal paradjica

Relajacin anal inadecuada

Imposibilidad iniciar la defecacin, evacuacin

incompleta, desimpactacin manual , posturas anormales, abuso de laxantes y enemas.

Ausencia de clulas ganglionares en recto

Falta de relajacin del EAI

Principios de Gastroenterologa . Jos de Jess Villalobos. Mndez Editores. 3era Ed.

reflejo recto anal inhibitorio, falta de clulas ganglionares en plexo de Auerbach.

de transicin entre el colon normal y aganglinico y dilatacin proximal intestino grueso.

Principios de Gastroenterologa . Jos de Jess Villalobos. Mndez Editores. 3era Ed.

Es posible identificar una alteracin

Principios de Gastroenterologa . Jos de Jess Villalobos. Mndez Editores. 3era Ed.

Principios de Gastroenterologa . Jos de Jess Villalobos. Mndez Editores. 3era Ed.

de Calcio Hierro Opiceos Bloqueadores de los canales de calcio

NEUROGNICAS/ COLANGENOPATAS/ MIOPATAS

sistmica Mltiple Amiloidosis Parkinson ECV Neurofibromatosis