El Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP) es una disfuncin endocrino metablica altamente prevalente en mujeres en edad reproductiva.

De etiologa incierta, se manifiesta de formas muy variadas, entre las que destacan irregularidad menstrual, oligo o anovulacin, hiperandrogenismo clnico, imagen ecogrfica de ovario poliqustico, obesidad, insulinorresistencia e infertilidad

SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP)

Fisiopatologia.

la fisiopatologa del SOP aparece como un interrelacin compleja de tres alteraciones centrales que son, disfuncin de la esteroidognesis ovrica, una alteracin neuroendocrina que produce hipersecrecin de LH y una alteracin metablica consistente principalmente en insulinorresistencia e hiperinsulinemia

Disfuncin ovrica en el SOP

La presencia de ovarios aumentados de tamao que se observa en el SOP sugiere que el ovario es el centro de la alteracin endocrina y en particular del hiperandrogenismo. La causa de hiperandrogenismo ovrico en el SOP no se debe solamente a la hipersecrecin de LH; el defecto intrnseco se debe a una disfuncin de las clulas de la teca en el ovario y/o a otros estmulos externos como la insulina y el factor de crecimiento insulnico tipo 1.

Alteracin neuroendocrina

La alteracin caracterstica es la elevacin de LH y con niveles bajos o normales de FSH. La causa de la hipersecrecin de LH es una alteracin del feedback entre el ovario y la hipfisis.

Alteracin metablica en el SOP

La asociacin entre resistencia a la insulina, hiperinsulinemia compensatoria y el hiperandrogenismo ha permitido comprender mejor la fisiopatologa del SOP. El principal defecto corresponde a una anomala en la traduccin de la seal postreceptor de la insulina, lo que parece deberse a un defecto gentico en la regulacin de la fosforilacin del receptor de insulina

La resistencia a la insulina tiene ms del 50% de los casos, generalmente asociada a obesidad.

El resto de los casos involucran directamente al hipotlamo, a travs de cambios en la frecuencia y magnitud de los picos de la hormona liberadora de gonadotropinas, lo cual aumentara los niveles circulantes de LH , o al ovario y las suprarrenales.

MANIFESTACIONES CLINICAS.
Acn Es imperativo interrogar acerca de irregularidades menstruales, hirsutismo o cualquier otro dato de hiperandrogenismo. Hirsutismo: Se define como el crecimiento excesivo del vello corporal terminal en mujeres, en reas anatmicas donde el desarrollo de los folculos depende de la estimulacin andrognica. El grado y la severidad se evala de acuerdo a la escala de Ferriman-Galwey.

Virilizacin: La aparicin de hipertrofia clitordea, amenorrea prolongada, aumento de la musculatura, atrofia de los senos, hirsutismo severo y habitus masculino obliga a descartar la presencia de hiperplasia adrenal, hipertecosis o tumores ovricos o adrenales. Irregularidad menstrual y anovulacin: Las mujeres con SOP presentan grados variables de disfuncin ovulatoria, manifestada como oligomenorrea, dismenorrea y amenorrea. Incluso, frecuentemente presentan infertilidad

La relacin entre el exceso de insulina y la anovulacin se atribuye: Hiperandrogenemia Estimulacin del inhibidor 1 del activador del plasmingeno

Este inhibidor no solo regula la eliminacin de los depsitos de fibrina de los vasos sanguneos sino que a nivel del ovario, inhibe a las colagenasas responsables de la ruptura folicular.

Acanthosis Nigricans: Hiperplasia hiperpigmentada de la piel, la cual aparece predominantemente en el cuello y en pliegues cutneos como axilas y codos. La importancia de su deteccin radica en que su presencia correlaciona significativamente con los estados de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensatoria Su ausencia no descarta la existencia de resistencia a la insulina, el encontrarla identifica dentro de las diversas etnias a los subgrupos con mayor severidad del trastorno y que cursan con los niveles ms elevados de insulina.

Diagnstico Estudios de laboratorio

Diagnstico
Para el diagnstico de SOP segn la reunin de consenso (ESHRE-ASRM Rotterdam, 2003) se requiere de la presencia de al menos dos de los siguientes tres criterios: Oligo-y/o anovulacin, oligomenorreas Hiperandrogenismo (signos clnicos y/o bioqumicos) Ovarios poliqusticos (ecografa), excluidas otras etiologas.

Hay que descartar otras patologas que cursan con hiperandrogenismo como el sndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal no clsica, tumores productores de andrgenos, etctera. El SOP es un diagnstico de exclusin y no es necesaria la presencia de alteraciones en los niveles hormonales o quistes en los ovarios para considerar su presencia; basta integrar el sndrome durante la historia clnica y hacer con base en un protocolo de escrutinio un buen diagnstico diferencial.

Escrutinio
En base a la sospecha clnica, se han planteado una serie de determinaciones hormonales para la confirmacin diagnstica. La determinacin es en ayunas y durante los primeros 7 das del ciclo. Las pruebas ms utilizadas son las siguientes: LH elevada y cociente LH/FSH > 2 (el promedio de 3 muestras recolectadas con 20 minutos de diferencia) Testosterona libre elevada y/o androstenodiona. L a testosterona total es la prueba ms validada para evaluar la presencia de tumores secretores de andrgenos: niveles >150 ng/dL (5.2 nmol/L) fuertemente sugieren la posibilidad de tumores ovricos o adrenales. La gran mayora de las pacientes con SOP se encuentran por debajo de estas cifras .

Escrutinio

Disminucin de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). DHEA-S elevado, pero sin llegar a los niveles de la hiperplasia suprarrenal. Los niveles elevados de DHEAS indican la participacin de las adrenales y en los casos en que las cifras sean desproporcionadamente altas (>800 mcg/dL) debe descartarse la presencia de una neoplasia adrenal

Otros criterios diagnsticos propuestos en el sndrome de Ovario Poliqustico 1. Secrecin inapropiada de gonadotrofina

a)Relacin elevada LH---FSH

b) Respuesta anormal a la prueba con agonistas GnRH 2. Hiperandrogenismo a) Hirsutismo, alopecia andrognica, acn

b) Hiperandrogenemia I. Testosterona total II. Testosterona libre (ndice andrgenos libre, etc.) 3. Aspecto de los ovarios
a) Ovarios poliqusticos b) Tamao aumentado (estroma)

4. Insulino resistencia a) Acantosis nigricans b) Medicin en ayunas de insulina/glucosa c) Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) d) Pruebas dinmicas de sensibilidad a la insulina I. Clamp euglicmico II. Frequently sampled intravenous glucose tolerance test 5. Anovulacin crnica a) Historia personal reportada b) Pruebas de funcin ovulatoria I. Grfico de temperatura corporal basal II. Determinacin de LH urinaria III. Determinacin de progesterona srica IV. Biopsia endometrial

Exmenes de Laboratorio

Hiperinsulinemia de ayunas, Intolerancia a Hidratos de carbono e Insulinorresistencia (evaluado con Test de Tolerancia a la Glucosa) Aumento de andrgenos: testosterona y androstenediona Disminucin de SHBG: aumento de ndice de Andrgenos Libres Aumento de LH y generalmente FSH normal Aumento de Estradiol Aumento de Prolactina

Estudios de imagen
Ecografa (Ultrasonografa USG) El diagnstico ecogrfico de ovarios poliqusticos incluye dos aspectos: Volumen ovrico >10 ml Presencia de >11 folculos entre 2 y 9 mm de dimetro.

MEDIDAS TERAPUTICAS EN EL SINDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS.

Prdida de peso. La obesidad es prevalente en mujeres con SOP, y se asocia con un empeoramiento de los sntomas.

Descenso de andrgenos, insulina y lpidos.

MEDIDAS TERAPUTICAS EN EL SINDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS.

Tratamiento hormonal. Los anticonceptivos hormonales combinados proveen varios beneficios en las pacientes con SOP y durante mucho tiempo han sido la piedra angular del tratamiento.

Tratamiento hormonal
El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas que se incrementarn de acuerdo a las necesidades. Deben evitarse las formulaciones que contienen norgestrel y levonorgestrel por su actividad andrognica

MEDIDAS TERAPUTICAS EN EL SINDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS.

Frmacos antidiabticos. Tiazolidinedionas

Metformina

la respuesta al metformna en este estudio fueron la hiperinsulinemia.

Frmacos antidiabticos

En un estudio realizado en 23 mujeres con SOP tratadas con 1.5 grs de metformna por 6 meses, se demostr mejora en las irregularidades menstruales en el 50% de los casos.

37.- Taylor AE. Polycystic ovary syndrome. Endoc Metab Clin N A 1998; 27: 877-902.

MEDIDAS TERAPUTICAS EN EL SINDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS.

Tratamiento de la anovulacin. El citrato de clomifeno, solo o en combinacin con la prdida de peso, sigue siendo, dada su seguridad y simplicidad, el tratamiento de primera eleccin en la infertilidad de origen anovulatorio asociado al SOP.

Etiologa del hirsutismo

Frecuencia de causas de hirsutismo

Diagnstico de hirsutismo

Cifras mayores a de 5mmol/L de testosterona indican la necesidad de buscar un origen tumoral Determinacin de cortisol libre en orina para descartar Sindrome de Cushing Indice FSH/LH para diagnosticar un posible SOP

Segn la escala de Ferriman-Gallwey, se evala el alcance y distribucin del hirsutismo

Tratamiento del hirsutismo