Intoxicacin por Narcticos

Dr. Jos Flores Valenzuela Anestesilogo IMSS

 El consumo de drogas de abuso es casi tan antiguo como la propia humanidad. Inicialmente, las drogas formaban parte de rituales religiosos, msticos, teraputicos o de iniciacin.

 Las Drogas progresivamente se han ido integrando en la sociedad como un elemento que contribuye al ocio.
Que potencia las actividades creativas. Que ayudan a evadirse de una realidad cotidiana muy dura o con la que, simplemente, no se est conforme.

 Cada sociedad decide que drogas son legales y cuales no. En Mxico, el alcohol y el tabaco son drogas de compra-venta legal, mientras que el resto son ilegales y traficar con ellas es un delito contra la Salud.

Cocana
La cocana es, en el momento actual, la droga ilegal que causa ms consultas en los Servicios de Urgencias, ya sea por sobredosis o por reaccin adversa.

 La forma ms habitual de presentacin de la cocana al consumidor es en forma de un polvo blanco (clorhidrato de cocana). Habitualmente se esnifa por va nasal, aunque puede administrarse tambin por va intravenosa.

 Otra variante es un derivado alcalino de la cocana que se conoce como crack. Este se presenta en forma cristalina y el consumidor lo calienta e inhala por va pulmonar.

 La tradicin Inca, atribuye la introduccin de la coca a los hijos del Sol, Manco Cpac, fundador del Imperio Inca, y su esposa y hermana Mama Ocllo Ellos descendieron del cielo sobre las aguas del lago Titicaca para ensear a los hombres el arte, la agricultura y regalarles la coca.

 Los ngeles de Dios le haban regalado al hombre la hoja de coca para :

saciar al hambriento, reanimar al cansado, reforzar al dbil y hacer olvidar sus pesares al desdichado.

 Los consumidores de cocana aprecian sus efectos euforizantes y dinamizadores, atenuando la sensacin de fatiga, hambre y sueo, permitiendo aumentar, en algunos casos, el rendimiento fsico e intelectual.

 Cuando se consume, los efectos se inician al cabo de un minuto, el pico plasmtico se alcanza entre 3 y 30 minutos ms tarde y la accin dura entre 1-2 horas. La cocana atraviesa con facilidad la barrera hematoenceflica, generando de inmediato manifestaciones en el SNC, que es uno de sus principales rganos diana.

Metabolismo
La cocana empieza a metabolizarse en el propio plasma a travs de la enzima pseudocolinesterasa a ecgonina-metil-ester (40%), poco activa, pero la mayor parte de la cocana es metabolizada en el hgado dando lugar a la norcocana (5%) y a la benzoilecgonina (50%),

 En caso de ingesta simultnea de cocana y bebidas alcohlicas, se forma un metabolito (cocaetileno) que es particularmente txico para el aparato cardiovascular. Este metabolito prolonga la sensacin de euforia, produce mayor depresin miocrdica y aumenta la vida media en 2,5 veces respecto a la cocana sola.

 En las neuronas la cocana favorece la liberacin de dopamina al espacio sinptico a la vez que bloquea la recaptacin presinptica. Para ello se une a la protena transportadora de dopamina anulando su funcin y bloqueando el proceso normal de reciclaje de este neurotransmisor.

 La cocana estimula la liberacin de neurotransmisores en el SNC, dando lugar a un efecto simpaticomimtico que es la base de las manifestaciones clnicas ms caractersticas en caso de intoxicacin. Esta droga estimula tambin los receptores Nmetil-D-aspartato (NMDA) y bloquea los canales rpidos del sodio en las clulas del SNC, sistema nervioso perifrico y miocardio.

 El resultado es la acumulacin de importantes cantidades de dopamina en la hendidura sinptica responsable de los efectos farmacolgicos y txicos.

Acciones Farmacolgicas
1. Aumento de la frecuencia cardiaca (Taquicardia). 2. Disminucin del calibre de los vasos sanguneos (Vasoconstriccin). 3. Aumento de la tensin arterial (Hipertensin). 4. La estimulacin simptica es la responsable de otros sntomas como: 5. Dilatacin pupilar (Midriasis). 6. Incremento de la glucemia (Hiperglucemia). 7. Incremento de la temperatura corporal (Hipertermia). 8. Sudoracin.

Sntomas
Sensacin de bienestar. Elevacin del estado de nimo/euforia. Claridad o lucidez mental. Sensacin de mayor energa. Prepotencia. Hiperactividad motora, verbal e ideativa. Disminucin del apetito. Disminucin de la sensacin de fatiga. Insomnio.

Intoxicacin
Al hablar de intoxicacin por cocana nos referimos al sndrome clnico agudo, ms all de los efectos fisiolgicos producidos por esta droga, que puede llegar a comprometer la vida del sujeto. En el caso de la cocana hemos de considerar una serie de elementos de suma importancia en el inicio, intensidad, evolucin y resolucin del cuadro txico como:

 Los signos fsicos son los caractersticos de una descarga simptica y han sido descritos con anterioridad:
Taquicardia, Hipertensin, Midriasis, Hipertermia, Temblor, Hiperreflexia, diaforesis, etc.,

Esto puede expresarse en su mxima intensidad, dando lugar a complicaciones

Arritmias cardiacas, infarto agudo de miocardio, fibrilacin ventricular, fallo cardiaco. Hemorragias cerebrales e ictus. Crisis comiciales con prdida de conciencia. Disnea, fallo respiratorio y asfixia. Sndrome hipertrmico, Insuficiencia Renal y Fallo metablico generalizado.

Sobredosis
En caso de sobredosis, los principales rganos diana son el SNC y el aparato cardiovascular. Los sntomas neurolgicos derivados de la intoxicacin y por los que el paciente puede consultar a Urgencias son
Ansiedad (muy frecuente), Acatisia, Agitacin, Crisis de pnico, Sensacin de muerte inminente, Psicosis con rasgos paranoides o conducta violenta e inapropiada.

 Tambin podra ser remitido al Hospital por una

Crisis convulsiva, Un status convulsivo, Paresia motora, Afasia, Prdida de conciencia o coma.

 Este grupo de manifestaciones es mucho ms grave, ya que pueden ser la traduccin de un accidente vascular cerebral, isqumico (por vasoespasmo, por vasculitis o por arterioesclerosis acelerada) o hemorrgico (a travs de un mecanismo hipertensivo)

 Las manifestaciones cardiovasculares son tambin frecuentes en forma de

Palpitaciones, Arritmias supraventriculares o ventriculares, Sndrome coronario agudo, Hipertensin arterial o Shock cardiognico.

 Otras manifestaciones clnicas son la

1. 2. 3. 4. 5. 6. rabdomilisis (frecuente), la isquemia intestinal, la oligoanuria, la hepatitis isqumica, la hipertermia y el fracaso multiorgnico.

 A medida que desaparecen los efectos estimulantes de la cocana se inicia un periodo conocido como bajada o crash en el que dominan:
el cansancio, la fatiga, el abatimiento y la ansiedad/irritabilidad

acompaados de un intenso deseo de volver a consumir esta droga ansia o craving.

 La sobredosis de cocana debe sospecharse en los individuos jvenes, de edad comprendida entre 20 y 40 aos, Que consultan por ansiedad, agitacin, palpitaciones, convulsiones o dolor torcico, y en los que se constata midriasis, sudoracin, acatisia, taquicardia e hipertensin arterial.

 Los que esnifan cocana de manera crnica, puede presentar una atrofia o perforacin del tabique nasal.

El consumo de cocana se confirma habitualmente al identificar su principal metabolito (benzoil-ecgonina) en la orina, mediante una tcnica de enzimoinmunoensayo.

Tratamiento
La sobredosis de cocana carece de antdoto El tratamiento se basa en una serie de medidas sintomticas y adaptadas al estado clnico del paciente. Las crisis de ansiedad se tratan con benzodiacepinas. Pueden usarse de 5-10 mg de diazepam por va oral o sublingual, o 5-10 mg de midazolam por va intramuscular.

 Evitar el uso de neurolpticos clsicos, como el haloperidol o la clorpromazina, porque potencian la aparicin de reacciones extrapiramidales, convulsiones o golpe de calor.

 Las convulsiones se tratarn tambin con benzodiacepinas como frmaco de primera eleccin.

Accidente Cerebro Vascular

El accidente vascular isqumico puede ser por vasoespasmo sostenido o por trombosis. Pueden ensayarse los vasodilatadores y los antiagregantes plaquetarios, pero el uso de fibrinolticos no se aconseja, porque la agitacin, traumatismos e hipertensin arterial que acompaa con frecuencia a la sobredosis de cocana, eleva significativamente el riesgo de sangrado. La hemorragia cerebral se trata con las medidas convencionales.

Arritmias Cardiacas
Las palpitaciones, frecuentemente originadas en una taquicardia sinusal, ceden con benzodiacepinas. En la taquicardia supraventricular se utilizar tambin diazepam o midazolam, y en casos refractarios podra utilizarse un antagonista del calcio. Nunca se utilizarn beta-bloqueantes, porque pueden inducir un sndrome coronario agudo.

 En las arritmias ventriculares de riesgo, el frmaco de primera eleccin es la lidocana.

En las torsades de pointes se administrar sulfato magnsico intravenoso (1,5 g, que puede repetirse).

 La hipotensin arterial requiere expansores del plasma y perfusin de norepinefrina. Si se acompaa de ensanchamiento del QRS, se asociar una perfusin continua de bicarbonato sdico 1 molar (1 ml/Kg en 1 hora), que puede repetirse si persiste el problema Las concentraciones plasmticas de sodio, potasio, calcio y magnesio deben ser controladas.

Hipertensin Arterial
La hipertensin arterial requiere el uso de benzodiacepinas para frenar la tormenta adrenrgica y vasodilatadores directos (nitroglicerina o nitroprusiato) o alfabloqueantes (fentolamina). El sndrome coronario agudo requiere benzodiacepinas, aspirina, analgsicos y vasodilatadores (nitroglicerina).

Infarto de Miocardio
En caso de infarto de miocardio se intentar la revascularizacin de urgencia. La coronariografa puede mostrar un vasoespasmo que refuerza la indicacin de vasodiladores sistmicos o intracoronarios, como la nitroglicerina o la fentolamina (un alfabloqueante). En caso de trombosis, puede intentarse la aspiracin del mismo, la angioplastia primaria y la colocacin de un stent.

Rabdomiolisis
La rabdomiolisis es un indicador de gravedad y suele traducir una isquemia muscular por vasoespasmo sostenido, agitacin, convulsiones o coma prolongado. Puede favorecer el desarrollo de una insuficiencia renal, por lo que se aconsejan las perfusiones intravenosas de lquidos para garantizar una elevada diuresis (> 100 ml/h) y la alcalinizacin urinaria (pH orina > 7) mediante la administracin de bicarbonato sdico intravenoso, para reducir el riesgo de que la mioglobinuria contribuya al desarrollo de una insuficiencia renal.

 El golpe de calor se acompaa de una temperatura corporal > 40 C y es una grave complicacin de la sobredosis de cocana. Este es consecuencia del aumento de la produccin trmica (agitacin, temblor, hipertona, convulsiones) y del descenso de la eliminacin del calor corporal por vasoconstriccin cutnea. Tratamiento:
relajacin muscular es fundamental y debe instaurarse inmediatamente con altas dosis de benzodiacepinas si es necesario, se recurrir a la curarizacin con la consiguiente necesidad de proceder a la intubacin orotraqueal y a la ventilacin mecnica.

Estas medidas farmacolgicas se complementarn con la refrigeracin externa (baos helados) e interna (lavado gstrico con suero fro), ya que los antipirticos son ineficaces.

INTOXICACIN POR OPIOIDES

Introduccin
El trmino opioide se refiere ampliamente a todos los compuestos relacionados con el opio.

Opiceos
El opio (del griego opos , jugo) es una resina que se obtiene de los frutos de la amapola o adormidera (Papaver somniferum ) y contiene sustancias activas o alcaloides como:
1. Morfina, 2. Codena, 3. Tebana.

Opioides
Los derivados semisintticos como:
Herona, Oximorfona, hidromorfona, etc.,

Y los anlogos sintticos como:

Metadona, Meperidina, Fentanilo.

 Los efectos farmacolgicos de los opioides estn mediados por su interaccin sobre distintos receptores especficos localizados en el sistema nervioso central y en la periferia.

 Son ampliamente conocidos tres tipos de receptores denominados clsicamente:

mu (), kappa (k) y delta (d)

Receptores o MOP
los agonistas de los receptores producen:
analgesia espinal y supraespinal. miosis. influyen sobre el estado de nimo y el comportamiento de recompensa generando euforia y dependencia. alteran las funciones respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal y neuroendocrina. tienen efecto anti-inflamatorio perifrico. y se relacionan con el centro de control de la tos.

Receptores k o KOP
Su agonista endgeno es la dinorfina A Los agonistas de receptores k provocan
Analgesia espinal y supraespinal, Miosis, Disforia y efectos psicomimticos.

Receptores d o DOP
Sus ligandos endgenos son las encefalinas, y estos receptores pueden estar involucrados con la analgesia y la supresin de la tos.

 As como los opioides tienen indicaciones clnicas principalmente como analgsicos, tambin son consumidos fuera del mbito mdico de manera ilcita por sujetos frmacodependientes.

 En los casos de dependencia psquica (adiccin), la finalidad de su consumo es obtener:

Cambios agradables en el estado de nimo, descritos como un estado de tranquilidad, Desaparicin de sensaciones de miedo, ansiedad y aprehensin, Desinhibicin, Elevacin del tono vital, Placer profundo e intenso mpetu,

Seguidos de un periodo de relajacin, sedacin o somnolencia y un sndrome de abstinencia que obliga al nuevo consumo.

Intoxicacin
Los cuadros de intoxicacin aguda por opioides se producen bien sea en el contexto teraputico o en el de la adiccin. Estos eventos deben ser considerados una emergencia mdica dado el riesgo letal que implican.

 La intoxicacin aguda por opioides, caracterizada por la trada:

1. Depresin del estado de conciencia, 2. Pupilas puntiformes 3. Y depresin respiratoria

 Vila y cols analizaron las reacciones adversas asociadas a opioides presentadas entre enero de 2001 y diciembre de 2002, en ms de 60.000 pacientes atendidos en una unidad oncolgica en Tampa, Florida:
Encontraron 67 casos de reacciones adversas, de los cuales: 16 eventos correspondieron a depresin respiratoria y coma que requirieron la suspensin de la administracin de opioides; 11 de estos pacientes recibieron manejo con naloxona; 7 casos fueron transferidos a unidad de cuidados intensivos; 3 pacientes requirieron intubacin orotraqueal para proteccin de la va area y un paciente muri.

 Varias investigaciones demuestran que al igual que las vctimas por sobredosis con drogas ilcitas, muchas de las muertes con analgsicos opioides ocurren en sujetos con historia de abuso de sustancias.

 Los analgsicos opioides ms implicados en casos mortales continan siendo: la morfina y la metadona. Sin embargo, oxicodona, hidromorfona, hidrocodona, buprenorfina, codena y fentanilo tambin han sido reportados como causa de muerte.

 Las causas de las intoxicaciones agudas por opioides pueden presentarse en cuatro grandes escenarios:
1. 2. 3. 4. La sobredosificacin clnica, La sobredosis accidental en adictos, La exposicin accidental Y la sobredosis intencionada en tentativas suicidas u homicidas.

 Las manifestaciones clsicas de una intoxicacin por opioides son:

1. depresin del estado mental 2. depresin respiratoria 3. y miosis

El Diagnostico es Clnico
Coma (GCS <13). Bradipnea (FR<13 x). Miosis. Evidencia de seales de veno.puncin

Depresin Respiratoria
Los opioides provocan depresin de la actividad neuronal en los centros respiratorios del tallo cerebral, donde existen receptores de opioides especialmente de tipo y d. Su efecto inhibitorio est mediado principalmente por receptores .

 Los efectos en la respiracin dependen, en parte, de la concentracin del opioide. Bajas concentraciones afectan principalmente el volumen corriente. Altas concentraciones afectan tanto el volumen corriente como la frecuencia respiratoria.

 A dosis suficiente, los agonistas opioides puros, como la morfina, pueden provocar apnea. De manera diferente, los opioides agonistasantagonistas (pentazocina, butorfanol o nalbufina) y los agonistas parciales (buprenorfina) tienen un efecto techo en la produccin de depresin respiratoria,

 La depresin respiratoria es la causa de la mayora de las muertes por intoxicacin con opioides. Usualmente, es el resultado de apnea de origen central o aspiracin pulmonar de contenido gstrico.

Mortalidad
La mortalidad de las personas que se inyectan herona es del 2% anual. 50% de los casos es debido a una sobredosis Se trata habitualmente de adictos crnicos (historia de consumo de 5-10 aos) Con edades comprendidas entre los 25 y los 35 aos Un tercio de los cuales ya haban experimentado una sobredosis el ao anterior.

Tratamiento de la Sobredosis
La sobredosis por opiceos es una emergencia vital y debe aplicarse el esquema general del tratamiento de las intoxicaciones, aunque en este caso se dispone de un antdoto muy eficaz que debe administrase ante la mnima sospecha de intoxicacin por opiceos.
Medidas generales de soporte en funcin de los sntomas del paciente incluyendo, si precisa, RCP. Medidas especficas:
A. B. C. Reduccin de la absorcin del txico. Habitualmente no tiene sentido por haberse utilizado la va nasal, pulmonar o intravenosa. Administracin de antdoto. La naloxona es un antagonista competitivo y debe administrarse ante todo paciente con sospecha de intoxicacin. Las medidas para eliminar el txico tras su absorcin tampoco son efectivas, excepto en los body-packers en que se administra polietilenglicol para aumentar el peristaltismo y favorecer la evacuacin de las bolsas.

Utilizacin de la naloxona en la intoxicacin por opiceos

Tratamiento de las complicaciones

a) b) c) d) e) El edema agudo de pulmn no cardiognico debe tratarse con medidas de soporte respiratorio y oxgeno Las convulsiones y la agitacin con benzodiacepinas La hipotermia mediante el calentamiento del paciente La neumona con antibiticos La rabdomiolisis con lquidos abundantes y alcalinizacin urinaria, etc.

Por otra parte, la presencia de sustancias adulterantes o la ingesta de otras sustancias, puede requerir la utilizacin de otras medidas (flumazenilo en intoxicacin concomitante con benzodiacepinas). Finalmente no deben olvidarse los aspectos psiquitricos (adiccin, intentos de suicidio) y legales de la intoxicacin (parte judicial, autopsia en caso de fallecimiento)

XTASIS
MDMA (METILENDIOXIMETANFETAMINA)

 El xtasis o MDMA (metilendioximetanfetamina) es una droga recreativa de uso muy popular. Se presenta al consumidor en forma de comprimidos de aspecto farmacutico y con un logotipo popular grabado sobre los mismos.

 Los principales efectos buscados por el consumidor de xtasis son:

La euforia vigor, incremento de la libido, aumento de la percepcin sensorial (visual principalmente), extroversin, bienestar y sociabilidad (acercamiento hacia los dems).

 El MDMA es rpidamente absorbido en el tracto gastrointestinal. Su pico plasmtico se alcanza a las 2 horas de la ingesta.

 Su metabolismo es principalmente heptico, a travs de la enzima CYP2D6 y su excrecin es renal. La semivida de eliminacin es de unas 8 horas, pero el organismo tarda hasta 40 horas en eliminar el 95% de la dosis absorbida.

Cintica
El xtasis (MDMA) ejerce su principal efecto en el sistema nervioso central, ocasionando una liberacin de catecolaminas de las vesculas presinpticas.

Es particularmente selectiva para la 5hidroxitriptamina (serotonina) Causando una liberacin masiva, e inhibe su recaptacin.

 La intoxicacin por MDMA se puede asociar a un incremento de las concentraciones plasmticas de vasopresina (HAD) con la hiponatremia consiguiente. Si el paciente ha ingerido muchos lquidos la hiponatremia puede ser todava ms severa.

Cascada de eventos y fisiopatologa de las complicaciones agudas del consumo de xtasis (MDMA)

El consumo de xtasis puede dar lugar a tres tipos de manifestaciones clnicas

 Los Pacientes acuden a Urgencias varias horas despus del consumo de xtasis Comnmente a altas horas de la noche o muy temprano por la maana, y con frecuencia existe el antecedente de haber participado en una fiesta. La sintomatologa puede ser la siguiente:
hipertermia, cefalea, ataxia, afasia, convulsiones y coma en los casos graves.

Tratamiento
Medidas Generales: son las mismas que para el resto de las intoxicaciones, incluyendo protocolo de reanimacin en caso necesario y administracin de carbn activado si hace menos de dos horas que se ha realizado la ingesta. Medidas Especificas: hay cuatro pilares bsicos en el manejo de las complicaciones de la intoxicacin por MDMA.

1. RESTRICCION HIDRICA: Es la primera medida para el manejo de la hiponatremia en estos pacientes. Slo se utilizar una solucin salina en los casos que no respondan a esta restriccin. Pacientes con hiponatremia grave y convulsiones, han respondido al aporte de una solucin de cloruro sdico hipertnico asociado a furosemida. 2. CONTROL TERMICO: Medidas diversas, desde desnudar al paciente hasta cubrirlo con hielo, utilizacin de mantas de fro, lavado gstrico con soluciones fras y descenso de la temperatura ambiental donde se atiende al paciente. El control trmico debe lograrse a toda costa, siendo los antipirticos ineficaces. 3. BENZODIACEPINAS: Este grupo de frmacos, en particular el diazepam, debern utilizarse para controlar los estados de ansiedad, crisis comiciales e hiperactividad autonmica (taquicardia e hipertensin). 4. DIURESIS/ FUNCION RENAL: Debe monitorizarse la diuresis pues tienen un alto riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda. Si el paciente presenta oliguria, corregir la hipovolemia y administrar furosemida. Prestar atencin al uso del bicarbonato sdico para alcalinizar la orina, ya que este frmaco retrasa la eliminacin de las anfetaminas y sus metabolitos.

FIN