INFECCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

Roberto Cruz Ceballos

SINUSITIS
Introduccin Se entiende por sinusitis aguda la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales de origen bacteriano. A menudo es difcil de distinguir de una simple rinofaringitis vrica o de una inflamacin sinusal de causa alrgica, y estos dos procesos sobre todo la infeccin vrica de las vas respiratorias altas son importantes predisponentes para la aparicin de una infeccin bacteriana de los senos paranasales .

FISIOPATOLOGA

Hay tres elementos importantes en la fisiologa de los senos paranasales : la permeabilidad del orificio de drenaje, el funcionamiento de los cilios y la calidad de las secreciones . La obstruccin del orificio, la reduccin del aclaramiento ciliar o el aumento de la cantidad o la viscosidad de las secreciones provoca retencin de secreciones mucosas en el interior de los senos, lo cual favorece que se produzca una infeccin bacteriana. En la tabla 1 se indican los factores que predisponen a la obstruccin del drenaje sinusal; de entre ellos, las infecciones vricas y la inflamacin alrgica son los ms frecuentes e importantes .

EPIDEMIOLOGA

La sinusitis aguda es, generalmente, una complicacin de una infeccin vrica de las vas respiratorias altas. Por consiguiente, la infeccin bacteriana de los senos suele ocurrir en nios pequeos y durante los meses de invierno. Se estima que se produce una sinusitis como complicacin en el 5% y el 10% de las infecciones respiratorias vricas de los nios pequeos, y en el 12% de las que afectan a los adultos. Por otra parte, tambin existe una estrecha relacin entre sinusitis y manifestaciones atpicas como rinitis y asma.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Hay dos patrones bsicos de presentacin de las sinusitis agudas: a) en forma de una "infeccin persistente" de las vas respiratorias altas, b) como un "resfriado claramente ms intenso" de lo habitual. El cuadro clnico ms frecuente consiste en la persistencia de tos diurna o rinorrea durante ms de diez das, sin aparente mejora, en el contexto de una infeccin de las vas respiratorias superiores. La mayora de las infecciones vricas no complicadas duran menos de siete das y, aunque puede haber cierta sintomatologa durante algunos das ms, la tendencia espontnea hacia la curacin es evidente. En este tipo de sinusitis la secrecin nasal tanto puede ser fluida como espesa, y clara, mucoide o purulenta. La tos seca o hmeda- est presente durante todo el da, aunque a menudo empeora por la noche. Otros posibles sntomas acompaantes son halitosis y edema palpebral matutino transitorio; rara vez hay dolor facial o cefalea. El estado general es bueno y el paciente est afebril o con febrcula.

La otra forma de presentacin, mucho menos frecuente, se caracteriza por fiebre moderada o alta y secrecin nasal purulenta de ms de 3 4 das de duracin. El estado general est algo afectado, hay cefalea frontal o retroorbitaria y, en ocasiones, edema periorbitario Cuando los sntomas respiratorios de rinorrea o tos diurna persisten entre uno y tres meses, aunque sea de manera intermitente, hablamos de sinusitis subaguda. La secrecin nasal puede ser de cualquier tipo y la tos suele empeorar por la noche; no hay fiebre o slo febrcula ocasional

Al explorar a un paciente con sinusitis podemos encontrar secrecin mucopurulenta en las fosas nasales o en la faringe, una mucosa nasal eritematosa, faringitis y otitis media aguda o serosa. A veces la presin sobre los senos paranasales es dolorosa o puede apreciarse un edema blando e indoloro de los prpados superior e inferior con decoloracin de la piel. El dolor facial no es especfico ni sensible para el diagnstico de sinusitis; sin embargo, el edema periorbitario en el contexto clnico descrito, aunque no demasiado frecuente, es muy sugestivo de sinusitis. un dato muy especfico de sinusitis aguda es la presencia de material purulento saliendo por el meato medio despus de haber limpiado la cavidad nasal de secreciones y haber tratado la mucosa con un vasoconstrictor tpico.

DIAGNSTICO

La presencia de un cuadro clnico caracterstico (forma "persistente") es todo lo que se requiere, en la mayora de los casos, para establecer el diagnstico en los nios menores de seis aos, ya que en ellos se ha comprobado una correlacin cercana al 90% entre la sospecha clnica y la existencia de alteraciones radiolgicas. En nios menores y mayores de 6 aos con un cuadro clnico de "resfriado intenso", est indicado realizar un estudio radiolgico para confirmar la sospecha de sinusitis. La informacin aportada por la radiologa convencional es suficiente en pacientes con signos y sntomas de sinusitis aguda sin complicaciones. Cuando el diagnstico basado en la anamnesis y la exploracin fsica es dudoso o hay una mala respuesta al tratamiento emprico puede ser necesario efectuar otros estudios de imagen y, eventualmente, una aspiracin sinusal para confirmar o descartar el diagnstico. En pacientes mayores de diez aos, la transiluminacin de los senos maxilares y frontales puede contribuir al diagnstico.

ETIOLOGA
Los principales agentes responsables de sinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae (3040% de los casos), Haemophilus influenzae (20% de los casos, habitualmente cepas "no tipables") y Streptococcus pyogenes. Otras bacterias implicadas con poca frecuencia son Moraxella catarrhalis, estreptococos del grupo C, estreptococos del grupo viridans, peptoestreptococos, estafilococos (S. aureus y S. epidermidis) y Eikenella corrodens. En las fases inciales del proceso no es raro identificar virus respiratorios como adenovirus, virus parainfluenza, virus de la gripe y rinovirus.

TRATAMIENTO

De acuerdo con los patrones de susceptibilidad de los microorganismos causantes de las sinusitis agudas, el tratamiento de eleccin es la amoxicilina a dosis altas (nios: 80-90 mg/kg/da, en 3 dosis; adultos: 875-1.000 mg/8 h.), asociada o no a cido clavulnico (nios: 7,5-10 mg/kg/da; adultos: 125 mg/8 h.). Por lo general es suficiente la amoxicilina sola, pero es preferible asociar cido clavulnico en las sinusitis frontales o esfenoidales, en las sinusitis etmoidales complicadas, cuando la sintomatologa es muy intensa, se prolonga ms de un mes, o cuando falle el tratamiento inicial con amoxicilina sola.

OTITIS MEDIA

La otitis media se define como una inflamacin del odo medio y se clasifica de la siguiente manera: 1) Otitis media aguda supurativa (otitis media aguda, otitis media aguda purulenta), que tiene una presentacin repentina, de corta evolucin subsecuente, y se caracteriza por una infeccin del odo medio detrs de un tmpano enrojecido. 2)Otitis media con derrame (tambin denominada otitis media crnica con derrame, otitis media no supurativa, otitis media catarral, otitis media mucosa, otitis media serosa, otitis media secretoria), para la cual, los trminos otitis media secretoria, otitis media serosa y ms recientemente, otitis media con derrame, son los ms utilizados al referirse a las formas de otitis media no supurativa o clnicamente no infecciosa.

PATOGNESIS

El funcionamiento anormal de la trompa de eustaquio parece ser el factor ms importante en la patognesis de esta enfermedad. Segn Bluestone , existen dos tipos de disfuncin de la trompa de Eustaquio que conducen a otitis media: la obstruccin y la permeabilidad anormal. La obstruccin puede ser funcional o mecnica. La obstruccin funcional puede ser el resultado de un colapso persistente de la trompa debido a una elasticidad aumentada, a un mecanismo activo de apertura inadecuado o a ambos. Este trastorno es comn en nios y lactantes debido a que el msculo tensor del velo del paladar (el nico msculo que acta directamente sobre la trompa de Eustaquio) es mucho menos eficiente antes de la pubertad.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA

La OMA es el diagnstico ms frecuente entre los nios. Es ms comn entre los 6 y los 36 meses de edad con un pico menor entre 4 y 7 aos. Teele y Col. observaron a 2.565 nios durante los primeros 3 aos de vida y comprobaron que 71% padeci por lo menos un ataque de OMA durante ese perodo, y el 33% tuvo tres o ms episodios. Despus del primer episodio, 40% tuvo un derrame en el odo medio que persisti durante cuatro semanas, mientras que 10% tuvo un derrame que an estaba presente tres meses despus del episodio original

PRESENTACIN CLNICA

La tubotimpanitis es la etapa ms temprana y se produce por la obstruccin de la trompa de Eustaquio. Al explorar el odo medio, se observa la membrana timpnica con el reflejo a la luz y la movilidad disminudas al aplicar presin neumtica externa. Puede haber un derrame seroso y retraccin de la membrana. El mango del martillo est en una posicin ms horizontal y su apfisis lateral es ms prominente. Puede desaparecer totalmente el reflejo de la luz y la membrana estar menos transparente u opaca. En la etapa de hiperemia, el paciente experimenta sntomas de malestar general, fiebre mayor de 39 C y dolor de odo. Al explorar se observa inyeccin de los vasos alrededor del margen de la membrana timpnica. Puede verse en forma prominente los vasos sanguneos de la parte superior del conducto auditivo externo correr hacia el mango del martillo desde el pedculo vascular. Todava estn presentes los puntos de referencia de la membrana timpnica pero se ha perdido su transparencia. El movimiento con la otoscopa neumtica an se encuentra presente pero hay dolor. Hay adems disminucin de la audicin y una sensacin de odo ocupado.

Etapa de exudado La etapa pre-supurativa se caracteriza por fiebre alta, nasea, vmitos y anorexia. Puede haber malestar general, dolor muscular generalizado y hasta diarrea ocasional. El dolor puede ser tan agudo como para despertar al nio durante el sueo o impedirle que lo concilie. La membrana timpnica est roja, principalmente la pars flcida. La pars tensa est engrosada, convexa y prominente, se han perdido los puntos de referencia as como el reflejo de la luz, y existe prdida de audicin tanto para tonos bajos como altos.

Etapa de supuracin Los sntomas y la toxicidad sistmicos estn en su punto mximo, la fiebre puede llegar a los 40 C, el dolor de odo es pulstil, se acenta el tinitus, el tmpano es convexo, tenso, abombado y blanquecino, y no hay motilidad. Se observan vasos inyectados hipermicos en la periferia y puede existir pequeas reas amarillentas de necrosis sobre la membrana timpnica. El mango del martillo est en posicin vertical pero difcilmente visualizable, la prdida de la audicin se acenta tanto para frecuencias altas como para las bajas, y a la percusin puede haber dolor de la regin mastoidea. Durante esta etapa se puede observar la ruptura de la membrana timpnica usualmente en la pars tensa con salida de material purulento o serosanguinolento. Una vez que drena el pus disminuyen los sntomas de toxicidad.

Etapa de mastoiditis aguda La recurrencia del dolor (usualmente nocturno) y la descarga copiosa de material purulento asociada con fiebre de baja intensidad, sugieren la presencia de mastoiditis. La evidencia de mastoiditis puede obscurecerse si el paciente ha sido tratado antes con antibiticos o si se ha roto la membrana timpnica. Generalmente la presencia de descarga profusa de un odo por un perodo mayor de dos semanas despus de la ruptura de la membrana timpnica, sugiere mastoiditis. Normalmente existe dolor a la percusin de la apfisis mastoides, el rea afectada aparece engrosada y aterciopelada a la palpacin y el periostio no se mueve sobre el hueso subyacente. A travs de la perforacin puede observarse proyecciones poliploides mucosas engrosadas. Si la infeccin queda atrapada en las celdillas mastoideas debido a un drenaje pobre, pueden reaparecer los sntomas sistmicos. Esta etapa se trata con altas dosis de antibiticos y mastoidectoma simple para drenar el material purulento atrapado. El dolor y otros sntomas se alivian casi inmediatamente y el drenaje purulento se acaba en uno o dos das. Usualmente se nota una perforacin seca en el cuadrante anteroinferior de la membrana timpnica que es la ltima en cicatrizar, de tres semanas a seis meses despus del inicio de la infeccin.

DIAGNSTICO ESPECFICO POR OTOSCOPA

La otoscopa debe realizarse de preferencia con el cabezal diagnstico que tiene una fuente de luz cerrada y un pezn para conectar el conducto a una pera de goma. El cabezal est diseado de forma tal que cuando el espculo se adapta con firmeza en el canal auditivo externo, se crea una cmara cerrada formada por el cabezal del aparato, la pera y el tubo que conduce al pezn del cabezal, el espculo y el propio canal auditivo externo. Mientras se presiona y se suelta suavemente la pera, puede observarse el grado de movilidad del tmpano en respuesta al cambio de presin. Este dato tiene importancia crtica para evaluar el estado del odo medio. Adems de la movilidad, se observan las dems caractersticas de la membrana timpnica. La otoscopa neumtica es sumamente sencilla, proporciona informacin oportuna y confiable de la presencia de derrame y de otras patologas del odo medio (cicatrizacin o adherencia), y no es dolorosa ni aade costo adicional importante a la exploracin con el otoscopio no neumtico

ETIOLOGA

En Mxico se llev a cabo recientemente una investigacin para definir los patgenos bacterianos en 50 nios con OMA cuyas edades variaban entre 1 y 12 aos. El porcentaje de cultivos positivos fue de 62%. Los grmenes ms frecuentes se muestran en la Figura 2, destacndose el S. pneumoniae y el H. influenzae con 64% del total de casos positivos (20 de 31).En el neonato, la etiologa de la OMA est dada, al igual que entre los nios mayores, principalmente por S. pneumoniae y H. influenzae, con el agregado de organismos entricos gram negativos y el aislamiento ocasional de S. aureus y estreptococo -hemoltico del grupo B en casi 20% de los casos. Otros autores han encontrado en este grupo de edad los mismos grmenes, pero con predominio de otros como el S. aureus y de estafilococos coagulasa negativos en mayores proporciones, 17 y 22% respectivamente

TRATAMIENTO

El tratamiento antibitico de la OMA, se basa en la experiencia acumulada de estudios bacteriolgicos obtenidos mediante timpanocentesis que sealan al S. pneumoniae y al H.influenzae como los grmenes predominantes. Aunque otro estudio seal que el tratamiento antibitico no alteraba mayormente el manejo de la enfermedad, un anlisis ms cuidadoso de esos datos revel que hubo ms complicaciones en el grupo de pacientes que no recibi antibiticos. El autor de una revisin sobre el tema, concluy que en el caso de la OMA la terapia antibitica acelera el alivio de los sntomas y la cicatrizacin de la membrana timpnica. Adems, desde que el uso de los antibiticos se ha generalizado para el tratamiento de esta condicin, las complicaciones como la mastoiditis prcticamente han desaparecido en las poblaciones que tienen acceso a servicios mdicos. Los antibiticos elegidos para el tratamiento de la OMA han sido la ampicilina o la amoxicilina

LARINGITIS

Introduccin El trmino laringitis puede ser encontrado en la literatura como crup, croup, laringotraqueobronquitis y laringitis subgltica. Todos ellos describen un cuadro clnico caracterizado por afona, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. Existen fundamentalmente dos entidades responsables de este sndrome: la laringotraqueobronquitis aguda viral (LAV) y el crup espasmdico. Desde el punto de vista prctico es de escaso valor diferenciarlas ya que el tratamiento de ambas no difiere. La laringitis es con diferencia la causa ms frecuente de obstruccin de la va area superior en la infancia. Constituye aproximadamente el 20% de las urgencias respiratorias que se atienden en los servicios de urgencias peditricos, precisando hospitalizacin el 1-5 % de los pacientes. A pesar de que la mayora de estos cuadros son leves, es una patologa potencialmente grave, provocando en ocasiones una obstruccin severa de la va area.

ETIOLOGA

Las laringitis agudas estn casi exclusivamente producidas por agentes virales. Ocasionalmente se han descrito otros patgenos como Mycoplasma pneumoniae. El virus ms frecuentemente implicado en la LAV es el virus parainfluenza tipo 1, responsable aproximadamente del 75 % de todos los casos. Tambin pueden producirla los tipos 2 y 3, as como influenza A y B, virus respiratorio sincitial, adenovirus, rinovirus, enterovirus y otros. El agente viral ms frecuente despus del parainfluenza tipo 1 es el tipo 3. Por otro lado, el virus influenza A es ms frecuente que el B; su incidencia anual vara debido a su aparicin epidmica fluctuante. La LAV puede complicarse debido a sobreinfeccin bacteriana, sobre todo en adultos, por microorganismos como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonae, Streptococcus pyogenes o Moraxella catarrhalis

EPIDEMIOLOGA

La LAV aparece principalmente en nios con edades comprendidas entre tres meses y tres aos, con un pico de incidencia en el segundo ao de vida. La incidencia disminuye sustancialmente a partir del sexto ao de vida. Existe un predominio en varones, con una relacin nios/nias de 2:1. Los patrones epidemiolgicos de la LAV reflejan los rasgos estacionales de los distintos agentes. Como el virus parainfluenza tipo 1 produce la mayora de los casos, el pico principal ocurre cuando este virus es prevalente en la comunidad, es decir, en otoo. Existe un pico de incidencia ms pequeo, en invierno, asociado al virus influenza A y en menor proporcin al virus respiratorio sincitial y al parainfluenza tipo 3. Los casos espordicos que acontecen en primavera y verano suelen asociarse con el virus parainfluenza tipo 3, y menos frecuentemente con adenovirus, rinovirus y Mycoplasma pneumoniae. En todos los grupos por edades, los agentes ms frecuentes son los parainfluenza. De todos los agentes comentados, los nicos capaces de provocar epidemias son el virus parainfluenza tipo 1 y los influenza, y en ocasiones el VRS.

PATOGENIA
Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porcin subgltica de la va area, que resulta ser la ms estrecha en el nio. Esto sumado a un aumento de la cantidad y viscosidad en las secreciones, provoca una disminucin de la luz traqueal. Al inicio, esta obstruccin puede compensarse con taquipnea. Si la obstruccin aumenta, el trabajo respiratorio puede ser mayor, pudiendo el paciente agotarse. En esta fase de insuficiencia respiratoria aparece hipoxemia e hipercapnia

MANIFESTACIONES CLNICAS

Habitualmente existen sntomas catarrales previos de 24 a 72 horas de evolucin. De forma ms brusca, y generalmente por la noche, aparece la triada tpica del crup: tos perruna, afona y estridor de predominio inspiratorio. Sigue una secuencia caracterstica: primero aparece la tos metlica ligera, con estridor inspiratorio intermitente. Despus el estridor se hace continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer retracciones sub-intercostales y aleteo nasal. La agitacin y el llanto del nio agravan la sintomatologa, al igual que la posicin horizontal, por lo que el nio prefiere estar sentado o de pie. En ocasiones existe fiebre, aunque sta suele ser leve. Una de las caractersticas clsicas del crup es su evolucin fluctuante. Un nio puede empeorar o mejorar clnicamente en una hora. El cuadro clnico tpico de crup dura 2 - 3 das, aunque la tos puede persistir durante un perodo mayor.

La valoracin de la gravedad del crup se puede realizar con el "score de Taussig" (tabla l). De 0-6 puntos se considera de carcter leve; de 7-8 puntos de carcter moderado; ms de 9 puntos de carcter grave. La puntuacin de 3 en cualquiera de las tres categoras equivale a distrs severo. La distincin del grado de severidad de la laringitis aguda es importante en base a establecer un tratamiento.
1
Estridor Entrada aire Color
No Normal Normal No Normal

2
Mediano Levemente disminuido Normal Escasas Decado

3
Moderado Disminuido Normal Moderadas Deprimida

4
Severo/ausente
Muy disminuido Cianosis Severas Letarga

Retracciones
Consciencia

DIAGNSTICO
El diagnstico de laringitis aguda se basa habitualmente en el cuadro clnico caracterstico y no suele ofrecer dificultades. En caso de realizar un hemograma, ste no suele ofrecer alteraciones significativas. En la radiografa antero-posterior de cuello, en los casos de LAV se puede observar una estenosis subgltica, signo descrito como "en punta de lpiz" o "en reloj de arena". La identificacin del agente viral responsable del cuadro no suele realizarse, salvo para estudios epidemiolgicos. Por lo general, el aislamiento viral se consigue a partir de muestras de hipofaringe, trquea y lavados nasales.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA LARINGITIS

AGUDA SEGN SU SEVERIDAD

EPIGLOTITIS
Introduccin La epiglotitis aguda (EA), es una inflamacin de la epiglotis y las estructuras adyacentes de instauracin brusca y rpidamente progresiva, que se produce sobre todo en nios pequeos. Su consecuencia ms importante es la capacidad de provocar una obstruccin severa e incluso total de la va area superior, pudiendo causar la muerte. La introduccin de la vacuna contra el Haemophillus influenzae tipo B (Hib), el principal patgeno implicado en la EA, ha reducido notablemente su incidencia, especialmente en los nios menores de 5 aos.

EPIDEMIOLOGA

La incidencia en nuestro medio en la era prevacunal se cifraba en 2-4 casos por cada 100.000 habitantes al ao. Los dos factores ms importantes que influyen en la adquisicin de la infeccin son los dficits inmunitarios y la edad del paciente. Hasta hace unos aos, el 95 % de los casos se producan en nios menores de 5 aos. Los nios con mayor susceptibilidad de padecer EA por Hib son aquellos que no poseen en sangre una concentracin adecuada de anticuerpos frente al polisacrido capsular del Hib (PRP). El recin nacido posee anticuerpos maternos transmitidos por va transplacentaria hasta los 2-3 meses de edad; a partir de entonces la incidencia de la enfermedad aumenta hasta los 5 aos, edad en la que se desarrolla la inmunidad natural contra el Hib, que se adquiere a travs del estado de portador o por haber padecido infecciones por este agente.

ETIOLOGA
Como ya se ha mencionado, hasta ahora, el Hib era el germen implicado en la mayora de los casos de EA, suponiendo hasta el 90-95 % de los casos. Otros microorganismos ocasionalmente productores de EA son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pasteurella multocida y H. paraphrophilus. La etiologa viral de la epiglotitis es muy rara, sobre todo en adultos, pero se han publicado algunos casos por herpes simplex tipo 1. Debido al efecto vacunal, queda por ver la evolucin histrica de esta enfermedad

MANIFESTACIONES CLNICAS

El caso tpico es un varn de 2 a 4 aos de edad que presenta en cualquier momento del ao una historia de 6 a 12 horas de fiebre elevada y disfagia. La odinofagia, ms frecuente en nios mayores y adultos, se observa en el 85 % de stos. De forma relativamente rpida, se instaura dificultad respiratoria, que hace que el paciente adopte una postura hacia adelante, con el cuello en hiperextensin y la boca abierta con la lengua fuera, presentando una postura clsicamente llamada "en trpode". Se muestra ansioso e inquieto. Es tpico el babeo, aunque no constante, pudiendo faltar en la mitad de los casos. Al contrario que en las laringitis agudas, el estridor inspiratorio no es tan ruidoso, sino de tono bajo y hmedo, y es rara la tos

La evolucin de estos pacientes puede ser fulminante. En la mayora, el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos es inferior a 24 horas. La evolucin puede ser ms lenta en adultos, pero no por ello es potencialmente menos grave. Los raros casos de EA de etiologa viral son de presentacin ms insidiosa, pero de evolucin potencialmente grave al igual que las bacterianas. En los nios afectos por EA por este germen, aparece bacteriemia en la mayora de los casos, lo que contrasta con el pequeo nmero de complicaciones metastsicas infecciosas; como meningitis, neumona o artritis.

DIAGNSTICO

El diagnstico definitivo se realiza mediante la visualizacin directa, con ayuda de un depresor lingual o un laringoscopio, de una epiglotis edematosa y coloracin "rojo cereza". Aunque existen casos descritos en la literatura de parada respiratoria al explorar estos nios, se recomienda la visualizacin directa con un depresor en los casos de duda diagnstica. Este examen solo debe realizarse siempre que sea accesible la intubacin inmediata. Esta exploracin es normalmente ms segura en adultos que en nios. No debe olvidarse que en todos los casos en los que se sospeche esta patologa, est contraindicada la posicin del paciente en decbito supino durante la exploracin, debido a que el peso de la epiglotis inflamada puede obstruir el vestbulo larngeo. Debe mantenerse al paciente en un ambiente relajado, ya que la ansiedad puede empeorar la dificultad respiratoria, sobre todo en los nios pequeos

TRATAMIENTO

El pilar fundamental en el tratamiento de la EA es el mantenimiento adecuado de la va area, obtenindose tan pronto como se sospeche esta patologa. Inicialmente se debe administrar oxgeno sin interferir en la posicin del paciente, mientras disponemos de las medidas de intubacin con rapidez. Si el paciente est estable, se intubar bajo anestesia general en quirfano. En su defecto, se intubar de urgencias, utilizando tiopental y atropina intravenosos para sedar y evitar una posible respuesta vagal respectivamente. En ocasiones puede procederse a la intubacin en sedestacin, guindose por un broncoscopio de fibra ptica, utilizando anestesia local con lidocana al 0,5 %. El paciente ingresar en cuidados intensivos, donde se pondr especial cuidado en evitar una extubacin accidental.

El otro pilar del tratamiento es la antibioterapia, que debe administrarse siempre por va intravenosa. El antibitico de eleccin es una cefalosporina de tercera generacin, normalmente cefotaxima intravenosa en dosis de 150-200 mg/kg/da, o ceftriaxona iv a 50-75 mg/kg/da. Presentan una excelente biodisponibilidad y una actividad demostrada contra el Hib. En pacientes alrgicos a beta-lactmicos puede utilizarse aztreonam asociado a vancomicina. La antibioterapia debe mantenerse durante al menos 7-10 das.

FARINGOAMIGDALITIS

Introduccin La faringitis aguda es una de las causas ms frecuente de consulta al pediatra. No slo es un problema sanitario que afecta a un gran nmero de personas, sino que supone un costo econmico y social importante, con prdidas de escolaridad del nio y de horas de trabajo de los padres. La actuacin correcta ante un caso de faringitis no es un tema de importancia balad. La mayora son de etiologa vrica y, por ende, el tratamiento antibitico incorrecto supone un coste econmico innecesario, expone al nio a efectos secundarios y contribuye a la gnesis de resistencias bacterianas. Este ltimo problema es de extraordinaria importancia en nuestro pas, donde el uso indiscriminado de lactmicos ha conducido a una tasa de resistencias de neumococo frente a estos antibiticos del 40-50%, una de las ms altas del mundo.

ETIOLOGA

El 70-80% de todas las faringitis estn producidas por virus . Entre las bacterias, la ms importante por su frecuencia y por las complicaciones supuradas y no supuradas (fiebre reumtica, glomerulonefritis y trastornos neurosiquitricos autoinmunes) a que puede dar lugar, es el estreptococo hemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes), que causa del 15%-20% de las faringitis. En general, la etiologa est fuertemente influenciadada por la edad. En los nios menores de 3 aos, la mayora de los casos de faringitis aguda est producida por virus y raramente por el estreptococo hemoltico del grupo A, aunque en los ltimos aos parece constatarse un incremento de faringitis por este agente en ninos pequeos. Sin embargo, en este grupo de edad la faringitis estreptoccica no supone un riesgo importante de fiebre reumtica.

DIAGNSTICO

La faringomigdalitis por estreptococo hemoltico del grupo A ocurre, casi siempre, en invierno y primavera. Afecta, preferentemente, a nios de edad escolar, entre los 5 y los 15 aos. De forma caracterstica, comienza de forma brusca y se manifiesta por los sntomas y signos que se exponen en la tabla 2. En estos casos, el diagnstico ofrece pocas dudas. Sin embargo, en muchas ocasiones, faltan varios o algunos de estos signos y sntomas y el diagnstico se complica. En los nios de 1-3 aos de edad, la infeccin nasofarngea por estreptococo cursa como una enfermedad subaguda, de varios das o semanas de duracin, con rinitis mucopurulenta, febrcula, irritabilidad y anorexia. Un hallazgo muy valioso para el diagnstico, cuando existe, es la presencia de costras alrededor de los orificios nasales Desde el punto de vista clnico, el diagnstico diferencial de la faringitis estreptoccica con otras formas de faringitis es muchas veces, difcil o imposible, ya que los diferentes signos y sntomas carecen de la especificidad suficiente. En general, la afectacin de varias mucosas (conjuntivitis, rinitis, tos, ronquera, diarrea y estomatitis) orienta hacia etiologa vrica.

TRATAMIENTO

La faringitis estreptoccica es una entidad autolimitada que se resuelve espontneamente, sin tratamiento antibitico, en 3 o 4 das. Los primeros estudios demostraron que el tratamiento con penicilina prevena la fiebre reumtica pero no acortaba el perodo de sntomas. Sin embargo, estos mismos estudios analizados posteriormente y otros ms recientes han demostrado, de forma concluyente, que el tratamiento antibitico acorta de forma discreta pero significativa la duracin de los sntomas, aunque este efecto es ms evidente en los casos con manifestaciones clnicas floridas y puede no observarse en los ms leves.