Conceitos

Pneumonia a reao inflamatria dos pulmes,

causada por uma variedade de agentes patognicos. Inflamao de natureza infecciosa do tecido alveolar pulmonar (incluindo bronquolos terminais e interstcio), as pneumonias tm grande importncia na prtica clnica dada sua prevalncia tanto em mbito domiciliar quanto hospitalar e seu impacto em termos de mortalidade

Colonizao da orofaringe
o grau inicial na patognese de muitas pneumonias,

inclusive na PAC M higiene oral est associada ao aumento da flora anaerbica Pacientes saudveis raramente so acometidos por BGN ( Bacilos gram-negativos) Clearance orofaringe em indivduos saudveis h rpida eliminao dos BGN Idosos e Crianas alteraes nas barreiras de defesa das mucosas, mais suscetveis a colonizao da orofaringe Nos idosos, o pneumococo leva mais freqentemente pneumonia, mas em crianas ocorre principalmente otite mdia e meningite

CLASSIFICAES

Etiologia
virais, bacterianas, fngicas

Localizao
lobar, bi-lobar, intersticial

Evoluo
aguda, sub-aguda, crnica

Origem agente
domiciliar X hospitalar

PRINCIPAIS PATGENOS
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarralis Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Bacilos Gram negativos

(pneumonias nosocomiais)

Agentes Etiolgicos
Staphylococcus aureus BGN aerbicos como

Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli, (19 -60% idosos, durao menor 3 semanas, porem risco outros BGN) de BGN cronicidade da doena , assim como uso de sonda nasogstrica Incontinncia urinria, doena cardaca, estado clnico deteriorado, doena respiratria crnica

PARTICULARIDADES DOS BGN

Colonizao de orofaringe
2% dos indivduos saudveis 60% dos pacientes em UTI

Clearance alterado por comorbidades

alteraes epiteliais

alteraes enzimticas

Fatores de risco para pneumonias adquiridas na comunidade PAC

Envelhecimento Alcoolismo/cirrose heptica

Tabagismo/DPOC

Deficincia nutricional

Insuficincia cardaca

Imunossupresso

Colonizao da orofaringe

Fatores ambientais

Micro e macro aspirao

Mecanismos de defesa do hospedeiro

1. Alteraes mecnicas
Aumento homogneo dos espaos areos Perda da elasticidade

Alterao do reflexo da tosse

Diminuio do clearance mucociliar 2. Alteraes Imune Locais Diminuio da IgA secretria, IgM

Mecanismos de defesa do hospedeiro

3. Alteraes Imune Sistmicas Involuo da glndula timica Diminuio do hormnio timico Diminuio na maturao das clulas T Diminuio das clulas T imaturas circulantes Diminuio da taxa CD4/CD8 Diminuio das clulas LT helper Diminuio na habilidade das clulas T para dividir Diminuio na resposta das clulas T para IL-2 Diminuio na produo de anticorpos para antigenos estranhos Aumento dos anticorpos para auto-antigenos

Efeitos das doenas crnicas nas defesa do hospedeiro

1. Diminuio da imunidade mediada por clulas: m nutrio,

diabetes mellitus, insuficincia heptica 2. Diminuio da imunidade humoral: insuficincia renal, m nutrio, insuficincia heptica 3. Alterao na colonizao da orofaringe: m nutrio, cncer 4. Neutropenia: cncer 5. Alterao da resposta dos macrfagos e neutrfilos: insuficincia renal, diabetes mellitus, cirurgia, trauma 6. Alterao da drenagem linftica: doenas cardacas 7. Risco de aspirao: doenas neurolgicas 8. Alterao da tosse e clearance mucociliar: DPOC, asma, tabagismo

Antibioticoterapia
fundamental para evitar a resistncia bacteriana
Infeco por Streptococcus grupo B Penicilina

Cristalina

Tratamento
Indicaes para o uso da vacina antipneumoccica - polisacardeos (Graus de risco em ordem decrescente)
Grupo 1 - doena de Hodgkin, mieloma mltiplo, deficincia de imunoglobulina, lpus eritematoso disseminado, deficincia imunolgica induzida por drogas, transplante renal, doena maligna hematolgica,

carcinoma, infeco por HIV e AIDS

Grupo 2 - esplenectomia ou disfuno esplnica, anemia falciforme, sndrome nefrtica Grupo 3 - diabetes mellitus, doena pulmonar crnica, doena cardaca

crnica, insuficincia renal crnica requerendo dilise, cirrose, heptica, alcoolismo

Grupo 4 - idosos (60 anos ou mais)

Tratamento
A vacina antipneumoccica aplicada somente uma

vez, com algumas excees. Revacinao com intervalo menor que cinco anos pode causar reaes graves. Por este motivo, como regra geral, a revacinao no recomendada, a no ser nos indivduos de alto risco aps seis anos de intervalo

TRATAMENTO
GRUPO I = Pacientes, < 60 anos, sem comorbidade Agentes
S. pneumoniae, M. pneumoniae, vrus, C. pneumoniae, H.influenzae

Tratamento Macroldeo ou
Tetraciclina

Tetraciclinas

TRATAMENTO
GRUPO II = Pacientes > 60 anos ou com comorbidade Agentes
S.pneumoniae, vrus, H. influenzae, BGN, S. aureus

Tratamento

Cefalosporina 2a Gerao ou SMZ-TMP (Sulfametoxazol e Trimetropima = Bactrim), tratamento deve ser descontinuado no aparecimento de rush cutneo ou qualquer outra reao adversa grave, no deve ser associado com dofetilida

Bactrim
Contm 2 compostos ativos (Sulfametoxazol e

Trimetropima) que agem sinergicamente inibindo dois passos consecutivos da biossntese do cido folnico necessrio aos microrganismos e assim, eliminando-os

TRATAMENTO
GRUPO III = Pacientes internados Agentes
S.pneumoniae, H. influenzae, flora polimicrobiana, BGN, Legionella sp, S.aureus, C. pneumoniae, vrus

Tratamento
Cefalosporina 2a ou 3a Gerao ou Beta-lactmico/clavulanato +Macroldeo (Legionella)

Cefalosporinas
Penicilinas e cefalosporinas naturais so produzidas

industrialmente por via biossinttica a partir de linhagens dos gneros Penicillium e Cephalosporium. Esses antibiticos so denominados beta-lactmicos por apresentarem na sua estrutura molecular um anel As Cefalosporinas ( estrutura cido aminocefalospornico) so B-lactmicos que inibem a ligao final do peptidioglicano, impedindo a formao da parede bacteriana, a bactria no consegue manter seu equilbrio osmtico com o meio externo

TRATAMENTO
GRUPO IV = Internao Agentes

Tratamento

S. pneumoniae, Legionella sp, BGN, M. pneumoniae, vrus

Macroldeo + Cefalosporina 3a Gerao antiPseudomonas (Ceftazidima)

Macroldeos
Caracterizam pela presena de um anel lactmico, mas

nobeta- lactmico. So pertencentes a esse grupo a eritromicina, claritromicina, azitromicina e roxitromicina Com atividade bacteriosttica pela inibioda sntese protica bacteriana. Ligam-se poro 50S do ribossomo e inibem a sntese protica. Podematuar como bacteriostticos e bactericidas, de acordo com sua concentrao Efeitos indesejados principalmente gastrointestinais, que so os mais freqentes. Tambm podem ocorrer tromboflebite aps administrao intravenosa.

Interaes medicamentosas Macroldeos

anticoagulantes orais: risco de hemorragia por inibio da metabolizao dos anticoagulantes. O paciente deve ser monitorado, e se necessrio, o mdico deve reajustar a dose do anticoagulante oral.
penicilinas: o efeito bacteriosttico do macroldeo inibe a ao bacteriosttica das penicilinas ocorre antagonismo de efeito. cefalosporinas: pode ocorrer antagonismo do efeito antimicrobiano. A associao deve ser feita com precauo. estradiol: risco de ictercia e prurido, inibe citocromo P450.cido retinico: se associados ocorre aumento dos nveis sricos do cido retinico e toxicidade por inibio das enzimas responsveis pelo metabolismo heptico. terfenadina: reduo do efeito teraputico, inibe a metabolizao heptica.

Mecanismo de ao - vascinas
O antgeno polissacardeo induz Acs tipo-especfico

que aumenta a opsonizao, fagocitose e destruio dos pneumococos pelas clulas fagocticas Os tipos componentes da vacina cobrem cerca de 85% dos sorotipos causadores de pneumonia e de doena pneumoccica invasiva na comunidade Os seis sorotipos associados com mais de 85% da doena pneumoccica invasiva resistente penicilina nos Estados Unidos e Reino Unido ou foram includas na vacina ou estimulam a imunidade cruzada

Referncias
Pneumologia - Atualizaao e Reciclagem 8 ed ,

Editora Elsevier Princpios de Farmacologia 2 ed, David E. Golan, Editora Guanabara Doenas das Vias Areas - Uma Visao clnica integradora 1 ed, Bruno Carlos Palombini, Editora Revinter Farmacologia, 7 ed, Penildon Silva, Editora Guanabara