Definicin

La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura espontnea de membranas antes del comienzo del parto.

conceptos

Periodo de latencia: inicio RPM/inicio trabajo de parto. RPM prolongada: periodo de latencia > 24 hrs. RPM Pretrmino: previa a la semana 37 de gestacin.

incidencia
1.6 21% de todos los nacimientos. + frecuente en la noche. Generalmente hay inicio espontaneo

del trabajo de parto dentro de las 1eras 24 hrs. Depende de: edad gestacional y peso fetal: 1. A termino - >2500 g: inicio 12 hrs. 79% 2. 28 36 sem. 1000-1500 g: inicio 24 hrs.51%. 3. 22 28 sem. 500-1000 g: el % es bajo (26%).

Membranas ovulares

Las membranas amniticas estn constituidas por la aposicin del amnios y el corion El epitelio amnitico est formado por una sola capa de clulas cbicas cuyo grosor oscila, a trmino, entre 0.11-0.5mm En su superficie existen microvillis, y estn unidas entre s por desmosomas microvillis y desmosomas son interconexiones que proveen una barrera frente a las clulas inflamatorias. Posee adems una membrana basal constituda por fibras de colgeno tipo IV y V, anclada al epitelio mediante podocitos. La matriz extracelular est constituida por bandas colgenas tipo I y III, y fibroblastos El colgeno tipo III es el principal componente que contribuye a la elasticidad del amnios El corion en cambio posee de 2 a 10 filas de clulas trofoblsticas y su grosor oscila entre 0.04-0.4 mm

etiologa

El mecanismo por el cual se produce la rotura fisiolgica de las membranas no se conoce con exactitud, si bien existen diversas teoras que se basan en la aparicin de un desequilibrio a nivel de los componentes de estas membranas.

INTRAAMNIOTICA: Listeria monocytogenes, Sfilis, Malaria. 1. Infeccin fetal CERVICOVAGINAL: Bcteroides, Tricomonas, Staphilococcus, Streptococcus.

2. Dilatacin cervical
3. Traumatismos

Hipercontractilidad, incompetencia cervical, tactos vaginales repetidos, uso de cateteres.

Amnioscopia, coito, procedimientos de dx prenatal.

4. Dficit de vit. y oligoelementos 5. Aumento de la presin intrauterina 6. Alteraciones fetales 7. Patologas maternas 8. Otros Embarazo mltiple, polihidramnios. Malformaciones congnitas, anomalas en la presentacin. Sindrome de Ehlers-Danlons, abortos previos, hemorragia anteparto. Sexo, cigarrillo.

Diagnostico
Interrogatorio
Cantidad de lq. Intensidad Forma de la perdida de lquido
Espontneo Vasalva Compresin del fondo uterino

Espculo

Prueba de nitracina Test de arborizacin Ecografa

MORBILIDAD MATERNO - PERINATAL Corioamnionitis proporcional a: Bajo nivel socioeconmico. Perodo de latencia (> 24 hrs). Exmenes vaginales. < edad gestacional. Va de finalizacin del embarazo

MATERNA

PERINATAL

1. Enfermedad de membrana hialina 2. Infeccin feto-neonatal ( en el embarazo trmino o pretrmino). 3. Presentaciones anormales. 4. Prolapso del cordn. 5. Prolapso de partes blandas. 6. Compresin de la cabeza y/o el cordn umbilical.

MANEJO DE LA RPM

La conducta en pacientes con RPM debe individualizarse dependiendo de dos factores fundamentales:
La presencia o sospecha de infeccin ovular
El grado de desarrollo y madurez pulmonar

fetal, o mejor de la edad gestacional.

MANEJ O Hospitalizar
Reposo en cama

Medidas generales

Restringir Tactos vaginales Canalizar vena perifrica Vigilar si hay aparicin de signos o Aseo perineal Apsito estril en perin Control de temperatura

sntomas de infeccin
Solicitar leucograma, ecografa,

monitoreo sin estrs

Antibiticos profilcticos

cada 6 hrs

cefalosporina de 1 generacin, ampicilina o eritromicina

P R E S E N C I A

2.

INFECCION COMPROMISO FETAL

1.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO INDEPENDIENTE E.G.

Corioamnionitis: mortalidad a termino de 7% y pretermino de 25%.

CLINICOS: Fiebre materna Taquicardia fetal Taquicardia materna Flujo cervical ftido Contracciones uterinas Hipersensibilidad uterina

LABORATORIO PCR > 2mg/dl Leucocitos 30% Formula leucocitaria Gram LA positivo Cultivo de LA Ultrasonido PNE no reactiva

PRESENCIA O SOSPECHA DE CORIOAMNIONITIS

Antibioticoterapia

Interrumpir el embarazo

Ampicilina: 1gr IV c/4 horas Gentamicina: 80 mg IM c/8 horas. Clindamicina: 300 mgs. IV c/4 horas

Misoprostol 25 a 50 mcg

+
Muestras de sangre y endocervix para cultivo

Oxitocina DI 2 mU/ min

En lo posible por parto vaginal

Se har cesrea en:

Contraindicaciones para el parto vaginal:

Situacin transversa
Presentacin podlica DCP Induccin Fallida Ante sospecha de infeccin se debe administrar, por lo menos 1h antes de la cesrea la triple antioticoterapia

Si no hay sospecha de infeccin pero hay presencia de Fac. de riesgo:

Antecedentes de enfermedad cardiaca reumatica Drepanocitosis Diabetes Insulinodependiente Cerclaje cervico uterino DIU Drogas inmunosupresoras Tactos vaginales repetidos

1. Si hay uno o mas factores se interrumpe el embarazo

2. Antibitico: cefalosporina de 1 generacin 1gr IV c/6h 3. Toma de muestra de sangre, placenta y cordn umbilical.

> 34 S

INTERRUPCION EMBARAZO MADUREZ PULMONAR MANEJO CONSERVADOR AMNIOINFUSION SI NO

32-34 S
De 27 a 32 s

> 34 S

EDAD GESTACIONAL

> 34 SEM.

INTERRUPCIN
Misoprostol 25 a 50 mcg

En lo posible por parto vaginal, si no se ha desencadenado el trabajo de parto se realiza manejo activo de la RPM.

INDUCCIN ANTIBIOTICOS MONITOREO FETAL

+
Oxitocina

DI 2 mU/ min

32 y 34 S
40% estn pulmonarmente maduros
Verificar PMF Presencia de fosfatidil glicerol Prueba de Clements

+
INTERRUPCIN DEL EMBARAZO MANEJO CONSERVADOR

RPM entre 27 34s (inmadurez pulmonar)

La principal complicacion de la RPM en el pretermino es la EMH. EVALUAR

Infeccion clinica? Monitoria fetal: bienestar fetal? T de parto (-) Ecografia: LA LA: madurez; cultivo.

Ausencia de infeccion feto amniotica y T. parto (-) MANEJO CONSERVADOR

MANEJO CONSERVADOR

ESTEROIDES: betametasona

ATB: Ampicilina x 7 das

NIFEDIPINA 10mg c/6h x 3 das

RPM de 27 semanas o menos (peso inferior a 1000 gr)

Pocas probabilidades de feto viable Riesgo de infeccin perinatal bastante alto Trabajo de parto (-) Manejo expectante con amnioinfusiones transabdominales seriadas Objetivo: Evitar hipoplasia pulmonar Aumentar perodo de latencia

Atencin del parto en RPM

Antibiticos

Amnioinfusin transcervical

Infeccin Solucin Salina fisiolgica

SI

N O

A 37c pH=7,4 pOsm=260mOsm/kg

CEFALOSPORINA CEFALOSPORINA

GENTAMICINA

AMPICILINA

CLINDAMICINA

RPM

COMPLICACIONES

TRABAJO DE PARTO Compresin de la Cabeza y del Cordn Umbilical

Amnioinfusin

TCNICA INTRAPARTO DE AMNIOINFUSIN TRANSCERVICAL

SOL. SALINA FISIOLGICA A 37 C Ph= 7.4 pOsm= 260 mOsm /kg

UTERO

FETO

CERVIX CAVIDAD AMNIOTICA

SONDA DE NELATON N 16

EQUIPO DE VENOCLISIS

Cifuentes R. En: Obstetricia, 5a.ed.,Marzo del 2000

BENEFICIOS DE LA AMNIOINFUSIN
1. MENOR COMPRESIN DE LA CABEZA FETAL 2.MENOR COMPRESIN SOBRE EL CORDN UMBILICAL 3. MEJORIA DE LA VARIABILIDAD DE LA FCF LATIDO A LATIDO 4. DISMINUCIN DE LA INFECCIN MATERNA PERINATAL

5.DISMINUCIN EN LA DURACIN DEL TRABAJO DE PARTO

6. POSIBILIDAD DE ADMINISTRACIN LOCAL DE ANTIBIOTICOS

Profilaxis de la RPM

TTO de la cervicovaginits antes y durante el embarazo Terapia precoz de las infecciones urinarias Evitar traumatismos cervicales Manejo quirrgico adecuado del crvix incompetente con cerclaje Reposos en pacientes con polihidramnios y embarazo mltiple Mejorar estado nutricional