Indications choix des mthodes dans la chirurgie valvulaire

Professeur Paul Menu: Module A Item 105: expliquer les risques inhrents aux valves artificielles

Les lments du choix

Age physiologique Le rythme cardiaque Les dsirs du patients Les habitudes du chirurgiens La frquence des complications Les critres damliorations

La frquence des complications

R opration Survie 10 et 20 ans Accidents thrombo emboliques Saignement Endocardite sur prothse Valve related mortalty Valve related morbidity

Rsultat a 10 ans
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Rop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalit Valve Morbidit

Mca Bio

45 40

Mca Bio

R oprations

35 30 25 20 15 10 5 0
Rop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalit Valve Morbidit

Mcanique 10 Ans 93%

Biologique 79 %

20 Ans

90 %

64 %

45 40

Mca Bio

Survie

35 30 25 20 15 10 5 0
Rop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalit Valve Morbidit

Mcanique

Biologique 61 % 22 %

10 Ans 20 Ans

57 % 26 %

Thrombo embolie

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Rop Survie Thrombo

Mca Bio

Hemorragie

endocardite

Val mortalit

Valve Morbidit

Mcanique 10 Ans 82 %

Biologique 96 %

20 Ans

68 %

94 %

2 % patient Anne pour les RVA 3.4 % Patient Anne pour les RVM

45

Saignement
2.5 % patient Anne pour les RVA 1.8 % PA pour les RVM

40 35 30 25 20 15 10 5 0
Rop Survie Thrombo

Mca Bio

Hemorragie

endocardite

Val mortalit

Valve Morbidit

Mcanique Biologique 10 Ans 20 Ans 77 % 66 % 92 % 88 %

INR cible de 2.5 3.5 en 1999 2.0 2.5 en 2203

45

Endocardite

40 35 30 25 20 15 10 5 0
Rop Survie Thrombo

Mca Bio

Hemorragie

endocardite

Val mortalit

Valve Morbidit

Mcanique 10 Ans 20 Ans 94 % 88 %

Biologique 96 % 9O %

Valve related Mortality

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Rop Survie Thrombo

Mca Bio

Hemorragie

endocardite

Val mortalit

Valve Morbidit

10 Ans 20 Ans

Mcanique Biologique 94 % 95 % 86 % 85 %

Valve related Morbidity

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Rop Survie Thrombo

Mca Bio

Hemorragie

endocardite

Val mortalit

Valve Morbidit

Mcanique Biologique 10 Ans 20 Ans 58 % 32 % 67 % 34 %

Type de prothse pour le remplacement valvulaire : lments de la dcision

Analyse Critique des articles de Nancy O Birkmeyer et de Shahbudin Rahimtoola

Les trois questions

Pourquoi lire ? Pourquoi critiquer les articles ? Comment critiquer ?

Pourquoi lire ?
Information
Donnes scientifiques

Connaissances Guides de pratique

Dcision pratique

Expertise Jugement

Expertise professionnelle

Pourquoi critiquer ?

Pourquoi critiquer ?

33 /56 nutilisent pas les bons test statistiques 42 % prsentent au Cela donne le vertige moins une erreur stat sur les autres trs grave communications 67 % ont des conclusions que les stats nautorisent pas

Les erreurs principales : Justification thorique

Des tudes de pronostiques montrent que la prsence de nombreuses extrasystoles ventriculaires aprs infarctus du myocarde est un facteur de risque de mort subite.

Les mdicaments antiarythmiques de classe 1, sont susceptibles de supprimer les extrasystoles ventriculaires.

Nombreuses extrasystoles ventriculaires

Mort subite

Antiarythmique de classe 1

Il est possible d'envisager que les antiarythmiques peuvent prvenir la mort subite et prolonger la survie.

Antiarythmiques en post infarctus - Rsultats de l'valuation

Le raisonnement thorique prcdent a suffi pendant des annes justifier l'utilisation de ces traitements en pratique courante chez les sujets faisant de nombreuses extrasystoles aprs infarctus.
Et ce n'est que tardivement que ces traitements ont t valus dans un essai clinique randomis de mortalit, l'tude CAST (NEJM 1991;324:781-8). Le tableau suivant rapporte les rsultats de cet essai

Effectif Dcs Mortalit Groupe antiarythmique Groupe contrle 432 423 39 18 9% 4%

Risque relatif = 2.13, p<0.05

Contrairement ce que laiss prvoir le raisonnement thorique, les antiarythmiques de classe 1, non seulement ne rduisent pas la mortalit, mais la multiplie par deux.

Le bon choix en 1998: Groupe de valvulo-vigilance de la SFCCTV,quelque soit lge.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Rop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalit Valve Morbidit

Mca Bio

Les grandes variables dont il faut tenir compte

Mortalit globale

Constante 1.4 % pt/ anne

Variable avec lge, dcroissante avec le patient g mais augmentant avec le temps par rapport limplantation

Dgnration tissulaire
Dfaillance mcanique Mortalit la r opration Saignement AVK Mortalit par saignement

Constante 0.4 % pt /anne

Rgression logistique augmente avec lge Fonction exponentielle augmente avec lage Fonction exponentielle augmente avec lage

Le croissement des courbes entre biologiques et mcaniques se fait entre 60 et 65 ans

Lesprance de vie
Lesprance de vie est meilleure avant 60 ans avec une Valve mcanique Lesprance de vie aprs 70 ans est meilleure avec une valve Biologique

1.

2.

Larbre dcisionnel de Rahmitoola

Que choisir? Ou quel ge mettre la sparation?

Profil Mcanique

< 65 ans pour certains 60 ans Ac / Fa OK pour anticoagulant

Profil Biologique

> 70 ans RS CI aux AVK

Femme < 35 ans Enfants Problmes sociaux

Conclusion

On observe une tendance a descendre la limite vers 65 ans pour les RVAo en Europe Les r-oprations ont un taux de complication qui baisse.

Le Bon choix nest jamais vident mais les consquences ne sont jamais anodine

Il faut avoir bien conscience que le chirurgien peut facilement influencer le futur patient qui nous fait confiance