Neumona asociada al ventilacin mecnica

Equipo E Alejandra de Jess Valenzuela Steiner Dr. Luis Alberto Herrera Vargas

Concepto
Cuando la neumona aparece 48 horas despus de la intubacin, o en pacientes traqueostomizados de urgencia. La existencia de una va area artificial aumenta hasta en 21 veces el riesgo de neumona intrahospitalaria.

La definicin de neumona asociada con el ventilador por los sta representa 80% de los episodios de neumona intrahospitalaria. Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de EUA (CDC), es la que aparece Clasificacin: despus de 48 horas en pacientes con ventilacin mecnica
Temprana es la que aparece en las primeras 48 horas postintubacin Tarda la que se manifiesta despus de las 48 horas

La neumona asociada con el ventilador es la infeccin intrahospitalaria ms frecuente y ms severa en la Unidad de Cuidados Intensivos Es la causa de ms de la mitad de las prescripciones de antibiticos por infecciones nosocomiales.
Neumona asociada con ventilador en pacientes de la unidad de cuidados intensivos.Vctor Huggo Crdova Pluma,* Jorge Pea Santibaez,** Medardo Quintero Beltran*** Medicina Interna de Mxico Volumen 27, nm. 160 2, marzo-abril 2011

Epidemiologa
En el registro nacional de infecciones nosocomiales de Estados Unidos

VAP es una de las infecciones ms comunes adquiridas por los adultos y los nios en las unidades de cuidados intensivos.

La neumona asociada con el ventilador vara de 5 casos por 1000 das/ventilador en pacientes peditricos a 16 casos por 1000 das/ventilador en pacientes con quemaduras o traumatismos.

El riesgo acumulado para neumona asociada con el ventilador es de En los primeros estudios, se alrededor de 1% por da de ventilacin inform de que el 10% mecnica, principalmente en los sometidos a ventilacin 20% de los pacientes primeros das posteriores a la intubacin. desarrollado VAP.

La incidencia es generalmente mayor en pacientes con ciruga cardiotorcica, que en los de otras especialidades quirrgicas; y mayor incidencia en comparacin con los pacientes no quirrgicos.

Se reporta una incidencia de neumona asociada con el ventilador de 21.6% en Morerecentcon ciruga pacientes publicaciones reportan tasas de VAP, cardiotorcica, comparado que van desde 1-4 casos por 1.000 das-respirador, con 14% en otros pacientes pero puede 9.3% pacientes quirrgicos y de que las tarifas superen a 10 casos por no quirrgicos. 1.000 das de ventilacin en algunas poblaciones

de pacientes neonatales y quirrgicas.

Rello J, Diaz E. Pneumonia in the intensive care unit. Crit Care Med 2003;31(10):2544-2551.

Es un fenmeno fisiopatolgico multifactorial.

ste se desarrolla cuando los mecanismos de defensa pulmonar se encuentran debilitados o son rebasados, permitiendo a los microorganismos multiplicarse rpidamente.
Los patgenos que pueden causar neumona entran a las vas respiratorias inferiores por varios mecanismos:

Patognesis
La colonizacin gstrica, El crecimiento bacteriano en las superficies epiteliales con la colonizacin de la va respiratoria, La aspiracin de microorganismos Las defensas del husped debilitadas, La inhalacin de microorganismos y la bacteriemia

Inhalacin
Aspiracin, Bacteriemia, Diseminacin, Hematgena y Translocacin.

Factores que influyen en la aparicin de neumona asociada con el ventilador:

Etiologa
Se ha Con frecuencia, la neumona asociada con el encontrado que ventilador es polimicrobiana, con predominio de Acinetobacter bacilos gramnegativos, que causan 60% de las spp es asociadas con el ventilador. neumonasen algunos centros ,un patgeno importante.

Los patgenos ms frecuentes son:

Pseudomonas aeruginosa (17%), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus Anaerobios (16%) y Enterobacteriaceae spp (11%), Klebsiella spp (7%), Los menos Escherichia coli (6%), Virus de influenza A, frecuentes son: Legionella spp y Haemophilus influenzae (6%) y Serratia marcescens(5%). Hongos

Son variables que suelen identificarse con un riesgo mayor para neumona relacionada con el ventilador.
El tratamiento con bloqueadores H2 y con inhibidores de la bomba de protones,

El uso de ventilacin mecnica,

El tratamiento con antibiticos profilcticos,

La depresin del estado de alerta

La aspiracin gstrica masiva

DIAGNSTICO
Se han propuesto varios criterios clnicos para el diagnstico de neumona asociada con el ventilador, incluidas las manifestaciones clnicas, tcnicas de imagenologa, tcnicas para obtener e interpretar muestras broncoalveolares y biomarcadores de respuesta del husped.

Clnico
Se sospecha en un paciente con un infiltrado nuevo o progresivo en la radiografa de trax,
Aunado a hallazgos clnicos sugerentes de infeccin: Otros signos radiogrficos que deben hacer sospechar:

fiebre, esputo purulento, leucocitosis, deterioro de la oxigenacin y cultivos positivos de la va area. Las consolidaciones nuevas, cavitaciones y derrames pleurales.

La radiografa de trax no es tan sensible por varias razones, la principal es la tcnica que generalmente es porttil. Adems, en el contexto de la UCI es posible confundir atelectasias lobares o basales, SIRA, hemorragia alveolar o infarto pulmonar con neumona asociada con el ventilador. Cuando se encuentran los signos clnicos mencionados pero no existen nuevos infiltrados en la radiografa, el diagnstico de traqueobronquitis nosocomial debe tomarse en cuenta.

Criterios de Johanson
En 1972 Johanson y su grupo propusieron y compararon una serie de biopsias pulmonares y encontraron una sensibilidad de slo 69% con una especificidad de 75%.

Aun as los recomend la conferencia de consenso de la ATS.

En 1990 se propuso el CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) que otorga puntos a las siguientes variables:
Cambios en la cuenta leucocitaria, temperatura, Cantidad de secreciones Cambios en la placa de trax, Hipoxemia Y los resultados de cultivos por lavado broncoalveolar

Clinical Pulmonary Infection Score

Se hizo una modificacin a esta escala en 2003 conocida como CPIS simplificado, que elimina la necesidad de cultivos, lo que permite que el score pueda realizarse diariamente.

Tienen una mortalidad a 28 das significativamente mayor.

Cultivos sin broncoscopia El aspirado endotraqueal es el mtodo ms utilizado para tomar muestras de las secreciones respiratorias inferiores. Esta tcnica tiene buena sensibilidad, pero especificidad disminuida por la colonizacin traqueal. Se puede recolectar un lavado broncoalveolar con tcnica ciega con buena sensibilidad y especificidad.

Broncoscopia Sigue siendo el patrn de referencia para la toma de muestras en lavado broncoalveolar y biopsia pulmonar. Es til para indentificar cepas de estreptococo alfa y estafilococo coagulasa negativo, que son agentes poco asociados con patogenicidad, pero que en un contexto clnico adecuado pueden llegar a presentar hasta 9% de las bacterias responsables.

Biomarcadores
Cuando un organismo es invadido por una bacteria, Lo que tiene implicaciones En la ltima dcada se ha venido utilizando la medicin de procalcitonina como medio para diferenciar causas infecciosas, de causas no infecciosas.

diagnsticas y pronsticas.

Sin embargo, la prueba Se empiezan a producir generalmente utilizada no varios estmulos posee buena sensibilidad ya proinflamatorios que su corte es de 0.3 a 0.5 mcg/mL,

Donde tericamente pueden medirse y dar una Lo que representa respuesta imagen de la 10-100 veces los niveles a la infeccin inflamatoria normales.

Debido a la coexistencia Se liberan mediadores pro Entonces, los aumentos de antgenos microbianos y anti inflamatorios, y significativos que no lleguen que llevan al reclutamiento sustancias de desecho que a este de leucocitos en el sitio de corte no sern penetran a la circulacin diagnosticados. infeccin y a orquestar la sistmica reaccin inflamatoria.

Escala PIRO

Un grupo de investigadores propuso un modelo basado en el concepto PIRO (Predisposition, Insult, Response, Organ dysfunction) para estratificar los riesgos de mortalidad de los pacientes con neumona asociada con el ventilador (NAV PIRO) donde se encontraron las variables siguientes

PREVENCION
Se han establecido lneas generales de control de infecciones para disminuir la incidencia de neumona relacionada con el ventilador Como: desinfeccin de manos con alcohol y uso de guantes.

Cnula orotraqueal
Se recomienda la intubacin orotraqueal en lugar de la nasotraqueal.

Intubacin y ventilacin mecnica

Aumentan el riesgo de neumona de 6 a 21 veces por lo que se recomienda abstenerse de utilizarlas en lo posible. La ventilacin no invasiva puede ser una alternativa, sobre todo en pacientes con EPOC descompensado y algunos casos de insuficiencia respiratoria hipoxmica.

Mantener la presin de inflado del globo de la cnula orotraqueal en 20 cm H2O.

Se han desarrollado cnulas orotraqueales con cubierta de plata y cnulas que proveen un mecanismo para una succin continua o intermitente de las secreciones del espacio subgltico con resultados diversos;

Sin embargo, varios estudios apoyan su uso y los recomiendan las guas ATS, aunque su utilizacin no se ha generalizado.

La posicin supina puede facilitar el aspirado de secreciones cuando se compara con la posicin semifowler (3045);

Se ha demostrado que la posicin supina aumenta el riesgo de infeccin por mayor regurgitacin del contenido gstrico hacia la orofaringe.

Alimentacin enteral se realiza de forma transpilrica.

La nutricin parenteral aumenta el riesgo de infeccin por va vascular y favorece la traslocacin bacteriana en el aparato digestivo

Por eso en estos pacientes se recomienda la posicin semifowler, nutricin enteral temprana.

Posicin corporal, aspiracin de secreciones, nutricin enteral

TRATAMIENTO

Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus son, por mucho, los microorganismos aislados de forma ms frecuente.

Cada vez ms se aslan cepas de S. aureus meticilino resistente (MRSA) y P. aeruginosa resistente a antibiticos.

Adems de vancomicina o linezolid cuando se sospecha fuertemente en MRSA.

Las Guas de ATS para manejo de neumona asociada con el ventilador en pacientes con riesgo elevado de organismos multirresistentes recomiendan

Se incluya una combinacin de un -lactmico antipseudomonas junto con un aminoglucsido o una fluoroquinolona antipseudomonas.

Se ha encontrado que estos esquemas disminuyen la morbilidad y mortalidad siempre y cuando no se encuentren microorganismos resistentes a los antibiticos prescritos.

Los cultivos por lavado broncoalveolar pueden ayudar a normar el rgimen teraputico.

Cuando se cuenta con la sensibilidad de los microorganismos involucrados se puede cambiar a monoterapia de una manera segura. Se ha sugerido la utilizacin del score CPIS como indicativo de la respuesta al tratamiento, sobre todo despus de los primeros tres das de iniciado.

Bibliografa
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Neumona asociada con ventilador en pacientes de la unidad de cuidados intensivos.Vctor Huggo Crdova Pluma,* Jorge Pea Santibaez,** Medardo Quintero Beltran*** Medicina Interna de Mxico Volumen 27, nm. 160 2, marzo-abril 2011 Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States. NationalNosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics 1999; 103:e39. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ, Kollef MH. The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: risk factors and clinical outcomes. Chest 2001; 120:555-561. Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economic consequences of ventilator- associated pneumonia: a systematic review. Crit Care Med 2005; 33:2184-2193.