Intubacin Difcil en el Paciente Obeso

Hospital General Regional Num. 17 Anestesiologa Nochebuena Garca Mario R1

Goubaux, B. Bruder, N. Control perioperatorio del paciente obeso. Enciclopedia Mdica Quirrgica. 36-650-c-10. 2004

INTRODUCCIN
-EN 1999 POR EL CENTRO DE INVESTIGACIN EN NUTRICIN Y SALUD,(INSP), MOSTR QUE LA PREVALENCIA DE SOBREPESO EN NIOS MENORES DE 5 AOS ES DE 5.3%. -EN LOS NIOS DE 5 A 11 AOS ES DE 19.5%. -EN MUJERES DE 18 A 49 AOS ES DE 24.4% DE OBESIDAD -MORTALIDAD GLOBAL ES 2 VECES MAYOR QUE EN LA POBLACIN DE PESO NORMAL -MORTALIDAD PERIOPERATORIA SE DUPLICA EN EL OBESO

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Obesidad
Clasificacin etiolgica

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Obesidad
Clasificacin

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NDICE DE MASA CORPORAL

-NDICE DE QUETELET, = PESO (EN KG)/ESTATURA (EN M)2.

-UN IMC INFERIOR A 25 SE CONSIDERA NORMAL

-IMC COMPRENDIDO ENTRE 25 Y 30 CORRESPONDE A EXCESO DE PESO (PREOBESIDAD) -UN IMC SUPERIOR A 30 CORRESPONDE A UNA OBESIDAD VERDADERA. -LA OBESIDAD MRBIDA SE DEFINE COMO UN IMC SUPERIOR A 40, O A 35 EN CASO DE IR ACOMPAADO POR UN FACTOR DE COMORBILIDAD (HIPERTENSIN ARTERIAL [HTA], DIABETES). -EN CUANTO AL RIESGO OPERATORIO, STE AUMENTA POR ENCIMA DE 30.

National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med 1991;115:956 61.

Alteraciones Pulmonares

CRF, CV, CTP, VM VRI FEV1

Levi D, Goodman ER, Patel M, et al: Critical care of the obese and bariatric surgical patient. Crit Care Clin 2003; 19:1132

Alteraciones Pulmonares

-Aumento en la Produccin de CO2 -Disminucin de la Elasticidad Pulmonar -Aumento del Trabajo de los Msculos Respiratorios -Alteracin Restrictiva Pulmonar

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Alteraciones Pulmonares

Sndrome de Hipoventilacin del Obeso

Olson A.M, Zwillich C. The obesity hypoventilation syndrome. The American Journal of Medicine (2005) 118, 948-956

SAOS

Olson A.M, Zwillich C. The obesity hypoventilation syndrome. The American Journal of Medicine (2005) 118, 948-956

Alteraciones Pulmonares

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Efectos Ventilatorios del SAOS

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SAOS

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Alteraciones Cardiovasculares

-AUMENTO DE LA VOLEMIA

3 mL /100 Grs de grasa

-AUMENTO DE LA PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR

-AFECTACIN CORONARIA -HIPERTENSIN ARTERIAL

Hipoxemia y/o Hipercapnia

Relacin / Obesidad y Muerte Sbita, IAM o Insuficiencia Coronaria

Stamler 50 a 300 % ms frecuente en los obesos

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Modificaciones Ventriculares
Poliglobulia Aumento del tejido adiposo

Aumento de la volemia

Aumento del GC Aumento del Volumen de Eyeccin

Aumento del Trabajo Cardaco

CLAUDICACIN MIOCRDICA (Disfuncin Diastolica)

Aumento de la Presin de Llenado del VI

Dilatacin e Hipertrofia del VI

Alpert MA, Terry BE, Kelly DL. Effect of weight loss on cardiac chamber size, wall thickness and left ventricular function inmorbidobesity.AmJ Cardiol 1985; 55: 783-786

Alteraciones del Ritmo Cardaco

Hipertrofia Miocrdica e Hipoxemia Hipopotasemia Coronariopata Hipercatecolaminergia SAHOS Infiltracin adiposa de las Vas de conduccin

FACTORES QUE ALTERAN EL RITMO CARDIACO

Gillum RF. The epidemiology of resting heart rate in a national sample of men and women: associations with hypertension, coronary heart disease, blood pressure and other cardiovascular risk factors. Am Heart J 1988; 116: 163-174

Metablico/Endocrino Aumento de la produccin de energa en reposo Resistencia a la insulina Aumento ProteoIisis

Renal Aumento de la eliminacin de las drogas excretadas por via renal Nefropata Hipertensiva y Diabtica

Hematolgico Aumento Fibrinogeno Disminucin AT-III Estasis venosa

Immunologico Aumento TNF-alfa Aumento IL-6 Funcin Deteriorada de Neutrofilos

Gastrointestinal Hernia Hiatal Aumento secrecin Gstrica Disminucin pH Gstrico

Pieracci A. Barie PS. Pomp A. Critical care of the bariatric patient. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

CONDICIONES MDICAS ASOCIADAS CON LA OBESIDAD

SISTEMA
RESPIRATORIO

ENFERMEDAD ASOCIADA
Enf. restrictiva, Asma, Apnea Obstructiva del sueo, Sndrome de Hipoventilacin, Sx. De Pick-Wick Hipertensin, Falla Cardiaca Congestiva, Enf. Coronaria, Vascular Perifrica, Hipertensin Pulmonar, Tromboembolia, Muerte sbita. Diabetes Mellitus, Cushing, Hipotiroidismo, Hiperlipidemia, Deficiencias vitamnicas. Hernia Hiatal, inguinal, ventral, Hgado graso, coleli tiasis, litos vesicales. Osteoartritis, Lumbalgia Mama, prstata, CACU, colorrectal

CARDIOVASCULAR

ENDCRINO/METABOLICO GASTROINTESTINAL MUSC-ESQ. MALIGNIDAD

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Cardiovascular

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Obesidad

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Modificaciones Farmacocinticas

Propofol:
Benzodiacepinas : Ideal

Controversia Peso Actual o ideal?

Peso

Opioides:

Peso

Ideal

Anestsicos Locales: Succinilcolina: Actual

Disminuir un 20 a una 25 % la dosis Peso

Vecuronio, Rocuronio y Atracurio: Anestesicos Halogenados:

Peso Ideal Sevoflurano/Desflurano

Casati A. Putzu M. Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations. Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134145

Manejo en el Quirfano

P
O S I C I N
Ebert T.J, Shankar H. Haake R.M. Perioperative Considerations for Patients with Morbid Obesity. Anesthesiology Clin 24 (2006) 621636

POSICION.

Pre-oxigenacin y control de la Ventilacin

Preoxigenacin por diminucion de la CRF, evitar atelectasias, incremento en los cortocircuitos pulmonares e inadecuada oxigenacin.

Desnitrogenizacin con oxigeno al 100% durante 3 minutos o 5 respiraciones profundas con oxigeno al 100%

Ebert T.J, Shankar H. Haake R.M. Perioperative Considerations for Patients with Morbid Obesity. Anesthesiology Clin 24 (2006) 621636

Pre-oxigenacin y control de la Ventilacin

Presin positiva al final de la espiracin (PEEP) obteniendo un incremento de la PaO2 durante la induccin y aumentando el tiempo sin desaturacin durante la apnea.

Ebert T.J, Shankar H. Haake R.M. Perioperative Considerations for Patients with Morbid Obesity. Anesthesiology Clin 24 (2006) 621636

Caractersticas Anatmicas

Sensibilidad

Especificidad

Valor Predictivo Positivo

Distancia esternomentoniana
<=12,5 cms <= 13,5 cms Extensin ceflica < 80 = 80 Mallampati III III o IV Distancia tiromental < 6 cms Incapacidad para avanzar la mandbula Apertura bucal <4 cms 7 16,5 26,3 25 - 81,4 95,8 94,8 15,1 - 16 20,6 25 44,7 - 64,7 56 - 67.9 66.1 - 89 52.5 - 81 8.9 - 21 21 - 22 10,4 10 98,4 93 29,5 18 82,4 66,7 88,6 71,1 26,9 7,6

Definiciones
Va area difcil: Aquella situacin clnica en la cual un personal entrenado, tiene dificultad para la intubacin o la ventilacin con mascarilla facial. (ASA)

Intubacin difcil: Cuando se necesitan ms de tres intentos o ms de 10 minutos.

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VIA AEREA DIFICIL

Algoritmo Va area difcil (ASA modificada)

Exito

IOT hasta 3 intentos

Pedir ayuda si es posible. Ventilar con mascarilla + O2 al 100%

Fracaso

Confirmar colocacin

Oxigenacin adecuada
Valorar nueva IOT con dispositivos facilitadores Fracaso Exito

Oxigenacin inadecuada
Dispositivos supragloticos NO IOT Retrgrada

Dispositivos supragloticos

Confirmar colocacin

Exito

Fracaso Ventilacin JET Transtraqueal

Exito

Fracaso

Exito
Valorar va area invasiva Avisar hospital

Fracaso
SET CRICO

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Intubacin Orotraqueal
Tcnica: Posicin del paciente

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Intubacin Orotraqueal
Tcnica: Laringoscopia

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Intubacin Orotraqueal
Tcnica: Maniobras facilitadoras

Sellick
Presin cricotiroidea. Evita el paso de aire hacia el estmago y la regurgitacin gstrica. Mejora la visualizacin de la laringe.

Burp
Back: Posterior. Up: hacia arriba.

Rigth: Un poco a la derecha.

Pressure

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Dispositivos Facilitadores
Fiadores
Estilete luminoso

Fibrobroncoscopio

Dispositivos Supraglticos

Mascarilla larngea Fastrach Tubo Larngeo

Combitube
Mascarilla larngea Proseal

Mascarilla Larngea ProSeal

Presenta un tubo de drenaje gstrico.

Permite pasar una SNG a su travs sin quitar la mascarilla.

Introductor metlico desmontable.

Mascarilla Larngea Fastrach

Tubo Larngeo
Se introduce a ciegas y por su curvatura se va a introducir en esfago.

Se infla primero el globo farngeo (50-80 cc) y luego el esofgico (5-8 cc).
Fcil colocacin: 80% al primer intento.

Evita la regurgitacin gstrica.

En los nuevos modelos se puede aspirar el contenido gstrico-

Combitubo
Similar al Tubo larngeo pero con doble luz con dos conexiones proximales. 2 balones: Farngeo (40-100 cc) y esofgico (40-85 cc).

Introduccin a ciegas, en esfago.

Protege la aspiracin gstrica

2 tamaos 41 y 37. Se empiezan a ver tamaos ped.

Ventilacin Jet Transtraqueal

Opcin transitoria. 25-30

minutos. Contraindicada en obstruccin va area. En condiciones ideales se realiza con una pistola de presin (Manujet)(Entre 24 bares)
Abocath 14 Jeringa 2 ml Conexin tubo 8

Cricotiroidotoma
Percutnea o quirrgica: En situaciones de urgencia est ms indicada la percutnea. Se emplea menos tiempo y la dificultad es menor. Como ltimo recurso.

Otros sistemas

Copa

Endotrol

Paxpress

Laringoscopio de Bullard

Emersin y Extubacin
Completamente recuperado de los efectos depresores de los anestsicos

Lo ideal es que estos pacientes se recuperen en una posicin con la cabeza incorporada o sentados a 30 o 45

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Conclusiones

La mortalidad perioperatoria es dos veces mayor en el obeso y las complicaciones postoperatorias, con mayor frecuencia pulmonares. La evaluacin preoperatoria del paciente obeso debe hacer hincapi en los sistemas respiratorio y cardiovascular y desrdenes metablicos acompaantes.

En todo paciente con obesidad mrbida se debe buscar un SAOS.

La obesidad constituye un factor tpico de intubacin difcil, (frecuencia de 13%), En pacientes con SAOS y en grandes obesos, la incidencia de intubacin difcil ronda el 30%.