Ralise par N.

Benammar

L'instabilit de l'paule est une pathologie frquente chez le sujet jeune et sportif, et peut s'exprimer cliniquement de plusieurs faons : luxation, subluxation ou simple douleur l'armer du bras. La luxation de lpaule est la perte complte et permanente des rapports normaux entre les surfaces articulaires de la scapulo-humrale. Cest la plus frquente des luxations articulaires. Cest une urgence thrapeutique. Son pronostic est en gnral favorable mais l'volution peut tre marque par l'installation d'une instabilit chronique.

Intrt de la question
Trois ordres de problmes:

Un problme d'urgence thrapeutique : et cette urgence rside la luxation de la tte humrale dont la rduction ne doit souffrir d'aucun retard et seffectuer en urgence avant la 6eh..
Un problme de tactique et de technique opratoire : qui doivent tre bien codifis et dont lobjectif et de traiter la luxation et la fracture en mme temps, et au choix dune technique judicieuse pouvant stabiliser la lsion. Un problme de devenir fonctionnel : de cette articulation la plus mobile du corps humain, menace par le risque de raideur de lpaule, et dinstabilit chronique.

Rappel Anatomique
L'articulation de l'paule est l'articulation la plus mobile de l'organisme Elle doit concilier mobilit extrme et stabilit. Le compromis entre ces deux impratifs est fragile, raison pour laquelle l'instabilit de l'paule est frquente. Les deux surfaces articulaires de l'paule sont solidarises grce l'ensemble des ligaments se situant tout autour de l'paule. L'ensemble de ces ligaments constitue ce qu'on appelle la capsule. L'attache de cette capsule sur le rebord de l'omoplate est connue sous le nom de bourrelet glnodien.

Rappel Anatomique
1: Art. scapulo-humrale 2: Art. sous-deltodienne 3: Art. acromio-claviculaire 4: Plexus brachial ; artre et veine axillaires

Rappel Anatomique
Acromion Col anatomique Trochiter Scapula Col chirurgical Trochin
Clavicule

Ap coracoide

Rappel anatomique

La glne est plate, sa concavit est augmente grce au bourrelet glnodien. La stabilit est assure par la capsule ligamentaire et les muscles

Rappel Anatomique
Articulation scapulo- humrale
Moyens dunion : A. La capsule. B. Les ligaments passifs (ligaments vrais) :
Situs en avant et au-dessus de la scapulo-humrale, ce sont les ligaments coracohumral, coraco-glnodal, et glno-humraux (suprieur, moyen, infrieur).

C. Les ligaments actifs :

- Les tendons des muscles de lpaule constituent de vritables tendons actifs indispensables la statique de larticulation. - Ce sont :

en haut : le tendon du muscle supra-pineux (sus-pineux); en avant : le tendon du muscle sous-scapulaire; en arrire : les tendons des muscles infra-pineux (sous-pineux) et petit rond. Moyens de glissement : La synoviale tapisse la face profonde de la capsule articulaire, se rflchit autour de son
insertion osseuse et se termine la priphrie du cartilage.

Rappel Anatomique

Rappel Anatomique

Rappel Anatomique
Elments vasculo-nerveux L'paule est aussi le lieu de passage des lments vasculonerveux (artre axillaire, plexus brachial et ses branches nerfs radial, mdian et musculocutan). Le nerf axillaire, responsable de la sensibilit du moignon de l'paule, ainsi que de la motricit du deltode, peut tre ls lors de son passage dans l'espace quadrilatre ou trou carr de Velpeau.

Mobilit de lpaule

LA RTROPULSION (extension) va de 0 50

L'ANTEPULSION(ou flexion) va de 0 180

Labduction va de 0 180.
La rotation externe est de 80, la rotation interne est de 95,

Rtropulsion + Abduction: 0 30 Antpulsion + Abduction : 0 140

L'adduction

Anatomie Pathologique

Mcanisme
Mcanisme indirecte +++
Chute sur la main Rotation externe + abduction

Parfois, trauma en abduction et RE ; Luxation infrieur +++

Mcanisme directe

Chute sur le moignon de lpaule

Types

1. Luxation antro interne : la forme la plus frquente, 1. Extra-coracodienne. 2. Sous-coracodienne. ++ 3. Intra-coracodienne. 2. Luxation postrieure : vritable pige diagnostic. 3. Luxation infrieure dite Erecta : rare. 4. Luxation suprieure : exception.

Etude radio-clinique
TDD : Luxation antro-interne

Interrogatoire
Age (rsistance osseuse) circonstance (AVP, sport,) Heure ou jour du traumatisme Mcanisme : mouvement forc (Abd + Rot Ext, Add + Rot Int) choc direct choc indirect (paume de la main) ? ? ? (polytraumatis) Prciser la localisation et le type de douleur Le vcu : craquement, sensation de dboitement Les premiers soins : tentative de rduction ? Heure du dernier repas. Antcdents mdico-chirurgicaux antrieurs. luxation ? douleurs mcaniques ? fracture ? pilepsie ?

Examen clinique
Inspection : Impotence fonctionnelle. Attitude des traumatiss du membre suprieur. Signe de lpaulette (1). Coup de hache externe (3). Palpation : Douleur vive au niveau de lpaule. Abduction irrductible (signe de Berger) + rotation externe (5). De profil : comblement du sillon deltopectoral par la saillie de la tte humrale luxe. Palpation vacuit de la glne (2).

Recherche des complications immdiates

Les lsions nerveuses: -lsion du nerf axillaire : -vrification sensibilit moignon de l'paule (territoire sensitif du nerf axillaire) et contraction du deltode. Les lsions vasculaires : -Lsion artre axillaire : -Vrification systmatique des pouls priphriques et recherche de signes ischmiques distaux (douleur, pleur, refroidissement, hypoesthsie, paresthsie). Ouverture cutane :

Recherche des lsions associes

Rupture de la capsule ligamentaire

soit dchirure son insertion soit dcollement avec le prioste de lomoplate

Lsion du bourrelet Fracture de la tte humrale Fracture du rebord de la glne Encoche cphalique Rupture de la coiffe

Fracture du trochiter , trochin

Mobilisation
Eliminer une fracture / luxation : R (x) Mobilits passives / mobilits actives - Perte de la Rot Ext passive : luxation post ? - Mobilits actives = nulle : rupture coiffe ?

Diagnostic Radiologique
La radiologie montre la luxation et les lsions osseuses associs Face de la scapulo-humrale. Profil : - trans-thoracique - profil de Lamy - profil axillaire (Bernageau) - Profil du scapula

- Profil de Bloom et Obata

Radiologie

Radiologie

Face

Lamy

Bernageau

Profil de Bloom et Obata

incidence de profil d'omoplate

Intrt : luxation postrieure

Formes cliniques

Luxation postrieure
Mcanismes
Chute sur la main, bras en RI Choc direct ant sur lpaule Crises oileptiques, lectrocution

Examen
La tte humrale est perue en arrire Il y a un creux en avant Mobilisation impossible, douleur

Ne pas chercher mobiliser quand il y a une encoche (risque de fracture)

Luxation postrieure
Lsions associes

Encoche et fracture du rebord postrieur de la glne

Rduction de la luxation postrieure

AG en urgence

Traction en abduction puis rotation externe

Immobilisation en abduction lgre et antpulsion et lgre rotation externe

Luxation erecta

Ou luxation infrieur. Forme rare. Traumatisme en abduction. Rduction en tirant en abduction.

Traitement

Rduction
La rduction de la luxation doit tre entreprise d'urgence. En gnral sous AG Plusieurs techniques : Mthode dHippocrate. Mthode de Kocher. Mthode par la psanteur. Mthode de traction-contre-traction. Mthode de la chaise. Mthode de Milch ou Berrehail. Toutes repose sur le mme principe douceur Vrification du pouls radial et examen neurologique aprs la rduction. Radiographie de contrle aprs rduction.

Rduction
Mthode dHippocrate
Exercer une traction dans laxe du membre suprieur tandis que la tte humrale est repousse sa place.

Mthode par la pesanteur

Le patient sous analgsie est allong sur le ventre, la clavicule appuye sur un sac de sable et le membre suprieur pend en dehors de la table.

Avec la relaxation musculaire et sous leffet de la pesanteur, la luxation peut se rduire spontanment en moins dune heure. Le pied protg par une chaussatte appuie par le talon contre le thorax de faon faire contre appui tandis que lon porte le bras en adduction.

Rduction
Mthode de Kocher +++

1
Traction dans laxe

2
Rotation externe

3
Adduction

4
Rotation interne

Vrification de stabilit de lpaule; mouvements; pouls radial et examen neurologique aprs la rduction.

Faire toujours une radio de contrle aprs rduction

Contention
Par charpe ou bandage type Dujarrier

Dure dimmobilisation : 1 3 semaines + TRT antalgique

Puis rducation

Chirurgie
Luxation rcidivante : Aprs un intervalle libre variable, peut se reproduire de nombreuses fois et pour des traumatismes de plus en plus bnins des luxations. Indication opratoire de stabilisation

Opration de Bankart : capsuloplastie antrieure

Application de la capsule contre los en utilisant des points trans-osseux ou en utilisant des agrafes ou des petites vis

Chirurgie
Opration de Rockwood : capsuloplastie antrieure

Actuellement, nombreux procds de capsuloplastie antrieure par arthroscopie ou abord classique

Documents G. Walch

Chirurgie
2/ Bute antrieure de la glne

Greffon osseux viss en avant de la glne

Chirurgie

Butes

Chirurgie
Transposition de la coracode

Procd de Latarjet
(section du sous scapulaire)

modifi par Bristaw

( travers le muscle)

Chirurgie
Transposition de la coracode

Procd de Trillat

Indications
Indications sont pas constantes : 1re pisode, sujet jeune et sans lsion osseuse associe Rduction Aprs 2me pisode ou luxation irrductible Fracture associe Jeune sportif Lsion de CdR (++ >40 ans) et/ou lsion ligamentaire Chirurgie

Evolution et complications

Lvolution est en gnrale favorable si rduction adquate mais elle peut tre marque par de multiples complication surtout linstabilit chronique

Complications
A- Immdiates latteinte classique du nerf circonflexe avec anesthsie du moignon de lpaule et paralysie du deltode dont la rcupration peut demander 18 mois 2 ans. La compression de lartre axillaire est une complication rare, entranant une ischmie aigu du membre suprieur.

Plus rarement, des lsions du plexus brachial (lsion tronculaire du mdian et/ou du cubital).

B- Secondaires Complications lies la rduction Lirrductibilit (luxation datant de plusieurs jours). La rcidive immdiate de la luxation aprs rduction. Cette complication est souvent due une lsion majeure osseuse ou tendino-capsulaire. Ces 2 complications ncessitent une exploration chirurgicale avec rduction sanglante.

Complications osseuses La fracture de glne Les fractures enfoncement du bord postrieur de la tte humrale : lsion de HillSachs. La fracture du trochiter. La fracture de la tte humrale.
Complications tendino-musculaires Les lsions de la coiffe des rotateurs. Lsion de la capsule.

Compression des vaisseaux axillaire / du plexus brachial

Rupture de la capsule

Rupture de la CdR

Fractures du trochiter

Encoche cphalique

Fracture antrieure de la glne

Fracture de la tte humrale

Lsion de Hill-Sachs

Lsion de bourrelet glnodien

C- A distance Linstabilit chronique ou rcidivante. La raideur de lpaule. Capsulite rtractile. Lalgodystrophie. D- Autres complications : Risques opratoires
Hmatome Infection La paralysie dun nerf Lsions vasculaires Lalgodystrophie

 Capsulite rtractile de lpalue.

Conclusion
Glno-humrale : Articulation la plus mobile / fragile. Sa luxation : Urgence thrapeutique. Diagnostic simple = Clinique + Bilan radiographique facile. Rduction rapide et adquate viter les complications ++prcoces / viter Instabilit chronique. Chirurgie en cas de rcidives / lsions associes.

viter la raideur par rducation.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION