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ANATOMIA
-Diametro promedio: 22 mm. -Espesor vara: 0.8 mm limbo. 0.4 mm media. 0.6 mm Inserc.Tendones. - Derivan de la cresta neural y del mesodermo
ESTRUCTURA
-
Colgeno, fibras elsticas, fibroblastos, proteoglucanos y melanocitos. 68% es agua. Las fibras : 75% de su peso en seco.
CAPAS
El estroma escleral: es relativamente avascular. La lmina fusca: ligera coloracin oscura (melanocitos)
INMUNOLOGA
Los fibroblastos producen colagenasa, elastasa y otras enzimas degradantes. Normalmente se expresan antgenos HLA-I, adems de HLA-II en situaciones de inflamacin.
ESCLERITIS
Muchas de las enfermedades que afectan a las articulaciones tambin lo hacen a la esclera.
Afecta ms a las mujeres
CLNICA
Lagrimeo Fotofobia
La agudeza visual puede verse comprometida
CLNICA
Dilatacin de los vasos epiesclerales profundos, los cuales al observarse a la luz del da, le dan una tonalidad rojo azulada Puede existir edema o necrosis, observndose la zona avascular, la misma suele estar adelgazada, permitiendo ver la coroides
CLASIFICACIN
ESCLERITIS POSTERIOR
E. A. DIFUSA
Forma ms frecuente: 25-50%
Inflamacin diseminada: segmento del globo o toda la esclera anterior
Ingurgitacin vascular con edema y engrosamiento escleral en todo el sector temporal superior de OD compatible con el diagnstico de escleritis anterior difusa severa
E. A. NODULAR
Lesin nodular de color rojo prpura con un centro amarillento, profundo e inmvil, nico o mltiple
Primeramente:
Distorsin u oclusin de los vasos sanguneos
Posteriormente: Adelgazamiento de la esclera, y transparencia donde se visualiza el cuerpo ciliar Compromiso de la agudeza visual
Placas avasculares
Necrosis de las reas que pueden ser aisladas o confluir
Escozor y prurito
Placa amarillenta, cubierta por conjuntiva normal o necrtica acompaada de adelgazamiento extremo de la esclera que permite visualizar el tracto uveal
ESCLERITIS POSTERIOR
Pacientes jvenes, < 40 aos Antecedentes de escleritis anterior, debuta con dolor y prdida de la visin Se presenta con edema en los prpados, proptosis y oftalmopleja FO: edema del disco ptico, de la mcula, desprendimiento de retina exudativo, engrosamiento y pliegues de coroides
ESCLERITIS POSTERIOR
Desprendimiento exudativo de retina a nivel macular con pliegues coroideos en el haz papilomacular y borramiento del borde nasal del disco ptico
TRATAMIENTO AINES: Ibuprofeno o indametacina ANTIACIDOS: Ranitidina Si no responde: corticosteroides orales Tto inmunosupresor: Ciclofosfamida para VS, PA, GW .
EPIESCLERITIS
DEFINICIN
Enfermedad benigna, menudo recurrente. Caracteriza: autolimitada, a
edema infiltracin celular del tejido epiescleral rara vez se asocia a enfermedad sistmica
En epiescleritis la mxima congestin se presenta en la red vascular superficial, sin cambios en la red epiescleral profunda.
EPIDEMIOLOGA
Adultos jvenes (40a). Mujer/Varon: 3:1 No hay estudios de incidencia y prevalencia dentro de grupos raciales. 0.08% de las visitas hospitalarias oftalmolgicas. Condicin gentica de transmisin dominante.
ETIOLOGIA
2/3 de casos considerada idioptica. Asociado a atopias o ingestin de medicamentos. <5 aos: eritema cutneo, fiebre e infecciones del tracto respiratorio superior. Herpes: es frecuente, puede durar meses.
FACTORES
Alergenos ambientales o estacionales. Situaciones de estrs Cambios hormonales Alimentos
PATOLOGIA
Inflamacin no granulomatosa con linfocitos y clulas plasmticas, dilatacin vascular y edema. Enf. del tejido conectivo: inflamacin granulomatosa con clulas epiteloides y algunas clulas gigantes multinucleadas, con o sin necrosis central.
CUADRO CLINICO
Irritacin Dolor leve de tipo punzante. Lagrimeo Fotofobia leve Principal signo: OJO ROJO
Ataques severos: edema palpebral y espasmo del esfnter del iris y msculo ciliar.
EXPLORACIN
Exploracin completa. Agudeza visual casi nunca se afecta. Diplopa transitoria Hiperemia: comn en rea interpalpebral. Luz natural: ojo con un tono rojo brillante. Lmpara de hendidura: vasos congestivos tienen el usual patrn radial.
Al utilizar fenilefrina al 10% hay vasoconstriccin de los vasos epiesclerales superficiales, por lo que el ojo se observa blanco.
DIAGNSTICO
Observacin de edema de la epiesclera Congestin de los vasos epiesclerales, que desaparecen despus del uso de fenilefrina tpica al 10%.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades infecciosas Tuberculosis Sfilis Herpes zoster Herpes simple Eritema nodoso Eritema multiforme Acn roscea
Enfermedades cutneas
Nios: espondiloartropata, fiebre reumtica, ARJ, LES, enfermedad inflamatoria intestinal y poliarteritis nodosa.
2% de pacientes fue la primera manifestacin LES y sndrome de Cogan.
LABORATORIO
Paciente sin historia de enf. inmunolgica presenta epiescleritis grave o recidivante
Valoracin sistmica completa Seguimiento con mdico internista o reumatlogo Biometra hemtica VSG ANA FR Rx trax Biopsia de lesiones cutneas si estn presentes.
TRATAMIENTO
Se resuelve espontneamente 1 a 2 semanas Leve:
compresas fras lubricantes oculares vasoconstrictores tpicos
Importante:
Fluorometalona 1% tpica cuatro veces al da Acetato de prednisolona 1%.
RECURRENCIAS
Involucran ambos ojos a diferente momento y afectan un rea despus de otra. 60% 3 a 6 aos despus del inicio de la enfermedad.
COMPLICACIONES
Raras Queratitis: rea epiescleral inflamada, transitoria y no evoluciona a ulceracin. Uvetis: tras recurrencias, leve, no afecta agudeza visual. Cataratas y Glaucoma: inducido por tto con esteroides. Puede existir una progresin hacia una escleritis.
Enfermedades de la Conjuntiva
Conjuntivitis
La inflamacin de la conjuntiva es la enfermedad ocular mas frecuente en el mundo. Varia de intensidad entre una hiperemia leve con lagrimeo hasta una conjuntivitis grave con secreciones purulentas copiosas
Etiologa
Enfermedades infecciosas Bacterianas
Estafilococo, estreptococo, gonococo, meningococo Neumococo, Haemophilus, coliformes Chlamydia Mycobacterium tuberculosis Virus Adenovirus,Herpes simple/zoster, Enterovirus Parsitos Alrgicas Rinoconjuntivitis, Alergia de contacto Enfermedades sistmicas autoinmunes Artritis reactivas, Espondiloartropatas indefinidas, Lupus eritematoso, Sndrome de Sweet Agentes txicos Tetracloruro de carbono, Naftaleno, Cloroformo, etc. Cuerpos extraos Lentes de contacto Microtraumatismos oculares
Clnica
Figura 5 : Queratoconjuntivitis epidmica por Ad8. A) Folculos hipertrficos a nivel de tarso superior; B) Formacin de pseudomembranas; C) Infiltrados corneales subepiteliales; D) Descamacin de piel periorbital
Viral
Mnimo Generalizada Profuso Mnimo
Bacteriana
Mnimo Generalizada Moderado Profuso
Clamydia
Mnimo Generalizada Moderado Profuso
Alrgica
Intenso Generalizada Moderado Mnimo
Adenopata Preauricular
En los raspados y exudados teidos
Usual
Rara
Ninguna
Monocitos
Bacterias, PMN
Eosinfilos
Nunca
Conjuntivitis bacteriana
Dos formas de conjuntivitis bacteriana Aguda (y subaguda) Crnica Irritacin e inyeccin bilateral Exudado purulento con prpados pegajosos al despertar En ocasiones edema palpebral
Inicio : sbita de hiperemia conjuntival y + secrecin mucopurulenta. PI : 2 - 5 d. Etiologa : S. Aureus S. Epidermidis Streptococcus Pneumoniae Haemophilus Influenzae
Conjuntivitis Hiperagudas:
Lesiones corneales intensas o prdida del ojo, o la conjuntiva puede convertirse en puerta de entrada para N. gonorrhoeae o N. meningitidis que conduce a septicemia o meningitis.
C. Gonococica del RN
Trasmitida en el parto Aparicion : 2 a 4 dias Quemosis Pus Ulceracion corneal Tto : penicilina topica , ceftriaxona sistemica
C. subaguda
Conjuntivitis bacteriana crnica Px. obstruccin del conducto lacrimonasal dacriocistitis crnica Unilateral Corynebacterium diphtheriae Streptococcus pyogenes.
Datos de laboratorio Ex. M de raspados conjuntivales c/t Gram oGiemsa; Estudios de sensibilidad ATB
Complicaciones y secuelas
C. estafiloccica : blefaritis marginal cicatrizacin conjuntival despus de conjuntivitis tanto seudomembranosa como membranosa y en algunos casos aparecen ulceracin y perforacin cornales.
TRATAMIENTO.
C. Aguda Cultivo y antibiograma. ATB en colirio durante el da y en pomada por la noche (sulfacetamida, cloranfenicol, gentamicina, tobramicina, o bien las asociaciones neomicinapolimixina- bacitracina y trimetoprim-polimixina) + un AINE tpico
C. Gonococica del RN ATB tpicos de amplio espectro Penicilina topica , ceftriaxona sistemica
T R A C O M A
En el lactante o en el nio, la iniciacin suele ser insidiosa y la enfermedad se puede resolver con complicaciones mnimas o nulas. En adultos, la iniciacin es con frecuencia subaguda o aguda y las complicaciones pueden ser tempranas
Tracoma endmico dos de los signos siguientes: 1) Cinco o ms folculos en la conjuntiva tarsal plana que recubre el prpado superior. 2) Cicatrizacin conjuntival tpica de la conjuntiva tarsal superior. 3) Foliculos lmbicos o su secuela (pozos de Herbert). 4) Una extensin regular de vasos sanguneos hasta la crnea, ms notable en el limbo superior.
TF: Cinco o mas foliculos en la conjuntiva tarsal superior. TI: Infiltracin difusa e hipertrofia papilar de la conjuntiva tarsal que oscurece cuando menos 50% de los vasos profundos normales. TS: Cicatrizacin conjuntival tracomatosa. TT: Triquiasis o entropin (desviacin lateral hacia el interior de los parpados. CO: Opacidad corneal
Figura : follicles of trachoma (TF), intense inflammation of trachoma (TI), trichiasis of trachoma (TT), conjunctival scarring of trachoma (TS)
Datos de laboratorio
Inclusiones de clamidia en raspados conjuntivales teidos con Giemsa. El agente del tracoma tiene una morfologa semejante al de la conjuntivitis de inclusin, pero ambos pueden diferenciarse a nivel serolgico mediante microinmunofluorescencia.
Complicaciones y secuelas
La cicatrizacin conjuntival es una complicacin frecuente del tracoma que puede destruir los conductos de las glndulas lagrimales accesorias y obliterar los orificios de la glndula lagrimal.
Triquiasis Entropin La ptosis, obstruccin del conducto lacrimonasal, y la dacriocistitis son otras complicaciones habituales del tracoma.
Tracomatous TRICHIASIS
Tratamiento
Tratamiento Tetraciclina : 1 a 1.5 g/d VO en 4 dosis x 3-4 s. Doxiciclina : 100 mg VO 2/d x 3 s Eritromicina :1g/d VO en 4 dosis x 3-4 s. (Efecto mximo: 10 a 12 semanas). Qx: pestaas invertidas hacia adentro para prevenir la cicatrizacin del tracoma tardo.
Curso y pronstico
Enfermedad crnica de larga duracin
C I N C L U S I N
Serotipos: D-k
RN: conjuntivitis papilar + moderada de exudado ( hiperagudos en ocasiones seudomembranas ) Si persiste x 2 -3 s. : foliculos.
Adultos: conjuntiva de ambos tarsos ( inferior): tiene papilas y folculos. Puede notarse queratitis superficial en la parte superior y, con menor frecuencia un micropannus superior pequeo < l a 2 mm).
Adultos
Incubacion : 5 14 dias Hiperemia y secrecion mucopurulenta Degenera en conjuntivitis folicular
Datos de laboratorio
Oftalma neonatal: los frotis con Giemsa a menudo tienen muchas inclusiones. La conjuntivitis de inclusin se debe a los serotipos D-K de C. trachomatis y, en ocasiones, se asla el serotipo B. Las determinaciones serolgicas no son de utilidad en el diagnstico de infecciones oculares, pero la medicin de las concentraciones de anticuerpos IgM es de gran valor en el diagnstico de neumonitis por clamidia en lactantes
TRATAMIENTO
RN Eritromicina 40 mg/kg/d en 4 dosis durante cuando menos 14d. Adultos Tetraciclina 1 a 1.5 g/d VO Doxiciclina, 100 mg por VO 2/d Eritromicina, 1 g/d.
CONJUNTIVITIS VIRAL
Conjuntivitis viral aguda
Fiebre faringoconjuntival Adenovirus 3, 4 y 7 Fiebre, faringitis y conjuntivitis folicular Linfadenopata preauricular no dolorosa >en nios Resolucin espontnea ( 10 d)
Folculos en el tarso
Conjuntivitis virales
Queratoconjuntivitis Epidemica : Adenovirus 8, 19, 29 y 37 Bilateral, iniciacin en 1 solo, 1 ms afectado Edema palpebral, fotofobia Hiperemia, queratitis Opacidades subepiteliales Dura 3 a 4 semanas Transmisin nosocomial Tto : sintomatico
A) Folculos hipertrficos a nivel de tarso superior B) Formacin de pseudomembranas C) Infiltrados corneales subepiteliales D) Descamacin de piel periorbital
Conjuntivitis virales
Conjuntivitis por virus de herpes simple : Infeccin 1 con HSV o infecciones recurrentes de hespes ocular En nios Secrecin mucoide y fotobia Queratitis, lceras epiteliales ramificadas (dendrticas) Ganglio linftico preauricular doloroso C. epiteliales gigantes multinucleadas
Conjuntivitis virales
Conjuntivitis hemorrgica aguda: afectacin a nivel mundial Enterovirus tipo 70 P. incubacin 8 a 48h, evolucin 5 a 7d Sensacin de cuerpo extrao Hemorragia subconjuntival, edema palpebral, fotofobia Transmisin: contacto persona a persona, fmites (ropa, instrumentos pticos, agua)
Conjuntivitis virales
Blefaroconjuntivitis por molusco contagioso: Afecta piel de prpados y cejas Conjuntivitis folicular crnica unilateral Queratitis superior y pannus Tto: escisin del ndulo y crioterapia
Conjuntivitis virales
Blefaroconjuntivitis por varicela zoster: Hiperemia y conjuntivitis infiltrativa relacionada con erupcin vesicular a lo largo del dermatoma de la rama oftlmica del trigmino Clulas gigantes Secuelas: cicatrizacin del prpado, enotropin. Tto: aciclovir 800mg, 5vd/10d, va oral
Conjuntivitis micticas
Conjuntivitis por cndida: Candida albicans Se presenta bajo la forma de una capa blanca En inmunocomprometidos, conjuntivitis ulcerativa o granulomatosa Se observa levadura en gemacin Tto: anfotericina B (3 a 8mg/mL) en solucin acuosa no salina
Conjuntivitis parasitaria
Infestacin por Ascaris lumbricoides: Contacto del ojo con jugo tisular de tejidos que contienen Ascaris Conjuntivitis txica, violenta y dolorosa Quemosis extrema y edema palpebral Tto: lavado rpido del saco conjuntival Infestacin por Taenia solium: Quiste subconjuntival bajo la forma de una hinchazn hemisfrica localizada Doloroso a la presin Dx: prueba de fijacin de complemento o precipitina (+), demostracin del parsito en el tubo digestivo Tto: extirpacin de la lesin
Conjuntivitis parasitaria
Infestacin con Pthirus pubis: Infesta pestaas y bordes palpebrales Liberan sustancia irritativa Dx: hallazgo del organismo adulto o liendres Tto: lindano al 1% o piretrinas
Conjuntivitis parasitaria
Oftalmomiasis: Infestacin por ingestin de huevecillos, contaminacin de heridas Musca domestica, mosca de casa, fannia, mosca de las letrinas, oestrus ovis y moscardn de la oveja Depositan huevecillos en borde palpebral inferior. Tto: eliminacin de las larvas
CONJUNTIVITIS ALRGICA
Respuesta alergica inmediata. Causantes:polen, moho, polvo, materiales vegetales, alimentos y pelos de animales. Hay historia familiar de alergia. Hay vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. forma aguda, bilateral, edema fotofobia y lagrimeo. Txo: Erradicacion del alergeno / antihistamnicos en forma tpica (levocabastina y azelastina/ as como antiinflamatorios tpicos no esteroides (AINE) y, en algunos casos, corticoides
CONJUNTIVITIS DE CONTACTO
Es una respuesta alrgica de tipo retardado Causantes: penicilina, neomicina, estreptomicina y tetraciclina Historia familiar no es frecuente Se desarrolla eccema de la piel en los prpados. Txo: suspensin inmediata del agente agresor, compresas fras, esteroides tpicos y antihistamnicos orales en casos severos
Se asocia a la tuberculosis. Respuesta de hipersensibilidad retarda Respuesta inflamatoria de la conjuntiva o de la crnea, de carcter nodular y etiologa inmunolgica. Cuando son conjuntivales presentan un halo hipermico. Pueden asociarse a blefaroconjuntivitis estafiloccica.
cicatrizacin corneal
fotofobia
PINGUECULA
Bilateral frecuente Coloracion amrillenta
degenerativa
Es una degeneracin de la fibras del estroma conjuntival, que se puede llegar a inflamar y en forma ocasional calcificacin. Su tratamiento es quirrgico si produce molestias.
PTERIGION
Lmina triangular (conjuntiva bulbar) de tejido fibrovascular que invade la crnea.
Es respuesta a la sequedad crnica y la exposicin solar Tratamiento: Est indicada la escisin quirrgica
astigmatism o
Pterigion.
BENIGNOS:
NEVUS. lmbicos o en la carncula. 1/3: Apigmentados + 50%: inclusiones epiteliales qusticas que se pueden ver por observaciones clnicas Histologia: clulas tpicas del nevus,
Angiomas. Pueden adoptar forma de telangiectasias difusas, hemangiomas capilares o hemangiomas cavernosos.
Dermoides. Tumor congnito, liso, redondo, amarillo y elevado del que suelen sobresalir pelos. Es ms una anomala del desarrollo que una neoplasia. Granulomas. Reacciones inflamatorias a agresiones externas. Son de crecimiento lento.
MALIGNOS
Espinocelular. Raro. Suele aparecer en el limbo esclerocorneal y en la unin mucocutnea del borde palpebral y la carncula. Formacin opaca muy vascularizada, de aspecto gelatinoso y rpido crecimiento. Da metstasis linfticas. Pueden extirparse si son pequeos. Si son mayores es necesaria la enucleacin o exenteracin.
Carcinoma in situ. Similar en aspecto y localizacin al anterior. Ms limitados y de mejor pronstico. Recurren con frecuencia. Melanoma maligno. Menos malignos que los palpebrales. Pigmentacin variable. A veces se originan sobre nevus preexistente Radiorresistentes.
Tumor densamente pigmentado creciente y elevado