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EMBARAZO ECTPICO

Daniel Caamao Cruz

EMBARAZO ECTOPICO
Aproximadamente 2 de cada 100 embarazos son ectpicos y mas del 95% se instala en los oviductos El peligro de muerte en un embarazo extrauterino es mayor Las posibilidades de que un nuevo embarazo llegue a feliz termino despus de una gestacin ectpica disminuye 7 -15% de que surja un nuevo embarazo ectpico Sin embargo, con los diagnsticos mas tempranos hay mayor posibilidad de que la madre sobreviva y conserve su capacidad reproductiva

Implantacin fuera de la cavidad endometrial

Localizacin
Localizacin primaria tubrica Ampular stmica Infundibular Intersticial Rara: abdomen, cervical, ovrico e intraligamentario 95-98% 60 - 78% 15 - 35% 5% 2 3% 0.1%

Heterotopica (1 / 30 000 embarazos espontaneos)

1 12% Induccin a la ovulacin o tcnicas de reproduccin asistida

Localizacin

ETIOLOGIA
Factores mecnicos Factores funcionales Fertilizacin asistida
Ciruga tubrica previa Salpingitis previa Adherencia peritubaricas Gestacin ectpica previa

Alteraciones de la motilidad tubaria

Consideraciones Generales
Factores de riesgo
El denominador comn es el retraso en el transporte del vulo, ya que se implanta all donde se encuentre en el 6-7 da posfecundacin (Dao y disfuncin de las trompas).

Alto riesgo

Ciruga correctiva de trompas 21 Esterilizacin tubaria 9.3 Antecedentes de gestacin ectpica 8.3 Exposicin al DES del feto del feto femenino 5.6 4.2-45 DIU: es controvertido. Disminuye radicalmente los embarazos intrauterinos y levemente los extrauterinos, por lo que los segundos aumentan relativamente. 3.8-21 Alteraciones tubarias

Riesgo moderado
Infertilidad (posible obstruccin tubrica, etc.). 2.5-21 Infeccin previa de genitales 2.5-3.7 2.1 Ciruga tubrica previa. 3 Tcnicas de reproduccin asistida (induccin de la ovulacin, transferencia de gametos, fecundacion in vitro). Enfermedad inflamatoria plvica. (salpingitis)

Riesgo leve
Operaciones plvicas o abdominales previas Tabaquismo Duchas vaginales Coito antes de los 18 aos
0.93-3.8 2.3-2.5 1.1-3.1 1-6

Diagnostico
Historia clinica Marcadores endocrinos (-HCG y progesterona) US TV y Eco Doppler

Culdocentesis

Laparotomia y laparoscopia

Clnica
Gran simulador en ginecologa Se debe pensar en la posibilidad de embarazo ectpico: Mujer en edad frtil Dolor plvico Hemorragia vaginal, sincope, o shock inexplicable
Varia segn la localizacin y evolucin Los signos y sntomas iniciales consisten en dolor plvico, hemorragia vaginal y sensibilidad a la movilizacin cervical

EMBARAZO ECTOPICO EN EVOLUCION


Oligomenorrea o amenorrea Dolor difuso en hipogastrio y ambas fosas iliacas (puede no existir) tero doloroso a la movilizacin y anexo parcialmente engrosado (masa anexial) tero aumentado (menos de lo que cabria esperar FUR) Escaso sangrado vaginal oscuro e intermitente Sntomas generales de gestacin: nauseas, vmitos

EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO A lo anterior se agrega: Secundario a la hemorragia (ruptura):


Dolor en fosa iliaca brusco e intenso Palidez, sincope o shock hemorrgico Douglas o anexos sensibles y signo variables de peritonismo

Marcadores endocrinos
-HCG (Sensibilidad aproximada del 99%) Urinaria Srica (<5 mIU/ml) Ecografa
La HCG se duplica cada dos das durante las primeras semanas del embarazo normal, llegando a un mximo hacia la decima semana. En los embarazos ectpicos, la HCG crecer ms despacio de lo habitual (aumenta aproximadamente un 5 0 % en 48 horas)
Semanas desde la ltima regla 34 45 56 67 7 12 12- 16

Progesterona (define si hay un embarazo con evolucin normal)


>25 ng/ml (descarta un embarazo ectpico 97.5%) <5 ng/ml (embarazo intrauterino con feto muerto o embarazo ectpico) 5-25 ng/ml (no son concluyentes)

Rango aproximado (mIU/ml) 9 130 75 2600 850 20800 4000 100200 11500 289000 18300 137000

16 19 (2 trimestre)
19 41 (3 trimestre)

1400 53000
940 60000

Ecografa plvica transvaginal


Tcnica mas sensible y especifica (Sensibilidad de 20-80%) Signo ecogrficos sospechosos (obervados en un 16-32% de los casos):
Masas complejas (solidad y qusticas mixtas), especialmente en los anexos (81.1%) Presencia de liquido libre en el fondo del saco (ruptura) (96%) Ausencia de saco gestacional uterino (90.5%) Especialmente si la concentracin de b-HCG supera las 1000-2000 mUI/ml

Laparoscopia diagnostica (definitiva)

Ecosonografia vaginal de un embarazo ectopico

Eco doppler
Identificacin color vascular placentario anillo de fuego Alto ndice de perfusin placentaria Bajo ndice de resistencia vascular placentaria

Otros mtodos diagnosticos


Laparoscopia Observacin de tumor violceo

Legrado uterino
Vellosidades corionicas: Gestacin normotpica Decidua: (signo de Arias-Stella) No es patognomnico pero si altamente sospechoso

Laparotoma
Paciente con inestabilidad hemodinamica con diagnostico presuntivo Imposibilidad de laparoscopia

Culdocentesis

Tratamiento

Expectante

Medico

Quirrgico

Tratamiento Expectante
Es posible cuando el embarazo ectpico es diagnosticado con prontitud. Sin embargo, existe riesgo de agravamiento del mismo Bajo los siguientes criterios:
Cifra de B-HGC decreciente (mejor resultado si es baja: < 1 000 mUI/ml) Localizacin del embarazo ectpico sea tubrica No hay evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura tubrica (hemodinamicamente estable) El dimetro del embarazo ectpico es reducido (<3-4 cm) Se debe realizar seguimiento de B-HCG y con ecografas seriadas. El tiempo que puede llegar hasta hacerse negativa es de 40 das El porcentaje de xito en estas condiciones alcanza el 75-80%

Tratamiento Medico
(87% xito) Droga de eleccin:
Metotrexate por va parenteral, oral, inyeccin directa en el saco gestacional
(50 mg/m2 IM, hasta 3 dosis -Sem ) Se debe tomar la B-HCG en los 4-7 das siguientes (disminucin >15%) Esperando que los valores B-HGC disminuyan hasta <5 mUI/ml ) Considerar Tx quirrgico si los valores no disminuyen o si B-HGC >15 000 mUI/ml

Paciente que cumplan lo mismos criterios que la conducta expectante, pero adems es posible usar en gestaciones ectpicas no tubarias
No debe usarse
Contraindicacin para el uso de este frmaco (sensibilidad) Paciente con inestabilidad hemodinmica Anemia severa Defuncin renal, heptica

Se aade acido folinico para prevenir la toxicidad El seguimiento tambin se har con determinaciones seriadas de B-HCG y ecografas

Tratamiento Quirrgico
Se realiza preferentemente por laparoscopia
Depende de la paciente y sus deseos gensicos Localizacin del embarazo ectpico

La tcnica debe ser conservadora (salpingostomia lineal, que se realiza en el borde libre y con aspiracin del contenido ovular) (estndar de oro) Extirpacin de la trompa afectada (Salpinguectomia total) En el caso en que la trompa este muy daada Haya gestacin ectpica recurrente Deseos gensicos cumplidos

Salpingostomia

Salpinguectomia