HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL UNIDADE DE PEDIATRIA

INTOXICAES EXGENAS

JULIANA QUEIROZ ARAUJO HRAS/SES/DF

BRASLIA,JULHO 2004

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Caso Clnico
1. IDENTIFICAO: L. S. R., masculino, 2 anos e 10 meses de idade, negro, brasileiro, natural do Rio de Janeiro e residente em Rio do Ouro. . 2. QUEIXA PRINCIPAL: Vmitos e dor abdominal.

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3. HISTRIA DA DOENA ATUAL:

No dia 19/03/03, a criana brincava prxima a um local onde havia diversos produtos e objetos, sem a superviso direta da me, quando comeou a apresentar vmitos e dor abdominal (chorava segurando a barriga), alm de sudorese profusa e diarria, que se agravou nas 2 horas seguintes. A me no procurou auxlio imediato, pois achava que se tratava de uma indigesto. Aps 2 horas de evoluo, encontrou-se no depsito onde a criana estava um frasco de remdio para rato pela metade. Foi levado, ento, Unidade Bsica de Sade de Tangu. Logo aps sua chegada, contactou-se o CCIn visto que a criana apresentava-se com miose puntiforme, sudorese profusa, sialorria e piloereo.

Foi indicado o uso de atropina 0,05 mg/Kg/dose IV em bolus de 15/15 minutos. Transferido para o HUAP, dando entrada s 15:00h.

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13. EXAME FSICO: OBS: Evoluo de 3,5 horas, aps 4 doses de atropina 0,05 mg/Kg/dose IV 15/15min. Ao exame: Criana agitada, com miose, sialorria, piloereo, sudorese profusa, broncorria, contratura de MMSS, miofasciculaes de lngua. Hipocorada (+/4+), anictrica, aciantica. Peso: 14 Kg. Estatura: 94 cm. PA = 110 x 60 mmHg; Fc = 120 bpm; Fr = 38irpm; Tax = 36.5C. ACV = RCR 2T BNF sem sopros. AR = MVUA com roncos difusos. Abdome = Atpico, peristltico sem massa ou visceromegalia. Doloroso palpao profunda. MMII: Ausncia de edema; panturrilhas livres.

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PROBLEMA: INTOXICAO POR ORGANOFOSFORADO (Produto: Chumbinho).

CONDUTA: - Lavagem gstrica exaustiva: sada de resduos caractersticos (grnulos escuros) e algum resduo alimentar. - Hidratao venosa: SF 0,9% 1200 ml em 24 horas. - Atropina 0,05 mg/Kg/dose IV 15/15 minutos. - Monitorizao cardaca. - Exames Laboratoriais: Hemograma completo e bioqumica. OBS: No havia carvo ativado no HUAP neste dia.
EXAMES LABORATORIAS: Hematcrito: 35,5% Hemoglobina: 11,2 mg/dL Plaquetas: 293000 Leucograma: 10200 leuccitos, sem desvio. Glicose: 180 mg/dL Na+: 132 mEq/L K+: 2,9 mEq/L Ca2+: 9,0 mEq/L Cl-: --- Uria: 26 mg/dL Creatinina: 0,9

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EVOLUO:
Aps 6 h de evoluo com atropina 0,05 mg/Kg/dose IV 30/30 min, a criana apresentava miose, boca e pele secas e alucinaes (Sinais de atropinizao). Conduta: ajuste da atropina para 0,025 mg/Kg/dose 30/30 min. Houve melhora do quadro, porm com 14 horas de evoluo, a criana apresentou novo quadro de alucinao. A dose de atropina era de 0,025 mg/Kg/dose de 1/1 hora. Conduta: ajuste da atropina para 0,025 mg/Kg/dose de 2/2 h e diazepan. Com cerca de 20 horas de evoluo a criana apresentavase estvel e assintomtica, sendo interrompida a administrao de atropina. Com 32 horas de evoluo foi liberada a dieta (livre). Alta hospitalar com 45 horas de evoluo do quadro.

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PROBLEMAS APONTADOS NA CONDUO DO QUADRO: - No realizao de lavagem gstrica na Unidade de Sade de Tangu. - Espaamento da atropina (sinais de atropinizao). - Negligncia dos responsveis pela criana?

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Definio: Paracelsus, sc XVI: a diferena entre o remdio e o veneno a dose Agravos sade por substncia qumica do meio externo. O acidente txico geralmente decorre de imprudncia ou negligncia.

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Epidemiologia OMS 1,5% populao / ano 3 % pases subdesenvolvidos Importante problema de sade pblica (casos letais raros) 5-7% dos atendimentos em crianas Picos: menores de 5 anos e adolescentes

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Substncias mais comuns Medicamentos:analgsicos, antitussgenos, antigripais, sedativos (47%) Produtos de limpeza (22,8%) Cosmticos Plantas (beladona) Hidrocarbonetos(leo) Pesticidas

Causas mais comuns de bito Medicamentos:antidepressiv os (estimulantes do SNC, drogas cardiovasculares), hipnticos (broncodilatadores) Drogas de abuso Gases/fumaa

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Idade Menores de 1 ano Pr-escolar

Txico mais comum Medicamentos(60%) Medicamentos, domissanitrios, produtos qumicos industriais Medicamentos, animais peonhentos, domissanitrios Medicamentos, pesticidas agropecurios, domissanitrios

Escolar

Adolescentes

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Farmacocintica Absoro, distribuio, metabolismo e excreo das drogas Em pediatria importante: concentrao da droga,via de administrao,volume que pode ser removido, sensibilidade e especificidade dos mtodos de laboratrio Via de administrao o principal determinante

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Quadro Clnico Histria do paciente: geralmente confusa e pouco confivel Histria breve e dirigida Intoxicao conhecida: estimar quantidade ingerida intervalo entre a ingesto e os primeiros cuidados presena de sintomas medidas previamente tomadas doenas prvias significativas Substncia desconhecida ou suspeita local onde a vtima foi encontrada presena de substncias junto a ela uso crnico de medicao por algum familiar tipos de substncias qumicas na residncia

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Quando suspeitar?

menores de cinco anos incio agudo disfuno de mltiplos rgos Alterao de conscincia Quadro clnico confuso Situaes de estresse ou mudana ambiental Convulses, arritmias cardacas, coma de etiologia desconhecida.

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Exame fsico (correlacionar a histria com o exame fsico) Importante: dados vitais, nvel de conscincia, dimetro das pupilas, odores, cor e integridade da pele e mucosas

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CONDUTA 1 etapa: Verificar a presena de distrbios que representem risco iminente de vida e procurar corrigi-los ABCD Condies ventilatrias Manter vias areas prvias Oferecer O2 Suporte ventilatrio
Condies cardiocirculatrias Estabilizao hemodinmica Condies neurolgicas

Paciente em convulso
manter permeabilidade das vias areas proteger o paciente contra leses administrar se necessrio e possvel, diazepnico por via endovenosa

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Paciente em coma
Vias areas prvias Decbito conveniente Aquecimento

Alteraes neurolgicas
glicose em bolo EV- 2ml/kg <5a G 10% e >5a 2ml/kg G a 25% Tiamina em desnutridos e alcoolistas Dose: 25 mg (lactentes) e 50-100mg (crianas maiores e adolescentes) Naloxone- 1-2mg EV ou endotraqueal (intox.opiceo) TRATA-SE SEMPRE O PACIENTE E NO O TXICO

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2 Etapa: Estabelecimento do diagnstico

Sndrome
Ac.metab. Anticol.

Sintomatologia
Ac.met.,dist.neuro. e/ou gastrintestinais Midri.,taquic,rubor,mucosas e pele secas+agitaao psicomotora Miose,bradc.,exc.secrees, vom,diarr.,tremores musculares Sonolncia, torpor, coma, miose

Agentes
Metanol, salicilatos Atropina e derivados, beladonas, antihist. Antidep.tric. Organof.,carbamatos,acetilc ,nicotina,fisostigmina,cogum elos lcool etl.,barbit., diazep.

Colinrgica

Depresso do SNC

Extrap. txica

Crise oculgira,distoro facia, spasmos musc.,parkisonismol

Disfuno heptica,renal,sint.gastrint., ou neuro.

Fenotiazdicos, haloperidol, metoclopramida

Paracetamol,cogum.,P inorg. tetraCl de C

Hepatorrenal txica

Metemoglobinemia txica

Cianose cinza arroxeada

Nitritos orgnicos e inorg.,nitratos org.naftalina, nitrobenzol

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Narctica

Miose, dep.resp.,e neuro

pio, elixir paregrico, morfina, meperidina,herona, fentanil,difeoxilato, loperamida Clorpromazina, haloperidol

Neurolptica maligna

Hipertermia,alt.da consc.,rgidez musc. Dist.autonmicos

Psicose txica

Dist.psiquicos, cardiovasc., e neurol.

Coacna,lsd,maconha.P CP, alucingenos

Convulsiva

Convul.tonico clonicas

Estricnina, organoclorados,isoniazi da

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3 etapa: Conduta na suspeita de intoxicao exgena Confirmar o diagnstico Diagnstico de intoxicao exgena sem precisar o agente incompleto e pode induzir graves erros de conduta.

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4 etapa: conduta na intoxicao aguda confirmada Diminuir a exposio do organismo ao txico (descontaminao) Aumentar a excreo do txico j absorvido (eliminao) Utilizar antdotos e antagonistas Realizar tratamento sintomtico e de manuteno

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1 Passo: Diminuir a exposio do organismo ao txico Ocular:SF 0,9% -1 l no mnimo Cutnea:remover roupas e acessrios, lavar com gua morna por 30 min.nfase:cabelos, retroauricular, axilas e genitais. Inalatria:retirar o paciente do local contaminado,O2 umidificado a 100%,socorrista deve usar mscaras.

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Gastrointestinal Esvaziamento gstrico: mese ou lavagem gstrica Considerar: risco causado pela ingesto do AT esvaziamento remova quant significativa benefcios do procedimento

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mese: uma opo, especialmente se partculas grandes(drgeas e plantas) Tempo decorrido: menos de uma hora Xarope de ipeca (ao central e perifrica) Contra-indicaes: <6 meses ingesto no txica coma ou convulso ingesto de lcalis, cidos ou hidrocarbonetos reflexo do vmito diminudo ditese hemorrgica ingesto de cortantes slidos

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Lavagem gstrica eficaz se feita entre 2-4h da ingesto do AT indicaes:no resposta ao xarope de ipeca, < 6a, ingesto de mais de 1mg/kg de hidrocarbonetos,coma ou convulso (aps IOT) contra-indicaes: ingesto de hidrocarbonetos, substncias corrosivas, objetos pontiagudos, alterao do sensrio sem a devida proteo das VAS desvantagens: estimula a passagem do AT pelo piloro, provoca compactao de txicos sob a forma de comprimidos(absoro), retarda o uso do carvo ativado, pode no recuperar o agente de forma satisfatria.

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Carvo ativado:melhor procedimento de descontaminao intestinal (1-2g/kg) efeito timo at 1 h aps vantagens:enorme capacidade adsortiva, previne a reabsoro de drogas com circulao enteroheptica,aumento na eliminao da droga. subst. mal adsorvidas:cidos, lcalis,hidrocarbonetos,metais pesados e cianeto contra-indicaes:obstruo intestinal, cirurgia abdominal recente,intoxicaes por agente corrosivos(dificulta o diagnstico endoscpico),menores de 6 meses, antdotos administrados VO. efeitos colaterais:constipao e vmitos Complicaes:pneumonite qumica e obstruo intestinal.

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Catrticos Mais usados:sulfato de magnsio, citrato de magnsio,sulfato de sdio,sorbitol Atuam na constipao causada pelo carvo ativado. Contra-indicaes:pacientes intoxicados por drogas que causem diarria,obstruo intestinal,pac.muito jovens ou muito idosos. Complicaes:desidratao,hipernatremia, hipermagnesemia.

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Irrigao intestinal Indicaes: subst. no adsorvidas pelo CA (metais,teofilina,fenobarbital e salicilatos revestidos) Mtodo:sol.polietilenoglicol por VO ou SNG (0,5l/kg cs menores e 2l/kg adolesc.) at q o efluente retal seja claro. Contra-indicaes:abd.agudo obstrutivo,sangramentos

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Mtodos proscritos diluio com gua e leite (superfcie gstrica exposta a subst.) neutralizao-bases

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2 passo:Aumentar a excreo do txico j absorvido a) Diurese forada p/ produo de poliria Diurticos:furosemida (2-3mg/kg IM/EV),pode usar manitol 10ml/kg EV Alcalinizao:int.por salicilatos e barbitricos.Bic.Na 2 mEq/kg diludo em soro EV em 3h b)Dilise(peritoneal, hemodilise,hemoperfuso) Indicaes clnicas: deteriorao clnica coma prolongado distrbios hidrol.graves acidose metbolica grave insuf.renal com complicaes txico circulante metabolizado em derivado perigoso intoxicao por: ac.brico,,anfetaminas,aspirina,atb,calcio,estricnina,barbitricos, fluoretos,idrato de coral,iodeto,isoniazida,potssio,tocianatos

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c)Exsanguneotransfuso

troca 1,5 a 2 volemias Indicaes: metemoglobinemia txica hemlises acentuadas barbitricos ferro salicilato isoniazida

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3 passo: Utilizar antdotos e antagonistas
TXICO Acetoaminofeno Organosfosorados, carbamatos Metemoglobineminas,sulfona s ferro ANTDOTO acetilocistena Atropina,pralidoxime Azul-de-metileno,vit. C Deferoxamine DOSAGEM 140 mg/kg VO-70mg/kg 4/4h 3d 0,01-0,05 mg/kg/dose EV 10 em 10 min/20-40mg EV 1-2mg/kg/dose EV/ 12mg/dia 75-200mg/kg/dia EV ou IM

metanol
chumbo heparina dicumarnicos *opiceos

Etanol
EDTA-clcico protamina Vit K 1 naloxone

50g VO ou EV
30-50 mg/kg/dia EV ou IM 12/12h-5d 1,5-10mg VO 6/6h ou 1-5 mg IM 0,1 mg Ev (<5a),2mg >5a

Diazepnicos
*CO *cianeto

Flumazenil
O2 a 100% Hipossulfito de sdio,nitrito,hidroxicobalamin a

0,1-0,3 mg EV em 15 min0,1mg 1 em 1 min

1,5ml/kg sol.25% EV (mx.50ml)/inalao de nitrito de amila 30 min-nitrito Na o,3ml/kg EV/0,4mg/kg EV

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4 Passo:Tratamento sintomtico Controle de convulses,arritmias,ansiedade,agitao,dist.hidreletrliticos e cido-bsicos,entre outros. Convulses:diazepan ou difenilhidantona Crise alrgica:prometazina,adrenalina em casos graves Dor: leve-moderadaacetoaminofen,aas,dipirona intensacodena morfina-0,2mg/kg Gluco.Ca-clica saturnina gel de clcio, local, na leso por ac.fluordrico Hipertermia- medidas fsicas geralmente mais eficazes, febre no envolve liberao de prostaglandinas Reaes extrapiramidais:difenidramina (1-2mg Kg IM ou EV lento), biperideno (0,04 mg/Kg at 2mg, via parenteral)

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SND. TXICA OU INGESTO DE SUBSTNCIA CONHECIDA? NO SIM ABORDAGEM EXISTE UM ANTDOTO? GERAL NO SIM
ABORDAGEM GERAL ABORDAGEM GERAL E ANTDOTOS OBSERVAR EFEITOS ESPERADOS

Central de Toxicologia do DF 0800- 6446774

Central de Toxicologia da USP 0800- 148110

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Bevilacqua, Csar Corra et al.Emergncias Peditricas (Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira) UFRJ.Ed.Atheneu,2000. Diniz,Edna Maria de Albuquerque et al.,Manual do residente em Pediatria- Departamento de Pediatria,Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo.Ed.Atheneu 2 edio,2004. Reis,Amlia Gorete. Manual de Pronto-Socorro em Pediatria Clnica. Ed.Atheneu, 1998. Schvarstsman,Samuel. Pronto Socorro de Pediatria. Ed.Sarvier, 2 edio, 1999. http/www.medstudents.com.br.In:casos clnicos-Emergncia