NEUTROPENIA FEBRIL

ALEXIS ELENA PLATA MARRIAGA. RESIDENTE II PEDIATRIA. UNIVERSIDAD DE CARTAGENA.

DEFINICIONES.
Neutropenia. Recuento de neutrfilos<500/mm3 o < 1000 si se prev puede bajar a < 500 en las siguientes 48 horas. Fiebre. Toma aislada de temp axilar >38.3C o 38 C al menos por una hora.

CID 2011:52 (15 February) d Freifeld et al

ETIOLOGA.
Enfermedad hematooncolgica. Leucemia aguda. Sndromes mielodisplsicos. Destruccin autoinmune. Quimioterapia mieloablativa. Cisplatino, carboplatino, adriamicina, ifosfamida, metotrexate.

CLASIFICACIN.
NUMERO DE NEUTRFILOS CLASIFICACIN.

<100/MM3

SEVERA

>100-500

MODERADA

500-1000/MM3

LEVE

<500/MM3 POR MS DE 7 DAS.

PROLONGADA.

The Pediatric Infectious Disease Journal Volume 30, Number 10, October 2011

EPIDEMIOLOGA.

Ms frecuentes en neoplasias hematolinfoides. Colombia el cncer peditrico es la primera causa de muerte no violenta entre los 5-14 aos. Principal causa: leucemia linfoblstica aguda. Sobrevida de leucemia linfoblstica aguda 43%. Dx temprano y tratamiento adecuado: curables en un 60-70 %.

INFECCIONES.

Flora endgena. Orofaringe, flora GI y piel. Bacterias 85-95%. Gram positivos 60 % de los casos. S. epidermidis: infeccin asociada a catter. S. aureus: riesgo de infecciones graves. Enterococcus faecalis: infecciones intraabdominales y urinarias. Gram negativos:30 %: E. coli, Klepsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Anaerobios:5%. B. fragilis y Clostridium spp.

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INFECCIONES.

I. fngicas. Uso previo de antibiticos de amplio espectro. Corticoides. Neutropenia prolongada. Nutricin parenteral. Catteres centrales. Candida albicans y spp, Aspergillus, 8090%. Fusarium, Pseudoallescheria boydii, Schedosporium, Rhizopus y Mucor. 10-

Sitios ms frecuentes de infeccin.

Orofaringe. 25 %. Tracto respiratorio. 25%. Catteres intravasculares y piel. 15 %. Regin perianal. 10 %. Tracto urinario. 5-10 %. Nariz/senos paranasales. 5% Tracto gastrointestinal. 5%.

Evaluacin de riesgo.

Al ingreso: Presentacin aguda, duracin, bacteriemia. Mal estado general. <1 ao. Leucemia o linfoma. Celulitis en cara, alrededor del catter o perianal. Gingivitis necrosante. Quimioterapia reciente. LDH, BUN, glicemia, IL8

Mucosistis grave. Enteritis. Dificultad respiratoria grave. Enfermedad de base no controlada. Compromiso de MO. Enf. Concomitante PCR>90. Paquetas<50000 Neut<100 PCR 24h >100.
The Pediatric Infectious Disease Journal Volume 30, Number 10, October 2011

A las 48 horas: Hemocultivo positivo Estado febril Foco clnico sin control Signos de enfermedad asociada

Neutropenia Febril en Pediatra. Asociacion colombiana de infectologia Vo l . 12 - 1, 2008

Sensibilidad 92% Especificidad 76% VPP 82% VPN 90%

Criterios de Santolaya.

Prediccin de riesgo para sepsis grave:

Edad >12 aos. PCR >90 mg/L y >100 mg/L a las 24 horas. IL 8>200 pg/ml.

Evaluacin.
Examen fsico completo. Medicacin del paciente, complicaciones previas. Quimioterapia utilizada y ltimo ciclo.

Paraclnicos.

Ingreso. Hemograma. Recuento de plaquetas. Funcin heptica y renal. PCR cuantitativa. IL 8. Glucemia. RX de trax. Hemocultivos y urocultivo. TAC cuando est indicado.

CONTROL DE INFECCIONES

TIPO DE HABITACION RESTRICCIONES LAVADO DE MANOS HIGIENE CORPORAL

TRATAMIENTO.
Tratamiento emprico de amplio espectro. Cefepime 150 mg/kg/da cada 8 horas. piperacilina/tazobactam 300 mg/Kg/da cada 6-4 horas IV. Meropenem 60-120 mg/Kg/da cada 8 horas IV. Pacientes multitratados, germen productor de BLEE o AMPc o en choque sptico-disfuncin orgnica

TRATAMIENTO.

Vancomicina emprico: Infecciones severas asociadas a catter. Colonizacin por pneumococo resistente. Choque-hipotensin-compromiso cv. Cultivos positivos para cocos gram positivos. Mucositis grado III, solo si Streptococo viridans resistente a penicilina. Colitis neutropnica severa: E. faecium.

TRATAMIENTO.

Suspender vancomicina luego de dos da si no hay evidencia de infeccin por gram positivos.

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Sitio de infeccin ORL Otitis media

Germenes a cubrir

Antibiticos eleccin

de No mejoria

Neumococco, Haemofilus, moraxella

Cefalosporina de Cubrir pseudomonas, tercera generacin stafilococos y (ceftriaxona) mycobacterium

Otits externa maligna Mucositis grado III; IV

Streptococco viridans Anaerobios Estreptococo piogenes

Vancomicina Clindamicina P. cristalina Clindamicina

Faringe amigdalitis

Faringe- amigdalitis y mucositis Foco dentario Streptococo anaerobios, estreptococo esofagitis Virales:

mutans, Penicilina pepto clindamicina Amoxacilina clavulanato Ganciclovir

Pulmonar

Cefepime Neumococo, Piperacilina Haemofilus, Moraxella catarralis, Meropenen pseudomonas, stafilo

Colitis neutropenica

Pseudomonas, enterobacterias, anaerobios

Colitis neutropenica con neumatosis Fisura anales

Cefepime Piperacilina tazobactam Clindamicina

Absceso perianal

Clostridium, grampositivos, enterococos Estafilo estrepto- Clindamicina, anaerobios meropenem

NOMBRE

DOSIS (mg/Kg/Da) 150 100 60-120 Si existe o no infeccion en SNC 15 40-60 300 160 30 8 1

VIA

INTERVALO ENTRE DOSIS

CEFEPIME IMIPENEM + CILASTINA MEROPENEM

IV IV IV

CADA 8 HORAS Infusin prolongada CADA 6 HORAS CADA 8 HORAS

AMIKACINA
VANCOMICINA PIPERACILINA AZTREONAM CIPROFLOXACIN CEFIXIME ANFOTERICINA B

IV
IV IV IV VO VO IV

CADA24 HORAS
CADA 6 HORAS CADA 6 HORAS CADA 8 HORAS CADA12 HORAS CADA24 HORAS CADA24 HORAS (Dosis total 10-20 mg/Kg)

CID 2011:52 (15 February) d

TERAPIA ANTIVIRAL
Profilaxis a pacientes con HSV positivo que hayan recibido transplante hematopoytico de clulas madre. O terapia de induccin a leucemia. Lesiones de herpes o varicela, deben recibir terapia con aciclovir.

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Tratamiento.
Si persiste febril luego de 3-5 das. Estable, cultivos negativos. Igual. Progresin, infeccin seria o resistencia AB, dificultad para llegar al sitio: adicionar otro AB o rotar. Terapia antimictica Caspofungina o anfotericina B liposomal.

Terapia antifngica.
Pacientes de alto riesgo que permanecen febriles luego de 4-7 das de antibiticos de amplio espectroclinicamente estables. Pacientes con alto riesgo de infeccin por Candida: fluconazol, itraconazol,voriconazol, caspofungina. Aspergillus: posaconazol en > 13 aos.

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DURACION DE LA TERAPIA
Pacientes con episodios de NF de alto riesgo La terapia hasta: 48 horas afebril RAN > 500/ mm3 por dos das consecutivos, completando un mnimo de 7 das
No parece necesario prolongar ms all de 14 das el tratamiento antimicrobiano en pacientes con evolucin favorable y neutropenia prolongada

Quimioprofilaxis para pacientes con cncer y neutropenia post quimioterapia

El trimetropin-sulfametoxazol se recomienda en todos los pacientes con riesgo de padecer infecciones por Pneumocystis jiroveci.

Quimioprofilaxis para pacientes con cncer y neutropenia post quimioterapia

ANTIVIRAL contacto de varicela Inmunoglobulina especfica anti virus varicela-zoster (VZIG) dentro de 96 horas post exposicin en dosis de 125 U cada 10 kg de peso con un mximo de 625 U Alternativa: aciclovir 80 mg/kg/da oral (fraccionado cada 8 h) durante 7 das, iniciado al da octavo post exposicin.

Consenso Manejo racional del paciente con cncer, neutropenia y fiebre Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S79

Factor estimulante de colonias.

Colocar en pacientes con riesgo anticipado de neutropenia y fiebre >20 %.

NO EST INDICADO EN PACIENTES CON NEUTROPENIA FEBRIL ESTABLECIDA.