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Anemias hemolticas

Objetivos: Diagnstico Clasificacin

Anemias hemolticas
Concepto: son anemias que se producen por la destruccin prematura de los hemates con el consiguiente acortamiento de su vida (hemlisis = destruccin prematura de los hemates).

Anemias hemolticas
La supervivencia normal de los hemates

es de 100 120 das al cabo de los cuales son eliminados de la circulacin por los macrfagos, principalmente del bazo y la mdula sea. Esta hemlisis fisiolgica por lo tanto depende de la edad de los eritrocitos

Anemias hemolticas
En las anemias hemolticas la destruccin de los eritrocitos es independiente de la edad, y en muchos casos los hemates mas jvenes son los que mas se destruyen.

Anemias hemolticas
Al acortarse la supervivencia de los hemates disminuye la masa eritrocitaria y se desencadena un mecanismo compensador (por la va de la ERITROPOYETINA) encaminado a aumentar la produccin medular. La mdula sea tiene capacidad para incrementar su produccin en 6 -8 veces.

Hemoglobina

HEMOLISIS
Aumento de la EPO

Hipoxia

Rin

Medula sea (hiperplasia)

Aumento de la produccin de eritrocitos 6 8 veces

Anemias hemolticas
Si el incremento (compensador) de la produccin medular es capaz de mantener la masa eritrocitaria en niveles normales se produce lo que se conoce como anemia hemoltica compensada: Hemoglobina normal Reticulocitos elevados (aumento constante de la produccin de hemates)

Anemias hemolticas
Los niveles de hemoglobina dependen de: - la intensidad del acortamiento de la vida eritrocitaria - la capacidad compensadora de la mdula Con frecuencia la severidad de la hemlisis sobrepasa el mecanismo compensador dando lugar a la anemia.

Vive 120 das Recorre 250 Km

ENZIMAS MEMBRANA

HEMOGLOBINA

MEMBRANA Mantiene la forma del eritrocito Muy elstica: permite la deformabilidad del eitrocito

ENZIMAS Producen la energa del eritrocito Producen agentes antioxidantes

Anemias hemolticas
Clasificacin: Se pueden clasificar de dos formas. De acuerdo a la causa de la hemlisis. De acuerdo al sitio donde ocurre la hemlisis.

Anemias hemolticas: clasificacin


DE ACUERDO A LA CAUSA

Corpusculares: por alteraciones intrnsecas del eritrocito (la membrana, la hemoglobina o las enzimas ) Extracorpusculares: el eritrocito es normal, pero existen agentes externos que lo destruyen

Anemias hemolticas: clasificacin segn la causa


Corpusculares A. Anomalas de la membrana: microesferocitosis, eliptocitosis, HPN B. Anomalas de la hemoglobina: talasemia, sicklemia, Hemoglobinas C, D, E, etc. C. Anomalas enzimticas: dficit de G6PD, Piruvato kinasa, etc.

Anemias hemolticas: clasificacin segn la causa


Extracorpusculares A. Inmunolgicas: autoinmunes, aloinmunes isoinmunes, medicamentos B. Mecnicas o por fragmentacin: microangioptica, valvulopatias C. Otras: txicas, infecciosas, agentes fsicos (calor), hiperesplenismo

Anemias hemolticas: clasificacin


DE ACUERDO AL SITIO DONDE OCURRE LA HEMLISIS Extravasculares: los eritrocitos son destruidos en los macrfagos del bazo o el hgado. Son las mas frecuentes Intravasculares: los hemates son destruidos dentro del torrente circulatorio. Son menos frecuentes.

Anemias hemolticas: clasificacin segn el sitio


o o o o

Hemlisis intravascular Anemias hemolticas inmunes (algunas) Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) Reacciones transfusionales Anemias hemolticas mecnicas o por fragmentacin eritrocitaria Otras: agentes fsicos, qumicos, bacterianos, oxidantes

Anemias hemolticas: clasificacin segn el sitio de la hemolisis


Hemlisis extravascular o Anemias hemolticas hereditarias o Hiperesplenismo o Anemias hemolticas inmunes (la mayora)

Anemias hemolticas
MANIFESTACIONES CLINICAS Las anemias hemolticas tienen dos caractersticas (adems de la anemia) que van a determinar el cuadro clnico-biolgico: I. Un incremento en el catabolismo de la hemoglobina. II.Un incremento de la eritropoyesis.

Anemias hemolticas: Incremento del catabolismo de la Hb


Catabolismo de la hemoglobina: La destruccin de los hemates por la hemlisis libera hemoglobina y su metabolismo depende de si esa liberacin se produce en el espacio intravascular o en el extravascular.

Anemias hemolticas: Incremento del catabolismo de la Hb


CATABOLISMO EXTRAVASCULAR: reutiliza todos los componentes de la Hb. 1. Los hemates son fagocitados y destruidos por los macrfagos del SER (bazo,hgado) 2. En el interior de los macrfagos la Hb liberada se degrada en globina y HEM 3. Globina: se degrada y los aminoacidos son reutilizados

Anemias hemolticas: Incremento del catabolismo de la Hb


4. HEM: Es separado en hierro y protoporfirina. El hierro pasa al plasma y se une a la transferrina. 5. PROTOPORFIRINA: se metaboliza y transforma en bilirrubina en el interior de los macrfagos. 6. BILIRRUBINA: pasa al plasma y se une a la albmina: BILIRRUBINA INDIRECTA

Anemias hemolticas: Incremento del catabolismo de la Hb


7. BILIRRUBINA INDIRECTA: va al hgado y en los hepatocitos se transforma en BILIRRUBINA DIRECTA o CONJUGADA (se conjuga con el cido glucurnico). 8. BILIRRUBINA DIRECTA: pasa a la bilis y se elimina por las heces fecales.

Anemias hemolticas: Incremento del catabolismo de la Hb


ADEMAS: Se produce un incremento de la deshidrogenasa lctica (LDH) en el plasma al liberarse del interior de los hemates donde es muy abundante.

Anemias hemolticas: Incremento del catabolismo de la Hb


Por lo tanto la destruccin extravascular de los hemates se caracterizar por: o incremento de la bilirrubina indirecta. (ictero ligero) o incremento en la coloracin de las heces fecales. o incremento en la LDH.

BAZO

Hgado Deshidrogenasa Lactica (LDH) BILIRRUBINAindirecta

Mdula
Globina PP IX HEM Bazo

Ferritina

Hemosiderina

RESERVAS Fe

Fe

Fe

Eritrocito

Macrfagos del SRE


Hemoglobina HEM Globina

Fe

Protoporfirina
Bilirrubina Pool de aminocidos

Fe

Transferrina

Bilirrubina Indirecta

Hgado

Reservas Sntesis del HEM H. Fecales Bilis

Brr I + A. Glucurnico

Brr Directa

Anemias hemolticas: Incremento del catabolismo de la Hb


Catabolismo intravascular: Esta va catablica no es tan efectiva en la reutilizacin de los componentes de la hemoglobina ya que algunos se pierden, fundamentalmente el hierro.

Anemias hemolticas: Catabolismo intravascular de la Hb


1. Se produce la ruptura de los eritrocitos en el torrente circulatorio, la Hb se libera la en el plasma (HEMOGLOBINEMIA) y cambia la coloracin del mismo: mbar (Hb plasmtica 10 20 mg/dl) rojiza (Hb plasmtica 50 100 mg/dl)

Diapositiva 10

Anemias hemolticas: Catabolismo intravascular de la Hb


2.

Va 1.
a. b. c.

HEMOGLOBINA LIBRE EN EL PLASMA: Sigue varias vas.


Se une a la HAPTOGLOBINA. Los complejos Hb-Hap son captados por los macrfago del hgado y se separan en su interior. La Hb sigue el metabolismo extravascular y la haptoglobina es degradada. El nivel plasmtico de la haptoglobina disminuye considerablemente (se consume)

d.

Anemias hemolticas: Catabolismo intravascular de la Hb


Va 2. a) En caso de que se consuma la haptoglobina y persista mucha cantidad de hemoglobina plasmtica libre, es filtrada en los glomrulos renales y reabsorbida por las clulas tubulares. b) La clula tubular se comporta como un macrfago y degrada la hemoglobina en globina, protoporfirina y hierro

Anemias hemolticas: Catabolismo intravascular de la Hb


c) El HIERRO se deposita en las clulas tubulares en forma de hemosiderina, y se excreta en la orina, al decamarse las clulas tubulares. d) Esto es lo que se llama HEMOSIDERINURIA y se evidencia mediante la coloracin de azul de Prusia del sedimento urinario .

Clula de los tbulos renales

Globina HEM PP IX Fe Fe Fe

HEMOSIDERINA

Anemias hemolticas: Catabolismo intravascular de la Hb


d. Cuando hay mucha hemoglobina plasmtica y pasa gran cantidad a los tbulos, estos se sobrecargan y no pueden absorber toda la hemoglobina y una parte de la misma se elimina en la orina dando lugar a la HEMOGLOBINURIA, que se manifiesta como ORINAS OSCURAS

Hb Hemoglobinemia

Hb

Haptoglobina

Rin Hemoglobinuria Hemosiderinuria Hp + Hb

Hgado

Anemias hemolticas: Incremento del catabolismo de la Hb


Resumen de las manifestaciones de la hemlisis intravascular: Hemoglobinemia (plasma ambar o rojo) Haptoglobina muy disminuida en el plasma Hemoglobinuria (orinas oscuras) Hemosiderinuria (azul prusia + en sedimento)

Anemias hemolticas: Incremento del catabolismo de la Hb


Adems, en la hemolisis intravascular hay todas las manifestaciones descritas en la hemolisis extravascular: incremento de la bilirrubina indirecta, incremento en la coloracin de las heces fecales, incremento de LDH.

ANEMIA

Hemolisis

Catabolismo de la Hb

Eritropoyesis

Bilirrubina Ind. LDH Hemoglobinemia Haptoglobina Hemoglobinuria Hemisiderinuria

Anemias hemolticas: Incremento de la eritropyesis


El Incremento de la eritropoyesis es una respuesta compensatoria a la disminucin de la masa eritrocitaria y se manifiesta por: Marcada hierplasia de la serie eritroide en la mdula sea Reticulocitosis y presencia de normoblastos en la sangre perifrica Litiasis vesicular

ANEMIA

Hemolisis

Catabolismo de la Hb

Eritropoyesis

Bilirrubina Ind. LDH Hemoglobinemia Haptoglobina Hemoglobinuria Hemisiderinuria

Hiperplasia eritropoytica en la MO

Reticulocitosis
Clculos vesiculares

Anemias hemolticas: diagnstico


DIAGNSTICO DE UNA HEMOLISIS: Las pruebas biolgicas para el diagnstico de una anemia hemoltica se clasifican en dos grupos: a) las que sirven para demostrar la existencia de hemlisis, y b) las que permiten establecer su origen, es decir las causas especificas para cada tipo de anemia hemoltica.

Anemias hemolticas: diagnstico


Hemograma: disminucin de la Hb, aumento del VGM (especialmente si la cifra de reticulocitos es muy elevada). Extensiones: en muchas anemias hemolticas puede hacerse el diagnstico especfico (esferocitosis hereditaria, eliptocitosis congnita, ovalocitosis y drepanocitosis, etc.)

Anemias hemolticas: diagnstico


Evidencias de respuesta medular Reticulocitosis Policromatofilia Hiperplasia eritroide en la mdula sea

Anemias hemolticas: diagnstico


Evidencias de liberacin de componentes eritrocitarios en el plasma: Aumento de la bilirrubina indirecta Aumento de la LDH srica Hemoglobinemia Disminucin de la Haptoglobina

Anemias hemolticas: diagnstico


Evidencias de liberacin de componentes eritrocitarios en la orina Hemoglobinuria Hemosiderinuria Medicin de la sobrevida de los hemates mediante marcaje con Cr51

Receso

Anemia hemoltica inmune


Objetivos: Concepto Diagnstico

Anemia hemoltica inmunes


Concepto. Son producidas por anticuerpos dirigidos contra antgenos de los hemates. Los anticuerpos pueden ser: Autoinmunes (producidos por el propio paciente contra sus propios eritrocitos) Aloinmunes (son los que un individuo genera contra eritrocitos alognicos, esto es, de otro sujeto diferente).

Anemia hemoltica inmunes


Tambin pueden ser producidas por anticuerpos dirigidos contra medicamentos , que pueden depositarse de forma pasiva en la superficie eritrocitaria

Anemias hemolticas inmunes: clasificacion


I. Anemia hemoltica inmune por Aloanticuerpos (aloinmunes) Reaccin hemoltica postransfusional Enfermedad hemoltica del recin nacido II. Anemia hemoltica inmune por autoanticuerpos (autoinmunes) III. Anemia hemoltica inmune inducida por frmacos

Anemias hemolticas aloinmunes


La produccin de aloanticuerpos debido a la presencia de eritrocitos de un individuo en la sangre de otro puede deberse a: Transfusiones Paso de eritrocitos fetales hacia la circulacin materna durante el parto.

Anemias hemolticas aloinmunes


Reacciones hemolticas transfusionales

1. Se producen cuando se transfunden hemates que contienen antgenos para los cuales el receptor tiene anticuerpos. 2. Ej. Donante A, receptor B 3. Generalmente es un cuadro de hemolisis intravascular

Anemias hemolticas aloinmunes


Diagnstico: Deteccin de anticuerpos en el suero del paciente dirigidos contra los eritrocitos transfundidos, mediante la prueba de Coombs indirecta.

Anemias hemolticas aloinmunes


Enfermedad hemoltica del recin nacido Existe una incompatibilidad entre los antgenos eritrocitarios de la madre y los del feto. Cualquier antgeno de un grupo sanguneo ausente en la madre y presente en el feto puede causarlo. El ejemplo clsico es el antgeno D del sistema Rh (por ser el ms inmunognico): madre Rh negativo, feto Rh positivo

Anemias hemolticas aloinmunes


La madre puede entrar en contacto por primera vez con el antgeno extrao por una transfusin o en el primer embarazo , fabricando anticuerpos. Cuando se produce el segundo contacto con el antgeno, habitualmente en el segundo embarazo, los anticuerpos de la madre atraviesan la placenta y se fijan a los hemates del feto portadores del antgeno extrao , produciendo su hemlisis.

Anemias hemolticas aloinmunes


Diagnstico de la enfermedad hemoltica del recin nacido
Antes del nacimiento: deteccin de anticuerpos antieritrocitarios en el suero de la gestante mediante la prueba de Coombs indirecta. En el momento del parto: positividad de la prueba de Coombs directa en los hemates del recin nacido y de la prueba de Coombs indirecta en el suero de la madre.

Anemias hemolticas autoinmunes


Concepto Anemias hemolticas debidas a la presencia de anticuerpos autoinmunes en la superficie eritrocitaria, dirigidos contra alguno de sus antgenos

Anemias hemolticas autoinmunes: causas


Algunas enfermedades (infecciones vricas, linfomas, enfermedades del tejido conjuntivo) estimulan la produccin de autoanticuerpos antieritrocitarios y originan las AHAI secundarias. En otros casos no se detecta una enfermedad subyacente y se denominan AHAI idiopticas.

Anemias hemolticas autoinmunes: diagnostico


DIAGNSTICO Anemia con evidencias de hemolisis extravascular o intravascular. Presencia de esferocitosis en las extensiones de sangre perifrica Prueba de coombs directa positiva (con antiglobulina polivalente)

Anemias hemolticas autoinmunes: diagnostico


Naturaleza del autoanticuerpo (IgG, IgM, C) mediante el test de Coombs directo con antiglobulinas monoespecificas (anti-IgG, antiIgM, anti-C) Especificidad del autoanticuerpo (eluido de los hemates o presente en el suero del paciente) mediante paneles de eritrocitos que permite determinar contra que antgenos eritrocitarios va dirigido: anti- Rh, Anti- Ii, etc

Anemias hemolticas inmunes: prueba de Coombs


El suero de Coombs o antiglobulina se obtiene inyectando suero humano a conejos o caballos con el objetivo de que fabriquen anticuerpos contra las inmunoglobulinas humanas (tambin contra la fraccin C3 del complemento) Cuando hay un titulo de anticuerpos adecuados, se le extrae suero al animal y se separa la fraccin antiglobulinica por diversos mtodos.

Anemias hemolticas inmunes: prueba de Coombs


El suero de Coombs habitual es polivalente y contiene anticuerpos contra la IgG y el complemento Hay sueros monoespcificos contra IgG , IgA, IgM o la fraccin C3 del complemento.

Anemias hemolticas inmunes: prueba de Coombs


Prueba de Coombs DIRECTA: detecta anticuerpos complemento unidos a los eritrocitos. Tcnica 1. Lavar los hematies (para que estn libres de suero) 2. Mezclar e incubar con el reactivo de Coombs 3. Observar al microscopio Si hay formacin de aglutinados eritrocitarios se da como positiva y es evidencia de anticuerpos antieritrocitarios en la superficie del hematie

Anemias hemolticas inmunes: prueba de Coombs


La prueba de Coombs directa tiene un papel fundamental en el diagnstico de AHAI y permite distinguirlas del resto de las anemias hemolticas Tambin puede ser positiva en : enfermedad hemoltica del recin nacido (en el nio), y la anemia hemolitica inmune por drogas

Coombs directo

Anemias hemolticas inmunes: prueba de Coombs


Prueba de Coombs indirecta: permite detectar anticuerpos antieritrocitarios libres en el suero. Tcnica Incubar suero del enfermo con hemates lavados del grupo O de un donante (objetivo: si existen anticuerpos antieritrocitarios libres en el suero se unirn a estos hemates) Mezclar e incubar estos hemates con el reactivo de Coombs. Observar al microscopio para determinar si hay formacin de aglutinados eritrocitarios.

Anemias hemolticas inmunes: prueba de Coombs


En caso de que exista aglutinacin la prueba se da como positiva y demuestra la presencia de anticuerpos (aloanticuerpos) antieritrocitarios libres en el suero del paciente. Esto es lo que ocurre en la enfermedad hemoltica del recin nacido (en la madre) y las aloinmunizaciones por transfusiones incompatibles.

Coombs indirecto

La prueba de Coombs
DIRECTA AHAI Enfermedad hemoltica del recien nacido (en el nio) Anemia hemoltica inmune por drogas.
INDIRECTA

Enfermedad hemoltica del recin nacido (en la madre) Aloinmunizaciones por transfusiones incompatible

Anemias hemolticas autoinmunes