INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL CENTRO DE ESTUDIOS CIENTIFICOS Y TECNOLOGICOS MIGUEL OTHN DE MENDIZABAL Atencin Bsica del Paciente

PARTICIPACION DE LA ENFERMERA EN EL CUIDADO Y VIGILANCIA DE DISPOSITIVOS CLINICOS EN LOS SISTEMAS GASTROINTESTINALES, SONDA NASOGASTRICA, GASTROCILISIS, ESTOMAS Y ENEMAS

Grupo: 5101F

Sonda Nasogstrica
La instalacin de una sonda nasogstrica es un procedimiento mdicoquirrgico que consiste en el paso de la sonda hasta el estmago, introducida por va nasal. La instalacin de una sonda nasogstrica (sonda de Levin) es un procedimiento muy frecuente a nivel hospitalario; por tal razn, debe ser una maniobra ampliamente conocida por todo mdico general o especialista.

Material e instrumental
1. Sonda Nasogstrica. Habitualmente es una sonda de polivinilo de una sola luz. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se encuentra a 40 cm del extremo distal, y despus cada 10 cm hasta totalizar cinco marcas. Su extremo distal termina en una punta roma con un orificio concntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus ltimos 10 cm. Su extremo proximal cuenta con un adaptador de un dimetro mayor que sirve de conexin a tubos de drenaje o de infusin. Para adulto, sus calibres van de 12 a 20 Fr (1 Fr = 0.33 mm), y para nios de 6 a 12 Fr. Algunas sondas tienen una marca radiopaca que permite identificar su posicin mediante rayos X.

2. Guantes limpios. 3. Gel lubricante. 4. Jeringa asepto de 50 mL para irrigacin o aspiracin. 5. Rin o lebrillo. 6. Tela adhesiva, de preferencia Micropore. 7. Vaso con agua, de preferencia con un popote. 8. Aspirador o dispositivo de aspiracin, de pared o porttil e intermitente. 9. Sbana clnica. 10. Benju. 11. Tijeras. 12. Estetoscopio. 13. Gasas o pauelos desechables. 14. Jeringa hipodrmica de 10 mL. 15. Xilocana en aerosol.

Tcnica de instalacin
1. Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de por lo menos cuatro horas, ya que el paciente puede vomitar y broncoaspirar. Antes de iniciar la colocacin de la sonda se debe contar con todo el material indispensable. 2. El procedimiento debe llevarse a cabo en un rea fsica adecuada, con buena iluminacin, espacio, comodidad para el paciente y el mdico y con adecuada ayudanta. 3. Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y pedirle su mxima colaboracin. Mantener al alcance del paciente un vaso con agua y popote, que ser utilizado posteriormente durante el procedimiento.

. Es deseable colocar al paciente en posicin sentada en semifowler, ya que as se disminuye el reflejo nauseoso y se facilita la deglucin (figura 32). 5. Ponerse los guantes limpios. 6. Determinar la longitud de la sonda midiendo del lbulo de la oreja al orificio nasal y de ah al apndice xifoides, que ser la longitud necesaria para llegar al estmago; recordar que en un paciente adulto de 1.70 m de estatura la distancia de la arcada dental a la unin esofagogstrica es de 40 cm (figura 33). 7. Verificar la integridad de la sonda. 8. Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesin o irritacin de la mucosa. 9. Seleccionar la narina ms permeable, asegurndose de que no exista obstruccin o trauma nasal; si as fuera, utilizar la va oral como ruta alterna. 10. No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocana en aerosol en la bucofaringe del paciente. 11. Insertar la sonda en la narina del paciente en un ngulo de 60 a 90 respecto al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.

 . Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o agua). Esto evita la resistencia que opone el cierre espstico del paladar blando, que ejerce presin contra el msculo constrictor superior de la faringe (figura 34). 13. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm ms, para que quede libre en el estmago (figura 35). 14. Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la va respiratoria (tos, disnea o cianosis). 15. Para verificar la correcta colocacin de la sonda, utilizar las siguientes tcnicas: a. Aspirar con una jeringa asepto a travs de la sonda; la aparicin de contenido gstrico ser indicador de su posicin correcta; si existe duda, medir el pH del aspirado, el cual deber ser cido. b. Auscultar la regin del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una jeringa a travs de la sonda; debe escucharse el flujo del aire. c. Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que no se produzcan burbujas; lo contrario es indicador de que la sonda se encuentra en va area. d. Una demostracin segura para conocer el sitio de la sonda es por medio de una radiografa simple de abdomen, sobre todo si la sonda utilizada

 d. Una demostracin segura para conocer el sitio de la sonda es por medio de una radiografa simple de abdomen, sobre todo si la sonda utilizada tiene alguna marca o punta radiopaca; si no es el caso, se pueden pasar 3 mL de material radiopaco hidrosoluble por la sonda. 16. Se insiste en que esta maniobra debe realizarse con destreza, decisin y cuidados extremos. 17. En caso de no tener xito, debe ser colocada bajo visin directa (endoscopia) por un especialista. 18. Finalmente, aplicar tintura de benzona en la nariz o mejilla del paciente, y se procede a fijar la sonda a la zona elegida, de preferencia con cinta adhesiva hipoalergnica (Micropore), cortada en forma de alas de mariposa. 19. Conectar la sonda a la fuente de succin o derivacin o, si es su indicacin, proceder al lavado gstrico o a la infusin del frmaco o alimento.

 Cuidados generales 1. Mantener la sonda permeable mediante irrigacin y cambios de posicin. 2. Observar y anotar caractersticas del drenaje. 3. Hacer un registro de entrada y salida de lquidos a travs de la sonda. 4. Consignar el tipo y tamao de la sonda, as como el tipo de aspiracin empleado. 5. Detectar complicaciones en forma temprana. 6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales con colutorios). 7. Se puede reponer el aspirado gstrico con solucin salina o Ringer lactato por va endovenosa. 8. Limpieza de secreciones (narinas).

COMPLICACIONES

Son muy variadas, y van desde problemas menores y de fcil solucin hasta problemas complejos que pueden tener morbilidad grave y hasta mortalidad. 1. Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricacin. 2. Broncoaspiracin por vmito al momento de su colocacin; se evita con ayuno previo, maniobras suaves y colaboracin del paciente. 3. Bradicardia por estimulacin vagal. 4. Lesiones en mucosa oral o farngea; se evitan lubricando la sonda y manipulndola cuidadosamente. 5. Resequedad bucal y farngea por respiracin oral; debe tratarse con colutorios. 6. Rinorrea secundaria a irritacin local. 7. Sinusitis; debe retirarse la sonda y administrarse antibitico. 8. Parotiditis (retiro de la sonda). 9. Laringitis (retiro de la sonda). 10. Otitis media (retiro de la sonda y administracin de antibiticos). 11. Obstruccin laringotraqueal (retiro de la sonda).

 12. Retencin de secreciones bronquiales, por trauma y edema de mucosas faringolarngeas. Vale la pena realizar hidratacin con nebulizaciones, oxgeno por puntas nasales, expectorantes y fisioterapia pulmonar. 13. Desequilibrio hidroelectroltico por aspiracin de importante volumen de cido clorhdrico (HCl), principalmente hipocloremia (restitucin del material aspirado mediante solucin salina) y desequilibrio cido base (alcalosis metablica). 14. Erosin de la mucosa gstrica. 15. Esofagitis por reflujo gastroesofgico al romper la zona de alta presin del esfnter esofgico inferior. Se pueden utilizar protectores de la mucosa gstrica o bloqueadores H2. 16. Perforacin esofgica por maniobras bruscas, que puede llevar a mediastinitis y fstulas traqueoesofgicas e incluso a hidroneumotrax. 17. Neumona y/o neumonitis qumica por broncoaspiracin; requiere tratamiento antibitico. 18. Abscesos retrofarngeos (tratamiento quirrgico, drenaje de los abscesos, antibitico). 19. Necrosis de las alas nasales por fijacin inadecuada de la sonda que, al hacer presin directa sobre el borde del ala de nariz, la puede necrosar.

CONCLUSIONES
1. La instalacin de una sonda nasogstrica (sonda de Levin) es un procedimiento de rutina que todo mdico debe conocer. 2. Se debe reconocer que este procedimiento representa riesgos importantes para el paciente. 3. Es un procedimiento que, de ser posible, debe ser perfectamente explicado al paciente, y se debe contar con su consentimiento. 4. Se debe realizar cuidadosamente, y debe ser poco traumtico. 5. Se debern tomar en cuenta los cuidados requeridos para prevenir las complicaciones. 6. Se requiere estar pendiente de las posibles complicaciones causadas por este procedimiento para decidir su teraputica a la brevedad posible.

Gastrolicis
Son las maniobras que se realizan para introducir alimentos en forma lquida licuada gota a gota a travs de un equipo de venoclisis y una sonda nasogstrica.

OBJETIVOS:
Alimentar al paciente cuando est incapacitado para hacerlo por s solo. Proporcionar al paciente los requerimientos nutricionales de acuerdo a sus necesidades.

PRINCIPIOS:

Una nutricin adecuada comprende cantidades suficientes de carbohidratos, protenas, lpidos, vitaminas y minerales. Los nutrientes proporcionan la energa que requiere el organismo para realizar sus procesos orgnicos. Si el paciente se encuentra sentado disminuye el reflejo nauseoso y la deglucin se facilita. La cavidad bucal y el estmago estn recubiertos por mucosa que al estimularse secretan moco y facilita la introduccin de la sonda. La capacidad y longitud del tracto digestivo, vara de acuerdo a la constitucin corporal.

PRECAUCIONES:
Verificar que la sonda no se encuentre en vas areas. Verificar que el alimento se encuentre en ptimas condiciones. Proporcionar los alimentos a la temperatura indicada (37 a 38 grados C). Suspender la alimentacin si se presenta vmito o nusea.

EQUIPO: - Carro pasteur o charola con cubierta que contenga: - Un frasco limpio. - Un equipo de venoclisis. - Tripi. - Guantes - Sonda nasogstrica (levin) del nmero indicado. - Jeringa asepto. - Jeringa de 20 ml. - Frasco con alimento indicado - Vaso con agua - Frasco con solucin fisiolgica. - Tela adhesiva. - Gasas estriles. - Toalla o hule clnico - Rin. - Aplicadores. - Bolsa para desechos - Pinza

PROCEDIMIENTO: 1. Lavarse las manos. 2. Preparar el equipo: Abrir el frasco y vaciar la dieta indicada sin que toque los bordes del frasco. Conectar el equipo de venoclisis al frasco y sellarlo, cerrar la llave de paso y colgar el frasco en el tripi. Purgar el equipo, proteger su extremo y colocarlo en la charola. 3. Llevar el equipo a la unidad del paciente. 4. Identificar al paciente. 5. Dar preparacin psicolgica. 6. Dar preparacin fsica. 7. Aislarlo. 8. Posicin Fowler o Semifowler. 9. Proteger ropa de cama. 10. Realizar aseo de narinas. 11. Preparar la sonda y gasa. 12. Calzarse los guantes. 13. Tomar la sonda y medirla (de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de ah al apndice xifoides), marcar la longitud.

 14. Humedecer la punta de la sonda e introducirla lentamente a travs de la nariz hasta llegar a la faringe. 15. Pedir al paciente que trague saliva y en el momento de la deglucin pasar la sonda hasta donde se midi. 16. Verificar que la sonda no se encuentre en vas areas introduciendo el extremo de la sonda en un vaso con agua, la presencia de burbujeo indicar que est en vas areas, en ese caso retirarla inmediatamente. 17. Verificar que la sonda se encuentre en estmago extrayendo jugo gstrico. 18. Fijar la sonda con tela adhesiva. 19. Conectar la sonda al equipo de venoclisis, abrir la llave para que el alimento pase gota a gota. 20. Al terminar de pasar el alimento, desconectar el equipo de venoclisis y cubrir su extremo. 21. Pasar una pequea cantidad de agua por la sonda para lavarla. 22. Proteger el extremo de la sonda con un tapn de seguridad y dejarla instalada por el tiempo indicado. 23. Dejar cmodo al paciente al tiempo que se observan sus reacciones. 24. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 25. Hacer anotaciones de enfermera: Cantidad y tipo de dieta. Reacciones presentadas. Fecha y hora de administracin.

Estoma
Una Ostoma intestinal es la incisin o estoma realizada quirrgicamente desde una pared del intestino al exterior a travs de la pared abdominal. El procedimiento puede realizarse para desviar el contenido intestinal, para descomprimir la presin que produce una lesin obstructiva o para evitar por desviacin una obstruccin, por ejemplo, en el caso de un tumor maligno o benigno. Los estomas intestinales ms frecuentes son la ileostoma, la cecostoma o la colostoma. La incisin puede ser instalada en forma temporal o permanente, dependiendo de la causa y del curso de la enfermedad o de la obstruccin. En pacientes con un estoma, la continuidad intestinal se restablece tras la curacin, por el cierre de la ostoma en el intestino y por una anastomosis de los extremos resecados anteriormente. Individualmente cada paciente requiere de una asistencia especial basndose en sus necesidades personales; la atencin debe cubrir los aspectos emocionales del paciente, debido al problema que implica adaptarse a una nueva situacin, para la excrecin del contenido intestinal; el cuidado de la bolsa de recoleccin de excretas, el cuidado de la piel perifrica de la estoma, dieta apropiada, el control del olor y la vestimenta apropiada y cmoda para disimular la presencia de la bolsa de recoleccin.

Conceptos
Ileostoma: Es la incisin que se realiza en el extremo proximal del leon se exterioriza a travs de la pared abdominal. Generalmente se realiza por un trastorno como colitis ulcerosa crnica o tras la extirpacin del colon.
Cecostoma: Incisin realizada en el ciego (cecostoma) en la cual se inserta un tubo para descomprimir la coleccin producida por la obstruccin colnica. El tubo se coloca en el ciego a travs de la pared del abdomen. Colostoma: Incisin en cualquier tramo de la longitud del colon, hacia la superficie exterior de la piel, creando un ano artificial.

Material y equipo
Equipo de ostoma de dos piezas y drenable. Solucin antisptica. Gasas estriles. Gua para medicin del estoma. Filtro para evitar los olores desagradables. Guantes estriles y sin esterilizar. Recipiente para el depsito del drenaje. Bolsa para desechos. Hidrogel a base de Acemannan, carbohidrato derivado del Aloe Vera, el cual es especial para proteger la piel del estoma.

Procedimiento
Lavarse las manos e integrar el equipo. Explicar al paciente sobre el procedimiento que se le va a practicar; asimismo aprovechar el momento para hacerle ver la necesidad de que aprenda a realizar por s mismo el procedimiento, o bien de que exista la posibilidad de entrenar a un familiar. Aclarar sus dudas acerca del desarrollo de la tcnica. Colocar al paciente en posicin de Fowler o decbito lateral, del lado del estoma, como si la bolsa de la ostoma descansara sobre la cama, a la cual se colocar un hule clnico y sbana para evitar manchar la ropa de cama. Disponer el equipo para realizar, en forma prctica, el desarrollo de la tcnica. Colocarse los guantes no estriles. Retirar, con un movimiento de arriba hacia abajo, el dispositivo y la bolsa que contiene el material de drenaje del estoma, hacer la maniobra con cuidado para evitar derramamiento del drenaje. Si el volumen que contiene la bolsa es muy abundante, se realizar un desalojo previo en un recipiente, de preferencia desechable o bien si no se cuenta con recipiente desechable en uno reusable, en cualquiera de los casos el desecho del mismo se realizar conforme a lo estipulado en la NOM 087-ECOL-1995

 Retirar los residuos de adhesivo del dispositivo anterior. Observar las condiciones del estoma, coloracin, si existen datos de sangrado o de infeccin. Colocarse los guantes estriles. Realizar la asepsia del estoma, impregnando una gasa con solucin antisptica (solucin cloroxidante electroltica) de amplio espectro antimicrobiano, hipoalergnica, pasar la gasa sobre el estoma sin frotar, en forma circular del centro a la periferia sin regresar, volver a repetir la operacin, secar el exceso de la solucin. Se recomienda utilizar la tcnica no tocar explicada en este manual. Para este caso se utilizar solucin antisptica en spray. Proteger la piel del estoma aplicando. Calcular el dimetro del estoma, utilizando la gua para elegir la medida que ms se adapte al mismo. Sacar de su empaque el dispositivo para la bolsa de drenaje. Retirar el protector del adhesivo del dispositivo. Adherir el dispositivo a la piel del paciente, dejando libres las pestaas. Colocar la bolsa de ostoma, adaptndola en el rea circundante del estoma, con un margen de 2 a 3 mm, aproximadamente. Colocar el filtro para evitar los olores desgradables. La parte distal de la bolsa deber ir colocada en plano horizontal al paciente. Desechar el drenaje de la bolsa. Utilizar guantes durante esta maniobra. Asimismo, el material de desecho (gasas y guantes) utilizados en el procedimiento conforme a la NOM 087-ECOL-1995. Dejar al paciente en una posicin cmoda. Realizar las anotaciones correspondientes, fecha, hora de la realizacin del procedimiento, caractersticas del drenaje como: Color, olor, cantidad y condiciones del estoma.

Consideraciones especiales

No usar soluciones antispticas que contengan alcohol y/o benzona, por ejercer una accin agresiva en la piel. No utilizar cremas o pomadas que pudiesen reducir el grado de adherencia del dispositivo de la bolsa de drenaje. Observar cambios de coloracin del estoma, el color normal es rosado intenso y brillante. Observar la aparicin de edema, hemorragia, ulceraciones e infeccin. Vigilar la aparicin de hundimientos o un prolapso del estoma. Vigilar la posible estenosis del estoma por fibrosis del anillo. Para evitarla se realizarn dilataciones peridicas del estoma con guantes estriles y lubricante (utilizando el dedo que se adapte al dimetro del estoma). Evitar tirones al retirar el dispositivo y la bolsa de drenaje. Se debe procurar no hacer cambios frecuentes del dispositivo de la bolsa de ostoma, ya que favorecen la irritacin de la piel. La bolsa de ostoma debe drenarse siempre que el contenido del drenaje sea muy abundante. La educacin sanitaria debe involucrar al paciente y a un familiar clave. Debe incluir recomendaciones dietticas, toma de medicamentos, orientacin sobre la obtencin y uso de dispositivos, vestimenta adecuada, sexualidad y estilo de vida.

Enema
Los enemas son lquidos que se introducen por va rectal en la porcin terminal del intestino. Se pueden emplear como evacuantes (enemas de evacuacin o de limpieza, que son los ms frecuentes y en los que nos vamos a centrar), para ejercer una accin local o sistmica (enemas de retencin) o con fines diagnsticos (enemas con sustancias radiopacas). Cuando el volumen que se va a administrar es pequeo, se denominan micro enemas. Los enemas estn contraindicados en los pacientes con patologa ano rectal (hemorroides dolorosas, fisuras, abscesos) o con intervenciones quirrgicas recientes en la zona.

Material El equipo de irrigacin.

elementos:

Posee los siguientes

El irrigador, que es el recipiente en donde se introduce el enema. Un tubo de conexin, que parte del irrigador. Una llave de paso, la cual est acoplada al tubo de conexin (hay equipos que no la tienen). Una sonda rectal, la cual se conecta al otro extremo del tubo de conexin. El calibre de la sonda vara segn la edad del individuo: de 22-30 French para los adultos y de 12-18 French para los nios.

El enema.
La composicin de un enema puede ser muy variable (por ejemplo, para un enema de limpieza de 1000 ml, introducir un 10% de lactulosa, un 10% de aceite de oliva, 1 2 canuletas de microenema de citrato de sodio y completar con agua), pero al prepararlo siempre hay que tener en cuenta dos factores:
La temperatura, que debe de estar entre los 38-40 C. El volumen, que vara segn la edad del individuo: 700-1000 ml para los adultos, 500-700 ml para los adolescentes, 300-500 ml para los escolares, 250-350 ml para los preescolares y 150-250 ml para los bebs. Cuando el enema que se va a administrar es de los preparados
o

comercialmente, lo nico que hay que hacer es seguir las instrucciones del fabricante. Normalmente vienen presentados en un envase de plstico el cual trae acoplado una cnula rectal.

Un termmetro, para comprobar la temperatura del enema. Lubricante hidrosoluble. Gasas. Guantes desechables. Pinza de Kocher, por si el equipo de irrigacin no tiene llave de paso. Una cua. Papel higinico. Un hule o un protector para la cama. El material para el aseo del paciente (toalla, palangana y jabn). Un pie de suero.

Procedimiento
Lvese las manos y pngase los guantes. Conecte las distintas partes del equipo de irrigacin, teniendo la precaucin de cerrar la llave de paso. Explquele al paciente el procedimiento y solicite su colaboracin. Indquele que evacue la vejiga, ya que ello reduce la incomodidad del procedimiento. Ayude al paciente a colocarse en decbito lateral izquierdo, con la rodilla derecha flexionada. Esta postura, adems de permitir la observacin del ano, facilita que el enema fluya por gravedad a lo largo de la curva natural del recto y del sigmoide, mejorando as la retencin de la solucin. Descubra la zona de las nalgas.

Coloque sobre la cama el hule o el protector. Vierta la solucin en el irrigador y compruebe su temperatura. Cuelgue el recipiente en el pie de suero. Abra la llave de paso para purgar el sistema, dejando caer la solucin en la cua. Una vez purgado el sistema, cierre la llave de paso. En caso de que no disponga de llave de paso, utilice la pinza de Kocher. Ponga lubricante en una gasa y psela por la sonda rectal, lubricando unos 10 cm desde su punta. Separe la nalga superior con su mano no dominante y observe la zona anal. Indquele al paciente que inspire profundamente y que espire con lentitud, ya que as se promueve la relajacin del esfnter anal externo.

 Aprovechando una de las espiraciones (en este momento la presin abdominal es menor) introduzca la punta de la sonda rectal, girndola poco a poco y apuntando en direccin al ombligo del paciente (esta direccin sigue el trayecto anatmico del intestino grueso). La cantidad de sonda a introducir vara segn la edad del individuo: de 7.5-10 cm en el adulto, de 5-7.5 cm en el nio y de 2.5-3-5 cm en el beb. Si topa con cualquier resistencia no fuerce la entrada de la sonda, permita que fluya un poco de solucin mientras el paciente realiza respiraciones lentas y profundas y luego intente proseguir con la insercin (una pequea cantidad de solucin puede diluir el material fecal que obstruye el paso de la sonda). Abra la llave de paso o la pinza reguladora y deje que la solucin entre lentamente, con el irrigador colocado a la altura de la cadera del paciente (la infusin rpida puede estimular la evacuacin prematura).

 Eleve el irrigador poco a poco hasta situarlo a unos 30 cm por encima del ano. Esta altura permite una infusin lenta y continua (la velocidad de infusin depende de la altura a la que se coloque el irrigador: a mayor altura, mayor velocidad). Durante el paso de la solucin tenga en cuenta los siguientes puntos: Si el paciente se queja de sensacin de plenitud o de calambres, cierre la llave de paso durante unos 30 segundos o bien descienda algo el recipiente para disminuir la velocidad de flujo. Ante cualquier indicativo de reaccin vagal (sudoracin, malestar, palidez facial, palpitaciones, etc.), detenga la infusin. Si en algn momento la entrada de lquido se hace ms lenta, realice una ligera rotacin de la sonda para desprender cualquier material fecal que pueda estar obstruyendo alguno de sus orificios.

 Cuando haya pasado toda la solucin, cierre la llave de paso o la pinza de Kocher (as no entrar aire en el recto). Retire la sonda rectal con suavidad. Pdale al paciente que intente retener el enema durante 10 minutos. Aydele a colocarse en decbito supino, ya que esta posicin favorece la retencin. Si el paciente tiene dificultades para retener la solucin, puede ayudarle presionando ambas nalgas entre s. Abandone la habitacin, qutese los guantes y lvese las manos. Transcurrido el tiempo adecuado o antes si el paciente lo pide, ya se puede realizar la evacuacin (en la cua o en el inodoro). Lvese las manos, enfndese los guantes y ayude al paciente. Terminado el procedimiento, proceda al aseo del paciente.