ETIOLOGA

Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium bovis. Mycobacterium avium-intracelulare. Mycobacterium kansassii. Mycobacterium fortuitum.

Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)

Bacteria intracelular aerobio estricto. Forma bastoncillo. Mide: 0,5m x 0,3 m. Resiste la decoloracin con alcohol y cido.
Observacin extendido de expectoracin teido con Ziehl- Nielsen.

TBC: Epidemiologa

Grandes cambios como consecuencia del VIH. 1900- 1950: Mortalidad 10% (250/100.000). Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo principalmente a reactivaciones.

Desde 1985 empez a cambiar dramticamente.

TBC: Epidemiologa
Entre 1985 -1992 la incidencia aument un 18%. Se estima que infectados VIH corresponden al 30- 50% del total de casos.

Relacin TBC- VIH:

Aumento

reportes en jvenes. Aumento de Primoinfeccin. Aumento resistencia multidrogas. VIH es el mayor factor de riesgo para reactivacin de infeccin latente (7- 10%/ ao).

TBC: Epidemiologa

Estimacin: Incidencia anual aumentar un 40% en los prximos aos. Incidencia mundial es muy variada.

Las tasas estimadas de TB ms elevadas se encuentran en frica

por 100 000 habitantes

< 10 10 a 24 25 a 49 50 a 99 100 a 299 300 o ms Sin estimado

Carga de TB
(Regin de las Amricas)
Hait Rep. Dom. Mxico

Honduras
Total: 223,057 75% Ecuador Per Bolivia Brasil Nicaragua

Per
Brasil

50%

17 mil casos nuevos y dos mil defunciones cada ao Tasa de 16.3 por cada 100 mil habitantes mortalidad

Sinave. Secretaria de salud

Localizaciones extrapulmonares frecuentes en nuestro pas son la ganglionar (5%), intestinal y peritoneal (1.5%), miliar (<1%) y menngea (<1%) Diabetes mellitus con 18% (35% en mayores de 40 aos), desnutricin 11.6% (24% en nios), alcoholismo 6.8% y VIH/SIDA 5%.

TBC Primaria.

Aparece consecutiva a infeccin inicial. Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones.

Localizacin ms frecuente: Lbulo Medio Derecho:

Rodeado ms densamente por nodulos linfticos. Mayor longitud y menor dimetro relativo.

TBC Primaria.
2 Formas de evolucin:
PROGRESIN PRIMARIA

PRIMOINFECCIN

COMPLEJO PRIMARIO

CURACIN. Bacilos en inactividad metablica

TBC Primaria

En el perodo de multiplicacin previo a Respuesta Inmune, hay invasin torrente sanguneo, producindose diseminacin. TBC Extrapulmonar.
Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal.

Inmunidad especfica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulacin de macrfagos activados, clulas epitelioides, clulas gigantes y linfocitos.

TBC Primaria

Aparicin Necrosis Caseosa. Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO2, pH cido).
Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificacin

Complejo de Ghon.

TBC Postprimaria
Sinnimos: TBC secundaria, de reactivacin, del adulto, reinfeccin endgena.

Representa 90% de los casos adultos no VIH. Se debe a la reactivacin endgena de una infeccin tuberculosa latente. Excepcionalmente exgena. Causas: VIH
OH

Desnutricin
Insuficiencia Renal

Diabetes

Fcos. Inmunodepresores

TBC Postprimaria

Multiplicacin activa 10-14 das N crtico para producir enfermedad cavitaria.

Localizacin ms frecuente: Segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores. Tambin los segmentos superiores de lbulos inferiores.

TBC Postprimaria

Evolucin: En el centro de la lesin, el material caseoso presenta licuefaccin, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguneos, y se drena en ellos el contenido CAVERNAS.

Diseminacin broncgena. Diseminacin hematgena.

DIAGNOSTICO

Jose Luix Martincano Gmez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clnicos SEMERGEN

Infeccin latente
Ausencia de sntomas clnicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografa de trax, sugestivos de tuberculosis antiga.

Valoracin Diagnstica.

Paciente con factores de riesgo y clnica sugestiva. Hallazgos en radiografa de trax. PPD valor limitado. Diagnstico de presuncin se realiza por baciloscopa positiva mediante tincin de ZiehlNeelsen o preparados de coloracin fluorescente como la auramina-rodamina (ms sensibles).
Diagnstico definitivo: Cultivo.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

Manifestaciones variadas e inespecficas.

TBC Primaria:

Linfoadenopatas.
Opacidades parenquimatosas, tanto del espacio areo como del intersticio, siendo la consolidacin del espacio areo el patrn radiolgico ms comn, acompaado en ocasiones de

TBC: Diagnstico:Rx Trax

Compromete con mayor frecuencia segmento apical o posterior de lbulos superiores. Otras manifestaciones: 1) Enfermedad traqueobronquial: Atelectasias o hiperinsuflacin secundaria. 2) Enfermedad pleural: derrame de tamao

TBC: Diagnstico:Rx Trax

TBC Postprimaria:

Distintivo: Predileccin por los lbulos superiores, ausencia linfodenopatas y propensin a excavacin.

Consolidacin del espacio areo: patrn comn.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

La excavacin es tambin una caracterstica importante de la tuberculosis post-primaria. Cavernas

Mezcla de patrones radiogrficos: opacidades lineales, reticulares y nodulares.

La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta. La radiografa de trax no es el mejor mtodo de vigilar la respuesta al tto. ATB.

Tuberculosis Primaria
Neumona y ganglios satlites

Nio de 2 aos, aplanamiento de la curva pondoestatural, primo tosedor, apariencia delgada y no acorde con su edad, fiebre, linfadenopata cervical prominente, auscultacin normal.

TB Pulmonar Complejo de Ghon

Observe el nodulo calcificado bien delimitado en la periferia y el hilio del pulmon izquierdo ilustrados en la radiografia de torax y en el pulmon . Ambos corresponden al primer foco de la infeccion por el bacilo de la tuberculosis (TB)y forman el complejo de Ghon.

Ntese el ndulo calcificado

TUBERCULOSIS SECUNDARIA

Llamada tambin tuberculosis secundaria, de reactivacin, o de tipo adulto.

Baciloscopa

3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana, en das distintos. Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.

Baciloscopa: Rpido, no costoso Sensibilidad 40-60% Tos > 2 semanas Tincin: Auramina /microscopa fluorescente----- ms rpida Kinyoun or Ziehl-Neelsen con microscopa de luz ---- ms tiempo

Jose Luix Martincano Gmez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clnicos SEMERGEN

TBC: Diagnstico: PPD

Intradermorreaccin que determinar existencia de respuesta inmune celular antituberculosa. Tcnica de Mantoux: Inyeccin intradrmica 0,1 ml de Derivado Proteico Purificado. Se mide rea de induracin 48- 72 Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnstica por extenso uso de BCG.

Jose Luix Martincano Gmez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clnicos SEMERGEN

Jose Luix Martincano Gmez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clnicos SEMERGEN

Diagnstico

Diagnstico

Jose Luix Martincano Gmez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clnicos SEMERGEN

Partculas de aerosol

Espacio alveolar, replicacin bacteriana lenta (de 14 a 21 das) Diseminacin linftica

Complejo primario de Ghon (neumonitis ms linfangitis ms adenitis). Diseminacin va hematgena al resto de rganos

Latencia

Inmunosupresin
Fauci, Braunwald, et el. Harrisons . Principles of internal medicine. Ed. 17

TEJIDOS QUE AFECTA LA TUBERCULOSIS

La necropsia representa un pilar fundamental en la comprensin de la fisiologa, fisiopatologa humana y diagnostico de las enfermedades, adems es un medidor sensible de la calidad de la prctica mdica.

TIPO DE LESIONES Y EVOLUCIN:

Reabsorcin necrosis tubrculo. Fibrosis calcificacin caseificacin. Encapsulacin y licuefaccin. (BAAR+, cavernas, siembras broncgenas)

INFLAMACIN:

Granulomas:

CASEIFICACION:

Lesin subpleural a menudo calcificada relacionada con lacisura interlobar, incremento de los ganglios linfaticos hiliares, blandos a la palpacin y al corte con necrosis caseosa o con granulomas calcificados. Evoluvionando a fibrosis y calcificacion o mostrar cavitaciones y desiminarse de acuerdo al compromiso inmunologico individual.

Desiminacion de bacilos a vertices pulmonares, observandose zonas de consolidacion o cavidades con necrosis con licuefaccion central, especialmente en la cercania de los bronquios o bronquiolos que posteriormente evolucionan a fribrosis.

Lesiones blanquecinas o blanco amarillentas parecidas a semillas de mijo, que puedene star presentes en los pulmones, ganglios linfaticos, higado, bazo, columna vertebral y apendice.

Al examinarse secciones tisulares teidas con H-E, suele encontrase agregados granulomatoides conformados por abundantes histocitos cargados de bacilos de aproximadamente 3 micras o granulomas de aspecto arremolinado con celulas gigantes multinucleadas tipo Langhans con nucleos dispuestos en la periferia en forma de C con necrosis central, y no siempre acompaadas de linfocitos.

Observe el granuloma en el parenquima del pulmon de un paciente con TB pulmonar, la necrosis caseosa en el centro del granuloma , las celulas epiteliodes en la periferia y alguna celula gigante , area que a su vez esta rodeada por colageno de color rosado.

Los microorganismos son demostrados en anatomia patologica por tecnica de Z-N. Que evidencia los microrganismos rojo brillante o fucsia.

GRAVES Menngea Milliar Pericrdica Peritoneal Pleura bilateral vertebral Intestinal Genito urinario

MENOS GRAVES Ganglionar Pleural unilateral sea (no raqudea) Cutnea Articular

ETAPAS DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Etapa I Etapa II Etapa III

Predominio de manifestaciones sistmicas. Paciente conciente y lcido, con sntomas menngeos, pero sin signos neurolgicos. Paciente confuso, con signos neurolgicos y de hipertensin endocraneana. Paciente con grave compromiso, de conciencia, mentalmente inaccesible por la profundidad del estupor, delirio o coma, o bien con hemipleja o parapleja completa.

Caractersticas del Lquido Cefalorraqudeo

Patrn Clularidad
< 5 Linfocitos x mm3 < 1000 (Linfocitos)

Presin (mm H20)

70 200 +++ ++++

Protenas (mg/dl)
20 45
100

Glucosa (mg/dl)
50 80 < 40
40

Normal Tuberculoso Viral Purulenta

< 1000 (Linfocitos)

> 1000 (Polinucleares)

< 100
100

40

Caso probable Tb menngea: toda persona que presente cefalea persistente, vmito, afeccin de pares craneales, alteracin del estado de alerta con evolucin subaguda (> o =) a 7 das con o sin antecedentes de contacto. Lquido cefalorraqudeo compatible, bk (+), cultivo o PCR positivos y tac sugestiva.

ETIOLOGIA
Es la inflamacin de las leptomeninges y el encfalo Mycobacterium tuberculosis, variedad hominis, y rara vez por la variedad bovis u otras micobacterias atpicas.

PATOGENIA

1.

Se considera una forma diseminada grave de tuberculosis primaria Teorias: Rich y Cordock se origina al romperse pequeos tubrculos caseosos en el espacio subaracnoideo, los cuales se implantan ene le encfalo y en las meninges

1. Siembra del microorganismo en meninges y regin subpa con la formacin de tuberculomas

2. Ruptura de tuberculoma y diseminacin del microorganismo en el espacio subaracnoideo con respuesta inflamatoria menngea

PATOGENIA
2. Ekton se origina en la pared de las pequeas arterias, en las cuales se forman granulomas.

3. Kment foco primario se localiza en los plexos coroideos con diseminacin ulterior a la pared de los ventrculos y al espacio subaracnoideo.

LCR: aspecto, claro

Presin de apertura elevada Hiperproteinorraquia 100-800 mg/dL Hipoglucorraquia baja < 45 mg/dl Pleocitosis linfoctica. 100-500 ml 25% con pleocitosis PMN en etapas iniciales. BK en LCR, tincin directa muy variable,10 a 87% ADA, adenosindeaminasa elevada.

Con sospecha clnica y LCR compatible, iniciar tratamiento sin esperar al cultivo, positivo del 70 al 80 % en 4 a 8 semanas.

La mayora de las ocasiones no es posible observar el bacilo mediante tincin de Ziehl-Neelsen

No se recomienda realizar amplificacin por PCR debido a su baja sensibilidad (60%) El cultivo de LCR es positivo en 80% de los casos Se recomienda tomar 3 o 4 muestras de 5-10 mL para aumentar la sensibilidad a 87%

Mandell, 2009

 1. 2. 3. 4. 5.

Se identificaron 5 datos clnicos como predictores independientes de Tb meningea: Prdromo igual o mayor a 7 das Atrofia del nervio ptico en fundoscopa Dficit neurolgico focal Movimientos anormales LCR con <50% PMN

Lancet 2002; 360: 128792

Sensibilidad 98.4% y especificidad 43.5% cuando se cumpla con una o dos variables Sensibilidad 54.5% y especificidad 98.3% si cumpla con 3 o ms variables

Lancet 2002; 360: 128792

Bacteriolgico: aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos) 2. Anatomopatolgico: granuloma especfico (4ptos) 3. Inmunolgico: reaccin de tuberculina >10mm (3ptos) 4. Rx. Patrn sugestivo de TBC (2 ptos) 5. Clnico: sintomatologa sugestiva de TBC (2 ptos) 6.-Epidemiolgicos: contactos (2 ptos)
1.

2 puntos: no existe TBC 2 a 4 puntos: posible TBC 5 a 6 puntos: probable TBC 7 o ms puntos: diagnstico seguro

ANATOMA PATOLGICA
Lesin inflamatoria crnica y granulomatosa

Fibroblastos

Alteraciones histopatolgicas:

Abundantes histiocitos

Linfocitos

Clulas plasmticas

ANATOMA PATOLGICA

Vasos sanguneos: Alteraciones de la pared infiltracin del proceso inflamatorio Cambios degenerativos de la capa media Engrosamiento de la ntima Proliferacin del endotelio y el tejido conectivo Duplicacin, fragmentacin, hialinizacin y calcificacin de la capa elstica interna

ANATOMA PATOLGICA
Aracnoiditis o leptomeningitis participan

la piamadre y la aracnoides
Adherencias

entre la piamadre y la aracnoides bloquean flujo del LCR quistes aracnoideos

En las cisternas de la base bloquea los

agujeros de hidrocefalia.

Luschka

Magendie

Engrosamiento con exudado gelatinoso en la base de las meninges que oblitera el puente y las cisternas interpedunculares

Crecimiento de los ventrculos laterales

Focos de vasculitis y necrosis

N Engl J Med 351;17 (2004)

ANATOMA PATOLGICA
Foltz y Shurtleff: la reaccin inflamatoria de la cisterna magna es la principal causa de la hidrocefalia Tx Qx tardo lesiones cerebrales graves o la muerte del paciente. Lesiones vasculares inflamatorias lesiones isqumicas cerebrales alteraciones enceflicas

Inflamacin menngea puede afectar los nervios cranealesparlisis de los mismos

Cooke, R. 2004

Tuberculoma
Lesin redondeada intraparenquimatosa, similar a

tumoracin, formado por escasos bacilos y tejido de granulacin

Usualmente mltiples y en ocasiones solitario, mide en

promedio 2 12 mm de dimetro
Si es de mayor tamao se comporta como una lesin

ocupativa con focalizacin

En pases subdesarrollados corresponden 5-30% de las

lesiones ocupativas intracraneales

Ropper, H. 2009

ANATOMA PATOLGICA
A nivel de la cisterna quiasmtica pueden estar involucrados el quiasma y los nervios pticos Aracnoiditis optoquiasmtica defectos campimtricos: Escotoma central Defectos hemianpticos Reduccin concntrico de los campos visuales Disminucin progresiva de la agudeza visual ceguera con atrofia del nervio ptico.

Cooke, R. 2004

 Otros datos de focalizacin por EVC hemorrgico (CCTCG)

Datos de HTIC (20%) Hiponatremia Hipotermia
Mandell, 2009