Rehabilitacion de Lesiones de Hombro

Klgo. Fabian Troncoso N. Meds Sport Equipo de Rally Hyundai Federacin Chilena Hockey sobre Csped

FUNDAMENTO TEORICO

Tratamiento conservador del pellizcamiento

Indometacina x 3 semanas programa de fortalecimiento RI/RE en ABD 0 67% buenos resultados

Pellizcamiento primario, secundario Interno

(Morrison, 1997)
Tendinitis, tendinosis, Tendinopatias calcicas, Roturas MR INCORPORA PROGRAMA DE ESTABILIZACION ESCAPULAR

85% de buenos resultados

Vamos a tratar la DISKINESIA ESCAPULAR con un trabajo de ESTABILIZACION ESCAPULAR

** Buena evaluacion de factores proximales y distales de la diskinesia DISKINESIA ESCAPULAR SENSIBLE pero NO ESPECIFICO

REHABILITACION DE HOMBRO MODELO ROTACIONAL BASCULAR

Soporte postural/ritmo escapulohumeral Trapecio, Serrato anterior, elevador de escpula, romboides y pectoral menor

M. Escapulotorxico

Movimiento rotacional (Inman 1996- Schmitt, Snyder 1999). inicio 0-30 Serrato anterior/trapecio superior y elevador de la escapula. final 30-60 Serrato anterior/ trapecio inferior.

0-60 trapecio medio- romboides

MODELO ROTACIONAL BASCULAR

Movimiento Rotacional Bascular 0-60
0-30 SOPORTE SUPERIOR TRAPECIO SUPERIOR/ ELEVADOR/ SERRATO ANTERIOR (4 Interdigitaciones superiores) 30-60 SOPORTE INFERIOR DORSAL ANCHO/ TRAPCIO INFERIOR/ SERRATO ANTERIOR (4 Interdigitaciones inferiores) 0-60 SOPORTE MEDIO ROMBOIDES/ TRAPECIO MEDIO

MODELO ROTACIONAL BASCULAR

UNIDADES MUSCULARES UNIDAD MUSCULAR PRIMARIA supraespinoso/deltoides

UNIDAD MUSCULAR SECUNDARIA infraespinoso/teres menor/subescapular

UNIDAD MUSCULAR TERCIARIA biceps (porcion larga)

REHABILITACION

IDENTIFICAR LA DISKINESIA
Tipo I, prominencia del borde inferomedial escapular

Tipo II, prominencia del borde medial escapular

Tipo III, prominencia del borde superomedial escapular *Push up * Ritmo escapulo humeral

NO ES ESPECIFICO ** MASA MUSCULAR DE LOS DEPORTISTAS

REHABILITACION

DISKINESIA TIPO I

Acortamiento pectoral menor Acortamiento cabeza corta del biceps Medializacion de la coracoides

Dolor cara anterior Acortamiento trapecio superior Acortamiento elevador de la escapula

Acortamiento capsula anterior Debilidad

** tendinitis del elevador de la escapula

Serrato anterior (interdigitaciones superiores) Trapecio inferior

Deficit propioceptivo

REHABILITACION

TRATAMIENTO Elongacion:

Reposicionamiento analitico escapular Fortalecimiento soporte inferior

Trapecio inferior Serrato anterior (inferior) Dorsal ancho

Elevador de la escapula Trapecio superior Capsula posteroinferior Pectoral menor

Fortalecimiento soporte medio Fortalecimiento manguito rotador Reposicionamiento global escapular

US (coracoides, entesisitis del elevador de la escapula) TENS CHC, crioterapia

REHABILITACION

ELONGACIONES

REHABILITACION

FORTALECIMIENTO SOPORTE INFERIOR

REHABILITACION

TRAPECIO INFERIOR

Los hallazgos sugieren que el trapecio inferior es mas activo en 130. Tambien sugieren que el trapecio inferior puede ser reclutado a los 90

(Physical Therapy in Sport, 2. 178-185. 2001)

REHABILITACION

COCHRANE, MEDLINE

Estos datos indican que el EJERCICIO, la movilizacion articular y la laseterapia son intervenciones fisicas efectivas para diminuir el dolor y aumentar la funcionalidad en pacientes con impingement Estos datos NO soportan el uso del ultrasonido y la acupuntura

(Journal of Athletic Training; 40(3): 221-223. 2005)

REHABILITACION

ELONGACION DE PECTORAL MENOR

( Borstad,Journal Shoulder and Elbow Surgery, 2006)

REHABILITACION

DISKINESIA TIPO II
Acortamiento Acortamiento Acortamiento Acortamiento

elevador de la escapula trapecio superior pectoral menor cabeza corta del biceps

Acortamiento capsula anterior Dolor borde medial de la escapula

medializacion de la coracoides

Debilidad

Traccion excesiva del romboides Serrato anterior ** Romboides Trapecio inferior Trapecio medio Dorsal ancho

Deficit priopioceptivo

REHABILITACION
TRATAMIENTO Elongacion

Trapecio superior Elevador de la escapula Pectoral menor Biceps braquial Capsula anterior

Reposicionamiento analitico escapular Fortalecimiento

Trapecio medio Romboides Serrato anterior Trapecio inferior Dorsal ancho

Reposicionamiento global escapular Fortalecimiento MR US TENS CHC, crioterapia

REHABILITACION

DISKINESIA TIPO III

NO HAY MUSCULATURA ACORTADA

Debilidad de trapecio superior Debilidad del elevador de la escapula

PUEDE DARSE COMBINADA

REHABILITACION

TRATAMIENTO

REPOSICIONAMIENTO ANALITICO ESCAPULAR Fortalecimiento soporte superior

Trapecio superior Elevador de la escapula

REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR

US (en la insercion del elevador de la escapula) TENS (en la zona superomedial de la escapula) CHC, crioterapia Masoterapia (zona del soporte superior)

REHABILITACION

MODELO ROTACIONAL BASCULAR Cadena Cerrada

Mayoria de deportistas cadena abierta Cadena cerrada, gimnastas, nadadores, remo.

REHABILITACION

CADENA CERRADA

REHABILITACION

CADENA CERRADA
Ojo con las progresiones

(Journal of Athletic Training, Closed kinetic Chain for the Glenohumeral Joint, 28;1. 1993)

REHABILITACION

REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR

LOW ROW Movimiento combinado, retraccion escapular/extension lumbar Facilitacion del trapecio inferior

ESCAPULAR CLOCK cadena cerrada Elevacion depresion (posicion 12/6) Retraccion/protraccion (posicion 3/9) Movimiento de integracion entre la columna y el hombro eliminando el Shrug

(Voight, M. 2000)

REHABILITACION

REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR

WALL WASHES Movimiento combinado integracion de columna y escapula con fortalecimiento del manguito rotador en el plano escapular

PUNCH Cadena abierta frenada, integracio de columna y escapula con fortalecimiento del manguito rotador en el plano escapular

REHABILITACION

REHABILITACION

REHABILITACION

PROGRESION

REHABILITACION

CONTROL ESCAPULAR CADENA CERRADA

A Protraccion B Retraccion C Elevacion + Retraccion D Depresion + Retraccion E Elevacion + RI F Depresion + RE

REHABILITACION

REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR Fortalecimiento combinado UPSTROKE DOWNSTROKE LAWNMOVER

REHABILITACION

REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR PROTOCOLO DE BLACKBURN

FORTALECIMIENTO DE RETRACTORES ESCAPULARES Y MR POSTERIOR

PROTOCOLO DE BLACKBURN
A.- ROMBOIDES MENOR (RI) B.- TRAPECIO MEDIO (RE)

C.- ROMBOIDES MAYOR (RI) D.- TRAPECIO INFERIOR (RE)

E.- IF/ Tmenor. F.- T mayor.

REHABILITACION A-C

ESGUINCE A-C TIPO 1

Son solo una molestia para el atleta

Generalmente continua con su participacion con minima disfuncion (taping) Precaucion si el deporte es de contacto

PRICE TENS o TIF US pulsatil Despues de la estapa aguda CHC Masoterapia Mantencion de la condicion fisica Fortalecimiento musculatura segn molestia

ESGUINCE A-C GRADO 2

Inmovilizacion 1 semana Fisioterapia (Tens, hielo y calor, us) Ejercicios isometricos (sin faja) Mantencion de la capacidad aerobica (bicicleta horizontal) Mantencion de la fuerza en articulaciones mas distales 2da semana Fisioterapia Aumentar ROM segn tolerancia Ejercicios activo asistido Ejercicios activo resistido 3era a 4ta semana Full ROM Cicloergometro EESS Resistencia musculatura general del hombro Elongacion Fortalecimiento deltoides trapecio

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

1ero saber la causa Propia del tendon sobrecarga o desbalance muscular Impingement primario

Impingement secundario Inestabilidad del hombro generalmente anterior descartar lesion del labrum

Estabilizacion escapular
Tipo de acromion I y II conservador III quirurgico

descartar otras patologias (tendinitis bicipital) Evaluar capsula

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

PROPIA DEL TENDON

Inflamacion o degeneracion de la unidad musculotendinea Puede pasar a impingement (controlar la inflamacion) AINES Masaje Fisioterapia
TENS Crioterapia US pulsatil

Estabilizacion modelo de soportes Elongacion Fortalecimiento analitico (supraespinoso) Trabajo excentrico (ojo con la dualidad)

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

PELLIZCAMIENTO PRIMARIO
Fisioterapia (CHC, tens, US) Elongacion porcion corta del biceps, pectoral menor Fortalecimiento unidades musculares Infraespinoso/teres menor Estabilizacion escapular modelo de soportes Soporte Medio Reposicionamiento global escapular Propioceptivo Fortalecimiento muscular analitico Supraespinoso/deltoides

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

Que hacer ? Identificar inestabilidad Inestabilidad anterior/posterior/ multidireccional/inferior. Fisioterapia (tens, US, CHC, crioterapia) Estabilizadores anterior SB anteroinferior (abduccin-rotacin neutra) Biceps (rango medio de elevacin) Deltoides (abduccin/rotacin externa) Infraespinoso/ Teres Menor

PELLIZCAMIENTO SECUNDARIO

ESTABILIZACION ANTERIOR Predominio:

IE/RM BICEPS- SSP- SB (capsula intacta) BICEPS (lesion de capsula) SIMETRIA MR (Banckart) Elongacion capsula posterior

Lesiones del manguito rotador

PELLIZCAMIENTO INTERNO PATOGENIA

Laxitud capsular anterior (Jobe) Disminucion de la retroversion humeral Contractura capsula posterior (MorganBurkhart) Diskinesia escapular (Kibler)

Perdida de la traslacion obligatoria

Harryman JBJS 1990; 72A: 1334

Si hay laxitud anterior la CH permanece adelante facilitando el conflicto P-S

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

PELLIZCAMIENTO INTERNO
TTO Fisioterapia TENS (cara posterior del hombro US (cara posterior del hombro) CHC (cara posterior del hombro y zona del trapecio superior) Fortalecimiento y elongaciones segn el tipo de Disknesia que se encuentre Elongacion capsula posterior Fortalecimiento
SB Biceps braquial

Propocepcion

RUPTURAS MR

CUANDO OPERAR?
La indicacion de cirugia permanece POCO CLARA. Multiples variables como la duracion de los sintomas, tiempo de la lesion, tamao de la lesion y la edad del paciente pueden influenciar para la realizacion de cirugia
(American Journal of Sports Medicine, Indications for Repair of Full Thickness Rotator Cuff Tears. 35:1007-1016. June 2007)

SE REPARA EL MR?

Ecotomografas seriadas de control, muestran pro- gresin sostenida del tamao de la rotura en el tiempo, lo que no se relaciona con la aparicin de sntomatologa incluso despues de 6 meses.

(American Journal of Sports Medicine. Patterns Vascular and Anatomical Response After Rotator Cuff Repair, Vol 34: Nro 1. 2006)

POST FRACTURADOS

FRACTURA DE TROQUITER
El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas. INSPECCIN Hombro aducido, ngulo de la talla disminuido. Elevacin de muon. PALPACIN DELTOIDES, zona contusa por el mecanismo de cada. MR POSTERIOR, fisura o fx avulsivas en zona de troquter. ROM Y FUERZA, Abduccin

FRACTURA DE TROQUITER
Tipo FX, (estabilidad) - Ver si esta desplazada VENTAJA MECANICA DE LOS RE

Tiempo de demora para iniciar el fortalecimiento del MR posterior. Ojo: con el tiempo de inmovilizacin capsulitis.

FRACTURA DE TROQUITER

TENS (relajante TS, pectoral menor) US (zona del troquiter) Elongacion

Pectoral menor MR posterior (IE, TM) Capsula anterior (modelo rotatorio segn rango)

Fortalecimiento MR posterior Estabilizar segn rango el resto de la muculatura Activar desde un principio Trapecio inferior

FRACTURA DE CLAVICULA

Si no hay desplazamientos y complicaciones SOLO se inmoviliza por 1 mes . Si hay complicaciones (vasculares, pulmonares) se opera. Si existe deplazamiento o cierto grado de rotacion se opera con
Clavos de Steinman Placas

Rehabilitacion Restaurar el ROM Fuerza de toda las musculatura Propioceptivo (TENS por la inmovilizacion) SEGN SIGNOS Y SINTOMAS ** Cuidado Movimientos sobre los 90 ** Ojo con las molestias de la placa

FRACTURA DE CUELLO HUMERAL

Ver que cuello es anatomico o quirurgico Cuello anatomico Cuello quirurgico complicado (peligro de necrosis) mas simple

Ambas si no estan desplazadas Inmovilizacion 3 semanas

Compliaciones Se asocia en un alto porcentaje a Fx de troquin y troquiter (placa T) Ver cual se fracturo y tener cuidado con el trabajo concentrico y excentrico de los rotadores RESPETAR EL ORDEN
Isometrico Concentrico excentrico

Tener cuidado en las elongaciones de capsula que no involucren rotacion

PRECAUCION CON LOS PROTOCOLOS

CASO CLINICO 1

CASO CLINICO 2

PRECAUCION CON LOS PROTOCOLOS

CASO CLINICO 1

TRABAJO
-Lesion

tipo Bankart -Lesion tipo SLAP -Post rotura pequea MR

GRACIAS