RINITIS ALERGICA

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el estilo de

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DEFINICION
La

Organizacin Mundial de Alergia (WAO, por su sigla en ingls) define la rinitis alrgica como la presencia de congestin nasal, rinorrea anterior o posterior, estornudos y prurito nasal secundarios a una inflamacin de la mucosa nasal mediada por IgE.

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CLASIFICACION
La

OMS recomienda utilizar la clasificacin establecida por el programa ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma), que de acuerdo a la duracin de los sntomas la categoriza en intermitente (menos de cuatro das a la semana y menos de cuatro semanas al ao) o persistente (ms de cuatro das a la semana y ms de cuatro semanas al ao).

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CLASIFICACION
La

gravedad se establece, teniendo en cuenta el compromiso clnico del paciente, en: leve (sueo normal, sin impedimento de la actividad diaria: deporte, tiempo libre, escolaridad, trabajo y sin asociacin mrbida) o moderada/grave, donde se encuentran afectados cualquiera de los aspectos mencionados anteriormente. clasificacin debe considerarse en pacientes sin tratamiento.

Esta

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FISIOPATOLOGIA
La

liberacin de mediadores qumicos (histamina y leucotrienos, entre otros) originados en la activacin del mastocito, sensibilizado con IgE especfica de alrgeno, es la responsable de los sntomas del paciente. enfermedad alrgica presenta dos etapas bien diferenciadas: La sensibilizacin (predisposicin gentica), La presencia de sntomas (interaccin husped-medio ambiente).
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La

a) b)

 En

la primera etapa, debe existir un husped predispuesto a inducir una respuesta inmunitaria a los alrgenos (Th2), susceptibilidad dependiente de que se genere un arreglo gentico para producir IgE, capaz de sensibilizar a la clula mastocitaria. la segunda etapa, el contacto de esta clula sensibilizada con el alrgeno produce la activacin celular que desencadena el proceso inflamatorio en dos fases: Inmediata (dependiente de mediadores qumicos e interleucinas) a los pocos minutos del contacto y Tarda, dependiente del infiltrado celular (eosinfilos, neutrfilos, mastocitos). Esta
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En

a)

b)

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Los principales mediadores qumicos con un papel central en el desencadenamiento de la sintomatologa, son:
Histamina:

es el principal mediador en la fase inmediata de la reaccin alrgica posterior a la provocacin antignica. Se almacena en los grnulos del basfilo y del mastocito. La histamina acta sobre los receptores H1 de varias clulas y causa los principales sntomas de rinitis.

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 Leucotrienos:

son formados de novo desde el cido araquidnico por la va de la lipooxigenasa, liberados principalmente por el mastocito en la fase temprana y por eosinfilos y neutrfilos en la fase tarda. Los leucotrienos producen bloqueo e incremento de la secrecin, pero no estornudos. son liberadas por los linfocitos T durante la reaccin de fase tarda y por el mastocito; resultan importantes para mantener la inflamacin crnica.
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Citoquinas:

DIAGNOSTICO
Historia Clnica
Para

un adecuado diagnstico es importante realizar una cuidadosa historia clnica, que permitir caracterizar la sintomatologa para clasificar la rinitis. anlisis de los antecedentes de historia familiar de atopa, la cronicidad o recurrencia de los sntomas y la presencia de antecedentes personales de alergia (dermatitis, eccemas, asma, hipersensibilidad a alimentos, otitis crnica, sinusitis o tos crnica), ayudan a pensar en la
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El

 Tambin

es de gran utilidad interrogar sobre las caractersticas ambientales del lugar donde vive el nio. El conocimiento de los factores desencadenantes de los sntomas es crucial en el diagnstico de la rinitis. manifestaciones clnicas de la rinitis alrgica se observan en nariz, boca, ojos y odos. observacin directa permite detectar signos caractersticos, denominados: facies alrgica, cianosis infraorbitaria (ojeras), pliegue palpebral supernumerario (signo de Denie Morgan), pliegue transversal en la 11/13/12 nariz (producido por el prurito y la limpieza

Examen fsico
Las

La

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 En

el diagnstico, es indispensable el examen de la cavidad nasal por rinoscopia anterior; se debe realizar con especial atencin a la estructura sea del septum nasal, en busca de desviaciones o deformidades que impidan el normal flujo de aire. mucosa puede presentarse inflamada, plida, gris-azulada, con secrecin cristalina. Los cornetes edematizados pueden obstruir, de manera total o parcial, las fosas nasales. faringe puede estar congestiva por el drenaje permanente de secrecin que cae del cavum, con hipertrofia del anillo de Waldeyer o sin ella.
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La

La

 Otros

signos asociados que favorecen el diagnstico etiolgico de atopa, son: eczema, asma, sinusitis, otitis y efusin del odo medio por disfuncin de la trompa de Eustaquio.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Recuento Citologa IgE IgE

de eosinfilos en sangre perifrica. nasal.

total. especfica. cutneas. complementarios especiales.

Pruebas Estudios

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Recuento de eosinfilos en sangre perifrica

Se

debe reconocer al eosinfilo como una clula tisular y su aumento en sangre perifrica es expresin del pasaje desde la mdula sea hacia los tejidos. Se considera eosinofilia en sangre perifrica un recuento >750 eosinfilos/mm3. presencia aumentada de eosinfilos en sangre es un marcador poco sensible e inespecfico de atopa. La rinitis alrgica puede cursar sin eosinofilia.

La

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Citologa nasal

El examen de la citologa nasal constituye una herramienta rpidos, fciles de realizar y bien tolerados por los pacientes til para evaluar la respuesta al tratamiento y la evolucin de la enfermedad; se puede realizar mediante dos tcnicas: a) Anlisis de la secrecin nasal: implica la obtencin del material con tcnicas adecuadas por sonado nasal o por hisopado de la mucosa a travs de las narinas. b) Anlisis de la mucosa nasal: extrada con estilete plstico con extremo cncavo de la superficie mucosa del cornete inferior. Existe una fuerte correlacin entre los resultados de ambas tcnicas, pero debido a la mayor facilidad de realizacin, se prefiere la primera. El predominio de eosinfilos sugiere patologa alrgica, pero no es un hallazgo patognomnico. La ausencia de eosinfilos tampoco descarta una causa alrgica, especialmente si la prueba se realiza en una etapa relativamente quiescente de la enfermedad o en presencia de 11/13/12

IgE srica total

Es

muy solicitada en la prctica peditrica, pero se considera que la IgE srica total es un ndice muy pobre para predecir rinitis alrgica, por lo tanto, sola no es til para el diagnstico. necesario conocer los valores relacionados con cada grupo etario. Se debe destacar que un elevado porcentaje de los nios con rinitis alrgica presenta niveles sricos de IgE dentro de valores normales. la que permite el diagnstico definitivo y etiolgico de la rinitis alrgica. Se puede demostrar IgE especfica11/13/12 con tcnicas in vivo

Es

IgE especfica
Es

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Pruebas cutneas de lectura inmediata

Las

pruebas cutneas, realizadas por un profesional capacitado, son el principal medio de diagnstico etiolgico de la rinitis alrgica. Los especialistas en alergia e inmunologa son los ms calificados para correlacionar los antecedentes con los resultados de las pruebas. introduccin directa de un antgeno por micropuntura en la piel del paciente constituye la tcnica de eleccin para determinar los anticuerpos IgE frente a antgenos especficos.

La

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 Las

pruebas cutneas confirman los alrgenos sugeridos por los antecedentes y, en ocasiones, pueden revelar etiologas no sospechadas. alrgenos que sensibilizan a los pacientes con rinitis o asma, o con ambas, varan en funcin del rea geogrfica, climatologa y lugar de residencia, urbana o rural. nios de cualquier edad pueden ser sometidos a este estudio, pero los menores de un ao no siempre tienen reacciones positivas. Aeroalrgenos ms implicados en la alergia inhalatoria son los caros del polvo (Dermatophygoides), la caspa animal y los hongos (moho). alergenos ms importantes para la rinitis 11/13/12

Los

Los

Los

Los

Estudios complementarios especiales

-

Rinofibroscopia

Este

examen permite visualizar: colorido de las mucosas, septum nasal, cornetes, aspecto del mucus, presencia de plipos y reas de sangrado. valorar alteraciones asociadas a la rinosinusitis se puede realizar un examen endoscpico, a travs del cual se establecer la presencia de plipos ms all del meato medio, desviaciones septales posteriores, hipertrofia obstructiva de la cola de los cornetes, hipertrofia obstructiva de adenoides; valorar orificios de trompa de Eustaquio o funcin del velo palatino.
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Para

Diagnstico por imgenes

Radiologa convencional: La frecuente asociacin entre la rinitis y la alteraciones estructurales de la va area superior, asociadas u originadas en el proceso inflamatorio, pueden necesitar del estudio por imgenes. par radiolgico de senos paranasales y cavum es de utilidad. Es de suma importancia relacionar la edad del nio con el desarrollo de la va area superior. Rx de senos paranasales: La toma ms significativa es la mentonaso placa en posicin de sentado o parado, para valorar principalmente la cavidad de los senos maxilares.
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El

 Se

pueden establecer tres niveles de patologa: de mucosa mayor a 5 mm, velamiento total de los senos maxilares o nivel lquido. La neumatizacin de los senos paranasales existe desde el nacimiento, pero adquiere significado diagnstico a partir de los dos aos. Rx de cavum: permite establecer el grado de compromiso de la amgdala farngea (grados I a IV), la presencia de hipertrofia de la cola del cornete y la hipertrofia de la amgdala palatina.
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edema

 Tomografa

computada: El costo y la no disponibilidad en todos los centros la ubican como un estudio a realizar en nios con rinitis alrgica complicada y con mala respuesta teraputica.

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Sinusitis
El

complejo osteomeatal es la va de drenaje, en el meato medio, de los senos maxilares, etmoidales anteriores y frontales, lo que desde la perspectiva anatmica establece una ntima correlacin entre la rinitis y la sinusitis. estudios sugieren que la sinusitis es la complicacin ms comn de la rinitis alrgica, que 25-40% de los pacientes con rinitis padecen sinusitis y que el 80% de las sinusitis crnicas bilaterales se asocian con
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Algunos

Otitis media serosa

La

otitis media es una enfermedad inflamatoria de la mucosa del odo medio. La etiologa y patogenia de esta enfermedad es multifactorial (disfuncin de la trompa de Eustaquio, infeccin viral y bacteriana e inflamacin inducida por alergenos, entre otros). prevalencia de la otitis media con efusin en nios con rinitis alrgica es del 21% y en las otitis medias con efusin se demuestra el factor alrgico en un 50%.
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La

Conjuntivitis
Se

estima que 33-56% de los casos de conjuntivitis alrgica se dan en relacin con la rinitis alrgica. La respuesta alrgica puede generarse en la misma conjuntiva o como continuidad de la relacin anatmica entre nariz y conjuntiva. Es ms frecuente en la rinitis estacional.

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Poliposis nasal
Existen

dos tipos de plipos nasales segn las clulas que lo infiltran: neutroflicos y eosinoflicos. Estos ltimos estn ms frecuentemente relacionados con la enfermedad alrgica. prevalencia de la poliposis nasal vara de acuerdo a los aportes de la bibliografa, se estima en un 3-5%. 66% de los pacientes con plipos son alrgicos. poliposis nasal es ms frecuente en adultos que en nios. nios con poliposis nasal es indispensable
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La

El

La

En

Relacin entre rinitis y asma

La

rinitis alrgica y el asma son enfermedades comrbidas con caractersticas similares. Su interrelacin est sostenida por evidencias epidemiolgicas, anatomofisiolgicas, inmunopatolgicas, clnicas y teraputicas. rinitis alrgica y el asma no parecen ser entonces enfermedades confinadas al rgano correspondiente, sino un trastorno comn de todo el tracto respiratorio con manifestaciones clnicas diferentes.

La

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 Un La

80-95% de los individuos con asma padecen rinitis alrgica. existencia de rinitis incrementa la posibilidad de tener asma asociada entre 2 y 10 veces en comparacin con la poblacin que no manifiesta sntomas nasales. rinitis se comporta como un factor de riesgo para el asma. rinitis alrgica manifiesta en el primer ao de vida es una expresin temprana de atopia y un factor de riesgo para el posterior desarrollo de asma.

La La

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TRATAMIENTO
Objetivos
El

principal objetivo de la estrategia teraputica es restablecer la calidad de vida del paciente, lo que se logra al controlar la sintomatologa y recuperar la funcin nasal.

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Tratamiento no farmacolgico
Educacin. Control Medidas

ambiental. de control ambiental.

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Educacin
La

educacin del nio y su familia son esenciales para el manejo de la rinitis alrgica. Esta accin favorece el cumplimiento y optimiza la respuesta teraputica. reconocimiento, por parte del nio y de su familia, de la rinitis como enfermedad crnica, permite comprender el impacto de la enfermedad sobre la fisiologa de la va area y en la calidad de vida.

El

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Control ambiental
Est

demostrado que las alteraciones del medio ambiente influyen en forma directa sobre las enfermedades respiratorias, particularmente, en los pacientes alrgicos. identificacin de los desencadenantes que inducen a la inflamacin de la va area es un paso importante en la prevencin. Al evitarlos, se logra reducir los sntomas y un menor requerimiento de frmacos.

La

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Medidas de control ambiental

Evitar Evitar -

contaminantes irritantes alrgenos

caros Hongos Alrgenos animales Plenes

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Alternativas farmacolgicas
La

estrategia teraputica farmacolgica debe ser ajustada al grado de gravedad de la sintomatologa, dependiendo sta de la gravedad de los sntomas y el impacto en la calidad de vida

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Los puntos clave a tener en cuenta para la seleccin de medicamentos son:

La

medicacin no tiene un efecto duradero en caso de interrumpir su uso. Por lo tanto, ante sntomas persistentes se requiere terapia de mantenimiento. se ha verificado que el tratamiento prolongado produzca taquifilaxia. medicamentos utilizados para el tratamiento de la rinitis son muy comnmente administrados por va intranasal y oral. 11/13/12

No

Los

 Algunos

estudios han comparado la eficacia relativa de estos medicamentos, de los cuales los corticoides intranasales son los ms efectivos. obstante, la eleccin del tratamiento tambin depende de otros criterios. se recomienda la inyeccin intramuscular de corticoides debido a la potencial capacidad de producir efectos colaterales sistmicos. se recomienda inyeccin intranasal de corticoides debido a la potencial capacidad de producir efectos colaterales graves.
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No No

No

 En

los cuadros intermitentes con grado de gravedad leve, los frmacos de eleccin son: antihistamnicos orales tpicos, solos o asociados a descongestivos. las rinitis intermitentes de intensidad moderada-grave y en las persistentes leves, los frmacos de eleccin son: corticoides inhalatorios, antihistamnicos orales y tpicos, o descongestivos y cromonas. la sintomatologa es exclusivamente nasal, los frmacos de primera eleccin son los corticoides tpicos y si presentan conjuntamente sintomatologa ocular, la primera eleccin debe recaer en los antihistamnicos por va oral
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En

Si

 En

las rinitis persistentes de intensidad moderada-grave, los frmacos de eleccin son los corticoides tpicos combinados con las otras alternativas teraputicas ya descriptas, antihistamnicos H1, descongestivos, anticolinrgicos, los casos de rinorreas graves incrementar la dosis de esteroides. e

En

Ante

la carencia de respuesta se impone la revaluacin diagnstica integral.

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 Los

antihistamnicos se dividen en los de primera generacin o sedantes (difenhidramina, clorfeniramina, ciproheptadina, etc.) segunda generacin o no sedantes (loratadina, cetirizina, epinastina, levocabastina y azelastina). recientemente han aparecido metabolitos de estos frmacos como fexofenadina, desloratadina y levocetirizina.
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De

Ms

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 En

relacin a los esteroides nasales, disponemos de beclometasona, triamcinolona, budesonida, fluticasona y mometasona. Todos son eficaces para el control de los sntomas acorde a su capacidad antiinflamatoria. fluticasona y mometasona tienen un mejor perfil de seguridad, por el mayor grado de metabolizacin heptica que conduce a una menor biodisponibilidad sistmica y, consecuentemente, una disminucin de los efectos adversos.

budesonida,

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 El

uso de dexametasona y betametasona nasal est contraindicado en nios por su efecto corticoideo sistmico. descongestivos por va oral utilizados incluyen fenilefrina y pseudoefedrina; habitualmente, las presentaciones farmacolgicas los asocian a antihistamnicos. deben utilizarse en forma continua o por perodos mayores a siete das.
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Los

No

 Los

vasoconstrictores tpicos incluyen oximetazolina, nafazolina, xilometazolina; no estn recomendados para su uso en pediatra por el efecto rebote en la congestin que produce su uso repetido, y en nios menores de dos aos, por la posibilidad de inducir depresin del sistema nervioso central e hipoglucemia. leucotrienos son mediadores qumicos de la respuesta alrgica, juegan un rol importante en sintomatologa de la va area. Los antileucotrienos deberan ser indicados en aquellos pacientes con rinitis alrgica que padecen concomitantemente asma.
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Los

la

Tratamiento inmunolgico
Se

considera tratamiento inmunolgico a toda aquella estrategia teraputica que tiende a modificar la actividad del sistema inmunitario a travs de su modulacin, ya sea que se lo estimule o se lo inhiba. alergeno especfica Hoy se acepta que la IT puede modificar la historia natural de la enfermedad alrgica. Disminuye el uso de medicacin de rescate y de base, que puede desensibilizar al paciente. previene la aparicin de nuevas
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Inmunoterapia

 Existen

dos tipos de pacientes pasibles de tratamiento con IT: Pacientes con sntomas persistentes (clasificacin ARIA), con sensibilidad a aeroalergenos perennes e inevitables pacientes con sntomas intermitentes, pero con una intensidad tal que modifican su actividad diaria. de IT de administracin 11/13/12

Edad Tipos

Tiempo

Anti-IgE
La

Anti-IgE (omalizumab) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la porcin constante de las cadenas pesadas de la IgE (Fc-epsilon). De esta manera, el omalizumab logra limitar la unin de la IgE a sus receptores especficos de la membrana celular de los mastocitos. tratamientos se encuentran disponibles para pacientes sin respuesta a las medicaciones convencionales o que requieran altas dosis de corticoides orales para lograr controlar los sntomas asmticos asociados. utilizacin debe ser realizada por el especialista y su alto costo actual limita su uso a pacientes muy seleccionados.
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Estos

Su

Aspectos quirrgicos de la rinitis

Cuando

se analiza la posibilidad quirrgica como tratamiento para una rinosinusitis es porque se ha fracasado con el tratamiento para restablecer las dos funciones bsicas que debe cumplir el rgano respiratorio: ventilacin y drenaje.

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 Las q

indicaciones son:

Indicaciones absolutas Poliposis nasal obstructiva en fibrosis qustica. Plipo antrocoanal. Complicaciones intracraneales. Mucoceles y mucopioceles. Abscesos de rbita. Lesin del conducto ptico (Descompresin). Dacriocistorrinitis debido a sinusitis y resistencia al tratamiento adecuado. Sinusitis fngica.
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 Los

nios con rinitis alrgicas tienen ms riesgos de hipertrofia adenoidea. De esto surge que la adenoidectomia es recomendada cuando se produce obstruccin moderadagrave que acompaa a la rinitis.

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