Infeccin en el Recin Nacido

Dr Claudio Cordero M Unidad de Neonatolgia Hospital San Juan de Dios Msc .Infectologia y Epidemiologia

Introduccin
El

RN tiene susceptibilidades nicas para la infeccin. El tiempo de presentacin es crucial para determinar causa, evolucin y el tratamiento adecuado. La hospitalizacin en UCIN y la inmadurez inmunolgica ayuda al desarrollo de infecciones nosocomiales.

Inmunidad de los RN:

El recin nacido tiene una respuesta inmune bastante limitada o deficitaria y esto se debe a: baja produccin de complemento,
baja
baja

produccin de interleukinas,
sntesis y nivel de inmunoglobulinas, linfocitaria T deficiente,

funcin

disminucin

de la quimiotaxis de polimorfonucleares (PMN) y pool reducido de neutrfilos.

Tiempo de presentacin

Infecciones congnitas: generalmente adquiridas antes del

parto.

De aparicin precoz: usualmente adquiridas durante el

parto y presentndose en las primeras 72 hrs. de vida.

Aparicin tarda: a menudo adquiridas en el hospital y se

presentan despus de 72 hrs. La tasa de mortalidad global en este grupo es baja. El problema de estas infecciones es que aumenta el riesgo de complicaciones neonatales, prolonga la estada hospitalaria y aumenta la mortalidad.

SEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL: Definicin

Sndrome clnico caracterizado por manifestaciones sistmicas de infeccin durante las primeras cuatro semanas de vida con al menos un hemocultivo positivo.

SEPSIS NEONATAL: Incidencia

1-8/1000 nacidos vivos 13-27/1000 nacidos vivos para los Rn <1.500 g. Tasa de mortalidad es 13-25*

%, Tasas ms elevadas en los RN prematuros y aquellos con enfermedad temprana fulminante.

*Algunos pases en vas de desarrollo >50%

SEPSIS NEONATAL
Streptococo grupo B

Candida Albicans

Escherichia Coli

Enterobacter Cloacae

HUESPED Inmunoglobulinas Sistema de complemento Neutrfilos Sistema monocito-macrfago Natural Killer Citokinas
AMBIENTE Parto prematuro RPM Fiebre materna ITU materna Hijos de madres adolescentes Dispositivos de monitorizacin y forceps Manipulaciones: Tactos vaginales a repeticin Coriamnionitis

Listeria Monocitogenes S. Epidermidis

klebsiella Pneumoniae

Pseudomona aeruginosa

SEPSIS NEONATAL Factores de Riesgo

MATERNOS
Corioamnionitis: Infecciones Maternas (ITU) Fiebre RPMO > 18 h (entre las 18 y 24 horas la Secrecin vaginal purulenta
probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces. Cuando la ruptura es mayor de 24 horas la probabilidad aumenta 10 veces ms) 38 C la sepsis es 4 veces ms y > de 38 C la probabilidad es 10 veces ms)

Fiebre (entre 37.5 C y

Sensibilidad uterina aumentada Laboratorio materno alterado (Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR )

Colonizacin del SGB Relacionadas con el parto Lquido amnitico purulento

Edad Cuidados perinatales (CPN) Nivel socio econmico Antecedente Parto Prematuro Uso de antibiticos periparto

SEPSIS NEONATAL: Factores de Riesgo

NEONATALES
Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.) Edad gestacional < o = a 36 sem. Apgar < 5 minutos, asociado a factores de riesgo para infeccin , sin una causa clara para la depresin neonatal Todo paciente que requiera reanimacin conducida sin importar la etiologa se considera con riesgo sptico.

Sepsis precoz
Casi

siempre por infecciones adquiridas en el perodo perinatal. neonato inicialmente es colonizado por organismos del canal del parto como Lactobacillus, Peptospreptococcus y Saccharomyces.

El

Pero

Streptococcus grupo B (SGB), Listeria,Escherichia coli y Cndida.

puede estar expuesto a patgenos como

SEPSIS NEONATAL Presentaciones Clnicas

Sepsis

de InicioTemprano(<5d) (EGB, Listeria, Bacilos G-entricos) * 85% + en 0-24h * 5-10% + en 24-48h * 5% + en 72-96h

SEPSIS NEONATAL Manifestaciones tempranas

Neonato

que no luce bien Hipoactividad Irritabilidad Pobresuccin Inestabilidad trmica Dificultad respiratoria Apnea

SGB sigue siendo el agente mas comn de sepsis de aparicin precoz. El uso de profilaxis intraparto para mujeres portadoras o con factores de riesgo ha bajado la incidencia de SGB como causa de enfermedad de precoz. Tasas han bajado un 70%. En RN de muy bajo peso, estudios sugieren un aumento de sepsis de aparicin precoz por Gram negativos, paralelo a la disminucin del SGB como agente causal. No est claro si ha habido un cambio en la distribucin de patgenos en los RN de pretrmino.

Sepsis precoz
Es

a menudo no-focal y fulminante. el 90% se presenta en las primeras 24 h.

Sobre

Signos

de sepsis perinatal o nosocomial son a menudo no especficos y sutiles, pero la sepsis es rara en el RN asintomtico.

 Sepsis

de Inicio Tardo (5->30d) * VERTICAL (> 2-3 sem ) (EGB, Listeria, grmenes de comunidad) * Nosocomial(cualquier da) (grmenes hospitalarios)

Sepsis tarda

Puede ser causada por organismos adquiridos en el perodo peri o postnatal. Usualmente transmisin nosocomial.

Staphylococcus coagulasa negativa ,Staphylococcus aureus, Candida sp, Bacilos gram negativos.
SGB sigue siendo un patgeno importante, porque la profilaxis ha mostrado poco efecto en las tasas de enfermedad tarda.

Sepsis tarda

Se presenta ms frecuentemente con signos de infeccin focal, a diferencia de la sepsis precoz. Neumona, Meningitis, ITU, artritis sptica. Igual es comn ver presentaciones fulminantes o no-focales.

Factores de riesgo para sepsis tarda: Menor edad gestacional corregida Estada prolongada en UCIN Otros (cateterismo vascular central, procedimientos invasivos y uso de ATB de amplio espectro)

 Los

organismos causantes de sepsis tarda son un desafo teraputico.

complicado por la aparicin rpida de resistencia a los antimicrobianos. metilicilino-resistente es comnmente aislado. causas importantes de infeccin invasiva por su potencial resistencia a la vancomicina.

Tratamiento

Staphylococcus

Enterococcus

faecalis y Enterococcus faecium son

 La

mayora de los estudios epidemiolgicos sobre sepsis tarda se han hecho en RN de muy bajo peso hospitalizados. limitados estudios multicntricos sobre RN de pretrmino en sepsis tarda. informacin sobre el RN de muy bajo peso sugiere que los bacilos Gram negativos son importantes causales de infecciones nosocomiales neonatales.

Hay

La

Los patgenos Gram ( )dominantes, varan en los distintos hospitales, y su importancia en una UCIN es variable en el tiempo. Los bacilos Gram (-) ms aislados son E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas.
El uso de rutina de Cefalosporinas de 3 generacin emprico debe ser evitado, estimulan la expresin de lactamasas cromosomales asociadas a la resistencia de Enterobacter.

Su uso, adems, lleva a la aparicin de organismos productores de -lactamasas de amplio espectro.

Candida sp es importante causa de infeccin diseminada

en el RN de muy bajo peso, y puede ocurrir en el RN pretrmino tardo con otros factores de riesgo.

El uso de ATB de amplio espectro, < de 30 das de vida, y bajo peso al nacer son factores de riesgo para la candidiasis invasiva.

Candida albicans y Candida parapsilosis son las especies

ms aisladas.

Virus adquiridos en la comunidad (VRS, influenza, parainfluenza, rotavirus, Varicela) pueden ser transmisiones nosocomiales, especialmente en neonatos sin la proteccin de anticuerpos maternos.

SEPSIS NEONATAL: Laboratorio

Es necesario considerar de gran utilidad los exmenes complementarios y tambin las definiciones siguientes: Sensibilidad: % pacientes con enfermedad con test anormal Especificidad: % pacientes sanos con test normal. Valor predictivo positivo: si test anormal, % de pacientes con enfermedad. Valor predictivo negativo: si test normal, % de

pacientes sin enfermedad .

DIAGNSTICO DE SEPSIS NEONATAL Marcadores Inflamatorios

Leucocitosis/leucopenia: 50-70% neonatos spticos (sensibidad, especificidad) ndice I/T: S: 40-80%, E: >75%; >0.2 (>72h) Plaquetopenia: 10-60% de neonatos spticos (baja sensibilidad y especificidad, aparicin tarda) Prot. C-Reactiva (S: 60-90%, E: >80%) * utilidad: >12-24h de infeccin (>1 mg/dL) * alto VPN, seguimiento de respuesta clnica Procalcitonina * poca adicin a confiabilidad Dx (S:70-90%, E: >80%) * utilidad: <12h post-infeccin (>0.6 ng/ml)?

DIAGNSTICO DE SEPSIS NEONATAL Anlisis de Muestras Sospecha de sepsis: Hemocultivo + 10-25% Presencia de meningitis concomitante: 20-30% * Frotis/cultivo+ 75-80% * LCR+ asociado a 30-40% de HC negativos * Pobre utilidad en asintomticos Aspirado bronquial: <12h de vida y primera int. ET * 20-25% de aspirados + son confiables * leucocitosis PMN, crecimiento rpido, un solo germen Orina: poca utilidad en neonatos <72h de vida * examen de orina concomitante patolgico * cateterizacino puncin suprapbica

Sepsis precoz y tarda

Tests

de screening, como el conteo de leucocitos y reactantes de fase aguda como la protena Creactiva, tienen un bajo VPP en RN spticos. en RN sintomticos y 1-2% en RN asintomticos en riesgo de SGB. desarrollo de buenos tests de screening contina siendo una meta no cumplida en las infecciones neonatales.

40%

El

 Infecciones

bacterianas o fngicas -> el cultivo de lquidos estriles, aunque el rendimiento del hemocultivo es extremadamente variable. hay consenso en el n recomendado de hemocultivos o volumen de sangre a cultivar. muestras de mltiples sitios, aumenta la posibilidad de distinguir entre cultivos contaminados y aquellos con un patgeno.

No

Obteniendo

Volumen de 0,5 mL es usado comnmente en RN de pretrmino y se piensa que tiene buena sensibilidad, algunos estudios han mostrado que 0,5 mL puede no detectar bacteremias de bajo nivel.

Rendimiento afectado por: uso intraparto de antibiticos, o tratamientos empricos en el RN.

Cultivos positivos en 48 hrs la mayora de los casos. aunque los cultivos son generalmente negativos para Candida.

La incidencia de meningitis bacteriana es mayor en el primer mes de vida que en cualquier otro periodo, y en 1/3 presentan sepsis. El Dg de meningitis y la identificacin del agente etiolgico requiere anlisis del LCR. A no ser que haya signos neurolgicos presentes en ese momento de la evaluacin de la sepsis, los tratantes suelen diferir la PL hasta que los hemocultivos sean positivos o que el RN est mas estable. Estudios han mostrado que RN asintomticos con SDR han tenido evidencia de meningitis en menos del 1% que ingres a UCIN.

Los hemocultivos son negativos en un 28% de los RN con meningitis probada por cultivo, diagnosticada en las primeras 72 hrs de vida en una serie de 170000 RN. Un estudio concluy que los hemocultivos fueron negativos en un 34% de RN de muy bajo peso con meningitis con cultivos (+). Frecuentes discordancias de cultivos de sangre-LCR tambin fueron reportadas en otro estudio. Aqu incluyeron RN de pretrmino tardo. Estudios con resultados similares apoyan la sugerencia de incluir la PL como parte de la evaluacin de la sepsis neonatal, cuando el RN est estable para tolerar el procedimiento.

 Urocultivos

deben ser obtenidos como parte de la evaluacin en neonatos luego del tercer da de vida, tienen poca validez antes. deben ser obtenidos por puncin suprapbica o cateterizacin. por recolector son difcil de evaluar por contaminacin y pueden llevar a administracin innecesaria de antibiticos y estudios radiolgicos.

Urocultivos

Muestras

SEPSIS NEONATAL Tratamiento

ANTIBITICOS *POLTICAS DE RESTRICCIN Y ROTACIN MANEJO DE CATETERES INFECTADOS MEDIDAS GENERALES DE APOYO ALIMENTACION PARENTERAL TERAPIAS COADYUVANTES? -Transfusiones, IVIG, FEC G-M, P-Cact. PREVENCION

SEPSIS NEONATAL Seleccin de Antibiticos

Edad

de inicio de sntomas Adquisicin en hospital o comunidad Antecedentes maternos Colonizacin materna por SGB Situaciones epidmicas Epidemiologa y patrones de resistencia de grmenes nosocomiales Presencia o sospecha de meningitis

SEPSIS NEONATAL Terapia Emprica

Inicio temprano -Ampicilina + aminoglicsido o cefotaxima. Inicio tardo (durante hospitalizacin) -Oxacilina+ aminoglicsido o cefalosporina 3 -Vancomicina (SCN o SCP resistente) -Clindamicina o metronidazol (ECN) -Meropenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina (grmenes multi-resistentes) -Anfotericina(sospecha de Candida)

ES SEGURO NO PRESCRIBIR VANCOMICINA EMPRICA? Bacteriemia por SCN es raramente fulminante (1%, 95% CI: 0%-4%) Karlowicz et al, Pediatrics, 2000 0.85% letalidad en 188 bacteriemias por SCN en 3 estudios de UCIN
(Patrick et al; DeMann et al, Sanchez et al)

Idntica evolucin de bacteriemias por SCN en neonatos con cefalotina,oxacilina o vancomicina

Kredict et al, 1999

tratados

La duracin de la terapia es generalmente 7-10 das si hay bacteremia confirmada. 14 das en meningitis por Gram + 21 das en meningitis por Gram Terapia emprica para Candida puede ser considerada en RN pret. tardo que tienen factores de riesgo para infecciones fngicas (trombocitopenia, procedimientos invasivos, ATB amplio espectro). La seguridad y eficacia de este manejo no estn probadas. Anfotericina B tiene un amplio espectro, y generalmente es bien tolerada, primera lnea. Fluconazol alternativa.

-Lactamasas de Espectro Extendido (ESBL) en UCIN de USA

USA: >1980, mayor prevalencia (~12-40%) Enzimas que hidrolizan cefalosporinas de amplio espectro: ceftazidima, cefotaxima y ceftriaxona, cefepima. Ms comunes en Klebsiella pneumoniae , E.coli, Enterobacter sp., Serratia marcescens, Proteus mirabilis, Citrobacter sp., Salmonella

enteritidis y Pseudomonas aeruginosa.

Difcil deteccin in vitro (CIM >2 mcg/ml) ATB de eleccin: meropenem, piper/tazo

BETA-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE)

Uso rutinario de cefalosporinas de amplio espectro propicia aparicin de coliformes BLEE+ (PIDJ 2008; 27:314) Fallas clnicas reportadas con uso de cefalosporinas de tercera y cuarta generacin.

In vitro, bacterias BLEE+ parecen susceptibles a

inhibidoresde B-L (cido clavulnico, sulbactamb, tazobactam).No obstante, inconsistente efectividad clnica Terapia de eleccin: meropenem, imipenem,Piptazo

PLAN PARA REDUCIR INFECCIN POR BGN BLEE+

RESTRINGIR USO DE CEFALOSPORINAS DE AMPLIO ESPECTRO EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGA (CEFOTAXIMA, CEFTAZIDIMA, CEFEPIMA) PROMOVER TERAPIA EMPRICA CON AMPICILINA + GENTAMICINA. ESQUEMA SECUENCIAL CON CLOXACILINA-VANCOMICINA + AMIKACINA USO DE MEROPENEM PARA CEPAS BLEE (+) VIGILANCIA MICROBIOLGICA DIARIA DE AISLAMIENTOS Y SUSCEPTIBILIDADES

CAMBIO DE ESQUEMA ATB EN NEONATOLOGA (no CEF)

REDUCCIN SIGNIFICATIVA (31% vs 12%) EN AISLAMIENTOS DE ACINETOBACTER. REDUCCIN NO SIGNIFICATIVA EN TASA DE INFECCIN NOSOCOMIAL POR BGN (57% vs 46%). REDUCCIN NO SIGNIFICATIVA EN % DE LETALIDAD POR INFECCIN NOSOCOMIAL (15% vs 10%) REDUCCIN SIGNIFICATIVA DE COLIFORMES BLEE+ (21% vs 6%) AUMENTO NO SIGNIFICATIVO EN AISLAMIENTOS DE CANDIDA (15% vs 20%), A FAVOR DE ESPECIES NO ALBICANS (66% vs 73% )

DECISIN DE REMOCIN DE CATTER

Se necesita todava el catter? Deterioro clnico o persistencia de sntomas (fiebre) a pesar de terapia antibitica apropiada por 24-48h Hemocultivos positivos (central y/o perifrico) por > 48-72 h despus de terapia antibitica apropiada Infeccin repetida por mismo germen Hemocultivo positivo por hongos

CUNDO REMOVER EL CATTER? Benjamin et al. Pediatrics, 2001

Cohorte retrospectiva: 7/95 7/99, neonatos con bacteriemias sintomticas. Peor pronstico: Catter no removido dentro de 24 h de inicio de crecimiento (OR 9.8) S. aureus, bacilos Gram-neg no entricos demora asociada con osteomielitis, abscesos, endocarditis, meningitis, hemocultivos persist. positivos o muerte Bacilos Gram-neg entricos: 10/27 esterilizaron sin complicaciones

CUNDO REMOVER EL CATTER? Benjamin et al. Pediatrics, 2001

Staphylococcus coagulasa-negativa: 4 hemocultivos consecutivos positivos asociados con peor pronstico (OR 30) RECOMENDACIONES: Remover catter si: Hemocultivo positivo por S. aureus o bacilos gram-negativos 3 hemocultivos consecutivos positivos por SCN

CANDIDEMIA y CATTERES

Eppes et al, 1989: Mantener catter asociado con persistente candidemia (6/8 neonatos vs 2/13, p=0.02), ms complicaciones (3/8 vs 2/13) y muertes (2/8 vs 0/13) Dato, Dajani, 1990: Remocin temprana de catter (dentro de 1 da de HC+) asociada con menos complicaciones y letalidad vs remocin >2 das (0/6 vs 12/25, 5 muertes) Stamos, Rowley, 1995: 36% letalidad cuando catter no removido dentro de 3 das de HC+ (vs. No muertes)

Recomendaciones para manejo de Infeccin por Cndida

Los hemocultivos

(-) no descartan la infeccin si la sospecha clnica persiste. Si se asla Cndida en un paciente con sepsis (un hemocultivo es confirmatorio), enviar a tipificacin a un laboratorio de referencia y realizar pruebas de sensibilidad a la Anfotericina B y al Fluconazol. Adems se debe realizar: puncin lumbar, urocultivo con especificacin Bsqueda de Cndida spp., examen oftalmolgico, ecografa abdominal y ecocardiografa.

Recomendaciones para manejo de Infeccin por Cndida

Todo paciente sptico debe ser tratado con Anfotericina B por 21 das a menos que sea sensible al Fluconazol. Si solo existe la sospecha y no se logra el aislamiento del microorganismo se dar tratamiento por 14 das. El paciente sptico con citoqumico de orina tomado en condiciones estriles que muestre formas de hongos debe ser manejado con Anfotericina B, previamente se debe tomar urocultivo por sonda o puncin suprapbica, si el cultivo llega negativo se suspender el tratamiento para hongos. El paciente estable con candiduria se puede tratar con Fluconazol.

TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS

Anfotericina B (deoxicolato, formas lipdicas): duracin depende de severidad y tipo deinfeccin: Catter-asociada: 7-10 mg/kg (total) Diseminada: mnimo 20 mg/kg
Meningitis: 30 mg/kg Endocarditis: 40 mg/kg

Azoles: fluconazol (6 mg/kg/day), voriconazol (PO/IV) Equinocandinas: caspofungina*, micafungina

*Sez-Llorens et al. Caspofungina 25mg/m2/d (AAC 2008, in press)

NEURODESARROLLO POST CANDIDIASIS NEONATAL Benjamin et al, Pediatrics 2006 Estudio prospectivo en USA (1998-2001) 4579 neonatos (peso 401-1000 g) vivos >72 hrs; 7% tuvo candidiasis 73% de infectados muri o padeci secuelas en neurodesarrollo a 18-22 meses de edad (seguimiento 84%):
-Bayley <70, parlisis cerebral, dficit visual yauditivo vs. prematuros controles no infectados por Candida

SEPSIS NEONATAL Prevencin

Profilaxis materna para mujeres colonizadas y factores de riesgo por EGB Tapia I JL et al. Rev Chilena Infectol 2007; 24:111 2.5 1.0 x1000 nv (antes vs despus de cribado universal en Hospital Clnico, U. Catlica) Prevencin y control de Infecciones nosocomiales (lavado de manos) Prevencin de infeccin de catteres vasculares Profilaxis con fluconazol en prematuros Probiticos para evitar enterocolitis

Infecciones Precoces

La infeccin precoz por SGB se ha reducido por el uso de profilaxis intraparto.

Usando una estrategia universal de cultivos prenatales de 35 a 37 semanas, la profilaxis se indica si:

La madre ha tenido RN previos con infeccin invasiva por SGB. Si hay bacteriuria de SGB en el embarazo. Si hay cultivo positivo durante el embarazo (excepto si una cesrea electiva es realizada sin trabajo de parto o rotura de membranas) Si hay estatus de SGB desconocido asociado a estos casos: parto antes de las 37 semanas, RPM mayor a 18 hrs. o fiebre intraparto. Penicilina G a la madre es la droga de eleccin para profilaxis de SGB por su eficacia y poco espectro de actividad. Como alternativa puede usarse Ampicilina.

Manejo de RN con riesgo de SGB

Profilaxis Materna para SGB? ATB materno por sospecha de corioamnionitis? SI SI Evaluacin completa + Terapia emprica SI Evaluacin limitada Observar 48 hrs o ms. Si se sospecha sepsis Evaluacin completa y Terapia emprica

SI
Signos de sepsis neonatal?

NO
EG < 35 semanas?

NO
Duracin de profilaxis Anteparto < 4 horas? NO No evaluacin No terapia Observar 48 hrs o ms

SI

Infecciones Tardas
El

lavado de manos es un factor clave en control de infecciones en enfermera. un adecuado equipo sin sobrepoblacin en el servicio, buena capacidad de trabajo y un equipo de manejo de catteres. ventajas de buenas medidas de control de infecciones en una UCIN incluyen el evitar el sobreuso de profilaxis con sus RAM, errores de dosis y resistencia antibitica.

Tambin

Las

Lavado de manos en NICU Hospital del Nio, Panam

Estudio prospectivo de 1.5 meses 2387 ocasiones (412 al entrar, 1028 antes de primer contacto, 947 despus) 38.8% del personal no se lav las manos (10% al entrar, 46% antes, 43% despus) Personal: Enfermera 25% Neonatlogos 36% Residentes 46% Otros >50%

Gallardo P, Barrantes A, de Owens C. Rev Hosp Nio 2009 3; 12:4

Si no te lavas las manos no me toques!

PROFILAXIS CON FLUCONAZOL

FLU vs PLA: 100 neonatos <1500g: colonizacin (60% vs Vs 22%) y enfermedad (20% vs 0%) NEJM 2001; 345:1660. FLU vs PLA: 103 neonatos <1500g: colonizacin (46% vs 15%), no enfermedad Pediatrics 2001; 107:293. Estudios retrospectivos (vs histricos): candidiasis invasora en neonatos <1500g. Costo-beneficio favorable (10 tratados para prevenir 1 caso) J Pediatr 2005; 147:162 Pediatrics 2006; 117:214 Candidiasis sistmica sin resistencia a FLU Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; abril 25

PROFILAXIS CON FLUCONAZOL EN PREMATUROS MBP (META-ANALISIS)

Kaufman et al, PAS 2006: CANDIDIASIS INVASORA: OR 0.08 (95% CI: 0.03, 0.23, p<0.0001) MORTALIDAD POR TODAS CAUSAS: OR 0.91 (95% CI: 0.57, 1.43, p=0.67) MENOR MORTALIDAD RELACIONADA A CANDIDA McGuire et al, Cochrane Review 2004: REDUCCIN SIGNIFICATIVA EN CANDIDEMIA (RR 0.2) Y MORTALIDAD (RR 0.4). Hospital del Nio, Panam Saenz-Llorens Candidiasis invasora en 12% de RNPT <1250g (2007) vs 1%(2008)

PROBITICOS EN PREVENCIN DE ENTEROCOLITIS

Inicio durante primeros 10d por > 7d (6sem*) Prevencin de ECN estado > 2 en prematuros <33sem y <1500g 7 estudios randomizados y controlados (n=1393 neonatos) Reduccin de ECN (RR 0.36, 0.20-0.65) Reduccin de muerte (RR 0.47, 0.30-0.73) Mayor rapidez en alimentacin completa No reduccin de sepsis

Lancet 2007; 369:1614 Pediatrics 2008; 122:693*

TERAPIA ADYUVANTE
EXANGUINO-TRANSFUSIN NO TRANSFUSIN DE GRANULOCITOS INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA Cochrane Library (issue 4, 2001)

NO

Reduccin en mortalidad - Sepsis clnica (n=318) 11 ESTUDIOS RR 0.63 (0.4-1.0) - Sepsis probada (n=262), (11 estudios) RR 0.55 (0.3-0.98) FACTORES ESTIMULANTES DE PMN: AUMENTA CUENTA Y FUNCIN DE NEUTRFILOS PERO BENEFICIO MARGINAL EN MORBILIDAD Y DUDOSO EN LETALIDAD

* Semin Neonatol 2002; 7:335; Curr Opin Pediatr 2002; 14:91; Pediatrics 2001; 1078:30

PROTEINA C-ACTIVADA (DOTRECOGIN ALFA )

PROTEINA C ACTIVADA NIOS CON SEPSIS

Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis: a multicentre phase III randomised controlled trial.
LANCET 2007; 369:836. Nadel S et al (RESOLVE study group). St Mary's Hospital and Imperial College, London, UK. FINDINGS: 477 patients were enrolled; 237 received placebo, and 240 DrotAA. Our results showed no significantdifference between groups in CTCOFR score (p=0.72) or in 28-day mortality (placebo 17.5%; DrotAA, 17.2%; p=0.93).Although there was no difference in overall serious bleeding events during the 28-day study period (placebo 6.8%;DrotAA 6.7%; p=0.97), there were numerically more instances of CNS bleeding in the DrotAA group (11 [4.6%], vs 5[2.1%] in placebo, p=0.13), particularly in children younger than 60 days. For CTCOFR score days 1-14, correlation coefficient was -0.016 (95% CI -0.106 to 0.74); relative risk for 28-day mortality was 1.06 (95% CI 0.66 to 1.46) forDrotAA compared with placebo.
INTERPRETATION: Although we did not record any efficacy of DrotAA in children with severe sepsis, serious bleeding events were similar between groups and the overall safety profile acceptable, except in children younger than 60 days. However, we gained important insights into clinical and laboratory characteristics of childhood severe sepsis, and have identified issues that need to be addressed in future trials in critically illchildren.

Entonces, por qu es importante el uso racional de antibiticos en una UCIN ?

1. El uso racional de antibiticos en forma sostenida en una UCI resulta en una reduccin significativa de mortalidad por infeccin global (p<0,001); resistencia de los bacilos Gram- (p<0,001) y, costos. 2. La implementacin de medidas para el uso racional de antibiticos en forma sostenida conduce a una incorporacin de los mismas por los mdicos en su prctica diaria, con efecto multiplicador. La caracterizacin de la poblacin infectada y la epidemiologa de cada UCI o Servicio hospitalario, permitir implementar prcticas sobre el uso racional e individualizado de antibiticos , segn el tipo de paciente y el de su enfermedad infecciosa (foco, germen, suseptibilidad.

Conclusiones

La evaluacin del RN con posible infeccin debe incluir una cuidadosa revisin de la historia materna y perinatal y pesquisa de los signos de infeccin en el paciente.

Evaluacin de potencial sepsis debera incluir hemocultivos, cultivo de LCR y urocultivos en mayores de 72 hrs.
Terapia ATB emprica temprana es necesaria si se sospecha sepsis, y debe cubrir los agentes que son el mayor riesgo para el RN. Un buen control de infecciones sigue siendo el estndar para la prevencin de enfermedad invasiva.

Gracias

 Al

aislamiento de Candida en sangre, se deben remover o reemplazo los catteres centrales. sacar el catter en el momento del hemocultivo (+) y sin uso de va perifrica.

Remover:

Reemplazo:

remover el catter en el momento del hemocultivo (+), y poner un nuevo catter en otra zona anatmica.
rpido reemplazo o remocin se han asociado a una ms rpida mejora, mayor supervivencia y mejor desarrollo neurolgico.

El

Recomendaciones para manejo de Infeccin por Cndida

Factores de Riesgo: RNPT Muy bajo peso al nacer Enfermedad o Qx del tracto gastrointestinal Catteres o NPT por ms de siete das Antibioticoterapia de amplio espectro Por lo general es un evento tardo (> 7 das de vida) y presentan trombocitopenia persistente En los pacientes con sospecha de sepsis por Cndida realizar los siguientes paraclnicos: 1-2 hemocultivos por va perifrica y uno por catter central si lo tiene Se debe colocar en la orden: Bsqueda de Cndida spp. Muchos estudios recomiendan fluconazol profilctico en < 1500 g y en Qx gastrointestinales Resistencia ??

SEPSIS NEONATAL: Clasificacin y etiologa

SEPSIS TEMPRANA 1eras 72 horas de vida De origen connatal Meningitis en el 3% Mortalidad de 40 60% Presentacin rpida SGB, Gram (-) entricos, Listeria. SEPSIS TARDA Despus de 72 horas de vida Nosocomial o adquirida en la comunidad Presentacin insidiosa Meningitis en el 30% Mortalidad del 10% al