Coagulacin Intravascular Diseminada

Dr. Max Antonio Paniagua

Coagulacin Intravascular Diseminada

Historia

Dupuy (1834) Trousseau (1865) Naunyn (1873) Wooldridge (1886) Lasch (1961) Rodrguez-Erdman (1965)
Manual de Hemostasia y Trombosis 1996

 LOS NUEVOS SNDROMES SON EL

RESULTADO DE LAS TERAPIAS

EXITOSAS DE VIEJAS ENFERMEDADES.

William Osler

Coagulacin Intravascular Diseminada

Definicin: (ISTH)
CID es un sndrome adquirido, caracterizado por la activacin intravascular de la Coagulacin con perdida de la localizacin y que resulta de diferentes causas. Puede originarse y causar dao desde la microvasculatura, el cual si es suficientemente severo, puede producir disfuncin orgnica.
Thromb Haemost 2001 86:1327-1330

Coagulacin Intravascular Diseminada Epidemiologa:

Sepsis-------- 30 50 % Trauma------ 50 70 % Malignidad-- 15 % Obsttricos- 80 100 % Vasculares-- 25 % Aneurisma Artico 1 %

New Engl J Med 1999;341:586-592

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Coagulacin Intravascular Diseminada

D eath I C s oming C ircula I nminente

D efuncin

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1ero. La presencia de CID aumenta el riesgo de muerte que se asocia a la enfermedad primaria.

2do. El control de la causa subyacente no necesariamente alivia el proceso en todos los casos

BMJ 2003;317:974-977

Coagulacin Intravascular diseminada Causas:

Liberacin de factores tisulares:

Sndromes Obsttricos Hemlisis Neoplasias Embolias Grasas Lesiones Tisulares TCE, quemaduras, congelacin, etc.
Harrison's 15 ed.

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Causas:

Lesin Endotelial - Aneurisma de Aorta - Sx. Uremico Hemoltico - Glomerulonefritis Malformaciones Vasculares - Sx. De Kasabach-Merrit.
Harrison's 15 ed.

Coagulacin Intravascular Diseminada Causas:

Infecciones:
- Bacterianas - Virales - Parasitarias - Rickettsias - Micticas

Harrison's 15 ed.

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Coagulacin Intravascular Diseminada

Causas

Toxicas y Reacciones Inmunolgicas

- Mordedura de Vbora - Reacciones Medicamentosas - Reacciones Transfusionales - Rechazo de Transplante

BMJ 2003;317:974-977

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Cuadro Clnico

Hemorragia, petequias, equimosis Trombosis en vasos de mediano calibre y lecho capilar Disfunciones orgnicas variadas Pruebas de Laboratorio Alteradas

Pathophysiol Haemost Thromb 2003/2004;33:413-416

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Cuadro Clnico: Secuencia de eventos Hemorrgicos y Tromboticos:

Activacin de la coagulacin
Trombosis Hemorragia

Trombos Circulantes
Oclusin Trombotica Microcirculacin Fibrinolisis PDF Circulantes Consumo de factores De coagulacin y plaquetas

Signos de Trombosis

Signos de Ditesis Hemorrgica

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Cuadro Clnico
Signos de Trombosis Microvascular - Neurolgico: Delirio, coma - Piel: Isquemia local, Gangrena Superficial - Renal: Oliguria, azotemia, Necrosis cortical - Pulmonar: SIRPA - G.Intestinal: Ulcera Aguda - Anemia Hemoltica Microangioptica

Coagulacin Intravascular Diseminada

Cuadro Clnico
Signos de Hemorraga - Neurolgico: Hemorragia cerebral - Piel: Petequias, equimosis, sangrado en zonas lesionadas - Renal: Hematuria - Mucosas: Epistaxis, gingivorragias - G.Intestinal: Sangrado Masivo.

Manual de Hemostasia y Trombosis 1996

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1. 2.

Fisiopatologa:
Generacin de Trombina in Vivo Abastecimiento y perpetuacin en su generacin Activacin concomitante de la cascada inflamatoria Importancia del Endotelio Microvascular
BMJ 2003;317:974-977

3.

4.

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Fisiopatologa
Va Extrnseca Fibringeno Fibrina

Xa
Va Intrnseca

Trombina

PC

PCa

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Fisiopatologa
Mecanismos que sostienen la generacin de Trombina - Act. de la V. Intrnseca de la Coagulacin - Reduccin de anticoagulantes endgenos (Protena C, antitrombina III) - Aumento en la actividad de superficies fosfolipdicas cargadas negativamente.

BMJ 2003;317:974-977

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Fisiopatologa
Activacin concomitante de la coagulacin y la inflamacin.

La liberacin de citoquinas con el Factor de necrosis tumoral, interleucina 6 actan directa- mente en la produccin de anticoagulantes naturales (Prot. S y Prot. C, antitrombina)

New Engl J Med 1999;341:586-592

Coagulacin Intravascular Diseminada

Fisiopatologa

Endotelio Microvascular Tiene caractersticas anticoagulantes, antiplaquetaria (prostaciclina), xido ntrico, antitrombina III, trombomodulina, protenas fibrinolticas.

Fundamentos de Hematologa 3era. ed.

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Diagnstico
Marcadores de laboratorio
- Tiempo de Protrombina - Plaquetas - Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado - Prod. Degradacin Fibrina (Dimeros D) - Fibrinogeno - Protena C - Antitrombina
Pathophysiol Haemost Thromb 2003/2004;33:413-416

Coagulacin Intravascular Diseminada Diagnstico

Trombocitopenia
- Es un marcador relevante de CID - Sin embargo podra ser tardo - Es necesario hacer diagnstico diferencial - Su monitoreo es til junto con otras pruebas
Pathophysiol Haemost Thromb 2003/2004;33:413-416

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Diagnstico

Trombocitopenia
1.- Descenso en la produccin de plaquetas (supresin de mdula sea) ejem: Infecciones virales, medicamentos y toxinas, deficiencias nutricionales, desordenes hematopoyticos congnitos o adquiridos, enfermedades hepticas.

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Diagnstico

Trombocitopenia
2.- Aumento en la destruccin por causas inmunes y no inmunes. ejem: Idioptica, mediada por medicamentos (heparina, quinina, ac. Valproico, infecciones VEB,VCM,VIH, dengue hemorrgico), destruccin aloinmune(transfusin), CID, Sx uremico Hemoltico, PTT, Sx Antifosfolpido, Sx HELLP, destruccin fsica ( hemangiomas, injertos artificiales)

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Diagnstico

Trombocitopenia 3.- Dilucional o Distribucin

- Perdida masiva sangunea y relacionada con transfusin, secuestro esplnico 4.- Trombocitopenia Falsa - Fenmeno EDTA, insuficiente anticoagulante en el tubo de prueba
Pathophysiol Haemost Thromb 2003/2004;33:413-416

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Diagnstico

Dmero D Producto de degradacin de la fibrina de ALTA ESPECIFICIDAD y BAJA SENSIBILIDAD para el Dx. de CID.

Coagulacin Intravascular Diseminada Diagnstico (ISTH)

1.Tiene el paciente una enfermedad que se puede asociar con CID evidente. Ordenar pruebas globales de Coagulacin
(plaquetas, TP, Fibrinogeno, PDF PDf )

2.-

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Diagnstico
Marcador segn resultados de la prueba * Plaquetas (>100=0 <100=1 <50=2) * PDf (no aumentadas=0 : moderado incremento=2 : severo incremento=3 ) * TP prolongado (<3=0 >3-<6 =1 >6=2) * Fibrinogeno (>1gr/L=0 <1gr/L=1) Calcular el marcador.

3.-

4.-

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Diagnstico

5.- Si es mayor de 5 = COMPATIBLE CID Si es menor de 5 = SUGIERE (NO AFIRMA) PARA CID. No evidente.

Crit Care Med 2004 Vol 32, No 12

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Tratamiento
- Tratamiento agresivo de la enfermedad causal - Soporte multiorgnico a) Resucitacin circulatoria o agentes inotrpicos b) Ventilacin c) Hemodilisis - Productos sanguneos si hay sangrado o riesgo del mismo ( pre-operatorio o post-operatorio)

Coagulacin Intravascular Diseminada

Tratamiento
- Concentrados plaquetarios o afresis *Si hay trombocitopenia por abajo de 50,000 - Plasma Fresco Congelado *Si los tiempos de coagulacin estn prolongados - Crioprecipitados para mantener Fibringeno arriba de 1gr/L. - Protena C recombinante humana activada.
BMJ 2003;321:974-977

Coagulacin Intravascular Diseminada

Nombre:A.Z.L. Sexo:Fem. Edad:42 aos Afiliacin: 3095 62 0335 F.Ingreso: 15-IV-2005 F.Egreso: 29-IV-2005 Antecedentes Personales Patolgicos.

CRI con prtesis Mitral 1991 , Ins. Tricuspdea , anticoagulada de manera crnica .Ooforectoma izq. Y quistes endometriales (12-II-05).Se mantiene anticoagulantes , desarroll hematomas de pared , se traslad a otra unidad para su tx. Quirrgico . Drenandose 22-II-2005, se dio de alta 9-III-2005 con warfarina su T:P25.3/12.8 T:P:T 35.6/24.9, plaquetas 258000.

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PADECIMIENTO ACTUAL. Reingresa el 31-III-2005 por dolor abdominal . Vmito,

fiebre , , se realizo TAC. Abdomen reportando 4 colecciones ,se suspenden anticoagulantes orales y se da incio deHBPM , su evolucin se mantiene estable y al 8avo. Da de estancia se realiza puncin dirigida drenandose 160 ml. De lquido serohemtico , se enva a cultivo con resultados negativos . Se considero insuficiente por lo que se procede a realizar LAPE encontrndose quiste hemorrgico der. +700 ml. De lquido serohemtico , se realiza ooforectoma derecha y lavado.

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EVOLUCION: Se reinician anticoagulantes orales a las 24 oras de POP evoluciona torpidamente con ataque al estado general , fiebre , tendencia a la hipotensiy al quinto dia de POP presenta petequias diseminadas en cara anterior de trax . Equimosis en extremidades , sangrado en zonas de puncin , gingivorraga . Hematuria . Se decide su ingreso al la UTIA para apoyo hemodinmico y aporte de productos hemticos y control de anticoagulantes.

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LABORATORIO:
15-IV
4300 46.3/13.2 55.4/26.4

Fecha
Plaquetas TP TPT

16-IV
57000 17.2/13. 26.7/27

17-IV
60000 15.9/13.3 28/27

18-IV
92500 17.2/13.3 36.5/28

19-IV
167000 17.1/13 45/28

* 20-IV
215000 17.3/12 37.6/26.4

Fibrinogeno
Hb

562 mgr/dl
8.7 9.2 11.4

428mgr/dl
11.2 12.3 12.1

Hto.

26.7

29.1

34

33.8

36.6

36.2

* LAPE: drenaje de hematoma de pared y hemoperitoneo 2500 ml.

EL CONOCIMIENTO ES AMPLIO , EL TIEMPO BREVE Y LA DECISIN DIFCIL .

Hipcrates