Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Caz clinic
Date genenerale:
Nume prenume: Hasanov M. Locul de trai: Vatra,str.M.Eminescu 25-3 Virsta:19.09.2011(3 luni)
Internat :5.XII.2011
Transferat din reanimarea chirurgicala Diagnosticul de trimitere: Pneumonie bilaterala in focar,perioada acuta,evolutie grava.IR gr.I-IIStare dupa intubare.Encefalopatie prinatala.Sindrom convulsiv.Hipotrofie dobindita.
Anamneza
Acuze:
Apatie
Stare dupa extubare Lipsa poftei de mincare,suge rau,nu tolereaza harana
Vome,recurgitatii.
Istoricul bolii Din spusele mamei se considera bolnav de aproximativ 1 luna cind mama a observat ca copilul se ingalbeneste,devine agitat, nelinistit,refuza peptul,a observat pulsatie la ombilic.Cheama salvarea ,este adusa la spitalul N.1 unde este internat in sectia de reanimare cu diagnosticul prezumtiv : Sepsis . Bilirubina 430,ficatul marit in dimensiuni. Copilul s-a aflat in reanimare 1 sp.de pe data de 18.1125.11 dupa care starea s-a agravat si este transferat la IMSP ICSDOSMsiC in reanimarea chirurgicala.Urgent este intubat,starea extrem de grava.
Istoricul bolii
In reanimare se stabileste dianosticulprezumtiv:
Pneumonie bilaterala in focar,perioada acuta,evolutie grava.IR gr.I-IIStare dupa intubare.Encefalopatie prinatala.Sindrom convulsiv.Hipotrofie dobindita.
Istoricul vietii
Copil nascut la 39 sp. IV s II N. masa de 4200g. talia 53cm. Pcr.-34 cm. Sarcina a decurs pe fon de toxicoza,oboseala,cresterea TA 170/100,pelonefrita cronica.La evidenta la medicul de familie s-a stabilit la 9 a sp.de gestatie. Valorile tensionale au crescut in primul trimestru a sarcinei,mama a urmat tratament cu Dopehit,dupa care valorile s-au normalizat,si au inceput sa creasca in trimestrul 3,mai precis saptamina a 38,pina 150140/100mm/Hg. S-a aflat la pastrare cu eminenta de avort la 35-36 sp.de sarcina. La 38sp.se interneaza pentru monitorizarea TA pina nu vor incepe contractiile si nasterea propriu zisa.,urma tratament cu Dopeghit 250 mg.de 2 ori pe zi,metildopa.
In maternitate mama acuza disconfort in regiunea inimii,batai frecvente,a trecut ECO cordului,rezultatele fara particularitati. Nastrea a fost rapida,expulzia fatului a fost ajutata de catre medic prin aplicarea metodelor ajutatoare. Mama nu tine minte daca copilul a strigat. La maternitate dupa 4 zile a fost externata la domiciliu,copilul era icteric,s-a recomandat plimbari la aer liber,insa icterul nu trece,starea se inrautateste,apar semnele sus numite. Copilul se afla la alimentatie mixta. Mama -35 ani Tata-33 ani
Examenul obectiv:
Starea generala a copilului este grava datorata maladiei de baza complicata cu IR gr.I-II. Tegumentele curate ,calde. Se determina acrocianoza periorala si periorbitala care se intensifica la plins. Tesutul s/c slab dezvoltat,hipotrofie gr.II-III Sistemul limfatic fara particularitati Forma capului brahiocefalica Ochii:conjuctiva culoare obisnuita,se observa secretii oculare patologice de culoare albicioasa.
Indicii antropometrici:
Statusul neuro-psihic
Rigiditatea muchilor occipitali absent Nistagm,bombarea fontanelei nu se determin Sindrom convulsiv absent la momentul vizitei
Sistemul respirator
Percutor se determina o submatitate pe mabele arii pulmonare. Auscultativ-respiraia atenuat,raluri crepitante buloase medii si mici si raluri sibilante.
Sistemul Gastro-intestinal
Sistemul uro-genital
Rinichii nu se palpeaza
Mictii spontane Sex masculin Testicolele coborte in scrot,formatiune nu se palpeaza
In baza acuzelor din spusele mamei,in baza examenului obectiv se stabileste Diagnostic prezumtiv: Bronhopneumonie bilaterala in focar,perioada acuta,evolutie grava.IR gr.I-IIStare dupa intubare.Encefalopatie prinatala.Sindrom convulsiv.Hipotrofie dobindita.
Planul de examinare:
1. 2. 3.
Hemoleucograma
Sumar urin ABS-uree,bilir.tot.,i fraciile sale, glicemia,Alat,Asat,K,Na,Ca,coagulograma.
4. R-fia cutiei toracice 5. Infectii virale (CMV;VHS tip II) 6. Neurosonografia 7. USG rinichilor 8. Urocultura,Neciporenco 9. Consultatia nefrlologului 10.Consultatia neurologului 11.Consultatia oftalmologului.
Rezultatele examinrii:
AGU
Epitliu-5-6c/v
Leuc-2-3 c/v
Proba Neciporenco: Leucocite-23,3/l Eritroite -0 Cncluzie:Semnele inflamatiei. Urocultura: Klebsiela Pnemonie rezistenta la:
Cefoxim,cefazolin,cefuroxim,trikacson,ciprofloxacin,
Rezultatele examinrii:
ABS
Proteina totala-72 Ureea-19,2 (N3,3-5,6mmol/l) Bilir tot-9,3 (N 3,4-20 mcmol/l) Bil.ind.9,3 Bil.dir-0 Alat-1,76 Asat-1,36 Potasiu-6,38 Na-151 Ca-2,30 (N 3,4-16,1mcmol/l) (N 0-3,4mcmol/l) (N 0,1-0,45) (N 0,1-0,68)
Glicemia-5
Rezultatele examinrii:
Neurosonografia
Structurile medii cerebrale nu-s deviate.Ventricolele laterale la nivelul coarnlor anterioare 10*5mm.S=D
La nivelul corpului=5mm
Coarnelor posterioare 6mm S=D In proectia talamica ecouri liniare hiperecogene. Pe traseul vaselor V III adincimea 8mm Ventricolul III -8 mm Plex coroid 10mm S=D Arhitectonica creierului conturata
Rezultatele examinrii:
Examenul virusologic
Toxoplasmoza-negativ
Concluzie :
Bronhopneumonie bilaterala,accent a lobilor superiori.Sdr.obstructiv.Nu se exclude pneumonia de aspiratie.
S=64*25mm
Parenchimul 10*11mm cu ecogenitate sporita vadit In poectia piramidelor zone de ecogenitate scazuta.
Consultatia oftalmologului
Structurile optice transparente.F/O de culoare roz pala,papilele micsorate in dimensiuni.Vasele retinei ingustate,retina culoare roza.
Consultatia nefrologului
ABS-ureea crescuta,hipercalcemie
La USG-rinichi marit in dimensiuni,parenchimul ecogenitate sporita,piramidele ecogenitate scazuta Concluzie: Nu se exclude Nefrita tubulo interstitiala pe fonul patologiei de baza.Displazia renala.
Diagnosticul clinic:
In baza acuzelor anamnezei agravate din partea mamei cu pelonefrita cronica,gestoza in perioada sarcinei,accese de cresterea valorilor tensionale In baza datelor obective si a rezultatelor examenelor paraclinice si radiologic se stabileste diagnosticul clinic de:
Bronhopneumonie bilaterala in focar,perioada acuta,evolutie grava.IR gr.I-IIEncefalopatie prinatala.Hipotrofie dobindita.Pielonefrita acuta.
Diagnostic diferential
SDR
Obectivele tratamentului: I. Terapia igienico dietetic II. Terapia antiinfecioas III. Tratamentul recuperator
Tratamentul
1. Amoxicilina 250mg/kg corp 2 ori i/v 2. Secrol 2,5 ml de 2 ori pe zi per os 3. Subtil caps 2 ori per os 4. Igiena cavitatii nazale 5. Alimentatia prin sonda nazogastrica cite 150
ml la priza
Gradul hipotrofiei
IP -O,64 sau 25-40%,gr II IS -0,85,grII IN -O,64,grIII Curba ponderala este descendenta in trepte Musculatura hipotonie Compartiment digestiv-diminuarea apetitului,vome,recurgitatii Rezistenta la infectii diminuata
Dezvoltarea psihomotorie-dereglata,apatie,dezinteres
Concluzie: Hipotrofie gr.II-III
Tratamentul hipotrofiei
I. II.
Obectiv:
III. IV. V.
Profilactic - este cel mai important II. Reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic - n formele grave Terapia igienico dietetic Terapia antiinfecioas Tratamentul recuperator
Malnutriia medie i grav (gradul II, III) Obiectivele tratamentului dietetic: I. Recuperarea toleranei digestive II. Recuperarea nutriional - n funcie de asimilarea principiilor alimentare
Ratia proteica recomandata: 4-5g proteine/kg corp; necesit un corespondent de 150-160 kcal/zi sau 35 cal/1g proteine. Glucide: Valori recomandate: 5 - 7% glucoz la nceputul tratamentului. Pe msura reechilibrrii metabolice va fi crescut la 7-10g. O cantitate mai mare de glucoz poate produce acumularea de acetilCoA extramitocondrial care inhib fosfo-fructo-kinaza, enzim cheie n procesul de glicoliz, ceea ce face ca prin mecanism de feed-back glicoliza s fie suprimat. Lipide: Valori recomandate: se ncepe de la picturi 0,5g/zi-pn la 3-4-5g/kg/zi; se realizeaz prin tatonri, treptat, progresiv, lent.