Infarto Agudo al Miocardio con Elevacin del Segmento ST

Pablo A. Cubillos

Infarto Agudo al Miocardio: Mecanismos

1- Trombosis sobre placa de Ateroma en Art. Coronaria ( Accidente de placa) 2- Diseccin y Hemorragia en zona de placa ateromatosa 3- Espasmo Coronario prolongado 4- Embola Coronaria

Diagnstico de IAM
1- Clnica : Angor ( + de 30 min, c/ sntomas adrenrgicos) (15% asintomticos) 2-ECG: SDST 2 derivaciones de igual cara SDST= Injuria; Q patologica = necrosis; T (-) = Isquemia. 3- Enzimas cardacas elevadas. Con 2 de 3 : hago diagnstico.

Enzimas Cardacas
Valores normales: CK total = 30- 125 CK- MB = 1- 16 U . Se estandariza que el %CK-MB es seguro si es menos de 10 %. Tomarlas seriadas: Ingreso, 8 horas, 16 horas. Troponina: Al Ingreso, a las 12 y a las 24 horas.

Diagnsticos Diferenciales
MUY AMPLIO
Angina Inestable Diseccin Artica TEP masivo Espasmo Esofgico Sd de Tietze Herpes Zster Trastorno de Somatizacin Neumotrax Perforacin de Vscera hueca (ulcera) Colecistitis Pancreatitis

Enfrentamiento Inicial: Evidencia Clase I

1- Administrar O2 , via venosa, ECG con monitorizacin en todos los pacientes con sospecha de dolor torcico isqumico 2- Un ECG debe ser obtenido e interpretado dentro de los 10 min iniciales de la llegada del paciente al SU. SE DEBE YA CONSIDERAR LA TROMBOLISIS EN: 1- SDST (mayor a 0,1 mV en 2 o + derivaciones de = cara), tiempo de inicio del dolor de 12 horas, edad < 75 aos 2- Bloqueo completo de rama izquierda (tb. Derecha) con cuadro sugerente, porque enmascara el SDST.

Manejo IAM
1- Aspirina : 160 a 325 mg (Ecotrim), dosis mantencin = 75-160 mg /da 2- Nitroglicerina ev: 10 u /min = SF 500 cc + 50 mg Nitroglicerina a 3ml / hr ( si es necesario, combinar con morfina u opiceos) 3- Beta Bloqueadores : Atenolol ev 5 mg con intervalos de 2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de 70, continuando con Atenolol vo 50 a 100 mg/ d 4- Oxigenoterapia : 2 a 4 L /min por bigotera, (por la hipoxemia relativa). No ms porque aumenta la P/A y la RVS.

Manejo IAM
5- Anticoagulacin: Heparina 60 U /kg en bolo ms 12 U/ Kg por hora, con mx de 1000. TTPA control medido en 6 horas = 50 70 seg. 6- Inhibidores de ECA : Se ha comprobado que reducen la mortalidad en IAM cara anterior si son aplicados antes de las 24 hrs. Comenzar con Captopril 6,25 mg vo hasta llegar a 25- 50 mg v.o c/ 8 hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Atento a la hipotensin). Despus cambiar a Enalapril 10 20 mg c/12 hrs, Lisinopril 10-40 mg / da.. No ocupar iECA ev.

Manejo IAM
7- Terapia de reperfusin: Alternativas: A) Fibrinolticos: Estreptoquinasa, Anistrepelasa, Urokinasa, Alteplasa, Reteplasa B) Angioplasta Coronaria C) Ciruga Cardiovascular

Manejo IAM
Estreptoquinasa 1.500.000 UI en SF 250 cc, pasar en 30 a 45 minutos.
Signos de Reperfuson y Trombolisis exitosa: Desaparicin del dolor Regresin SDST Elevacin enzimtica precoz

Contraindicaciones Fibrinolticos: Absolutas

Hemorragia Activa Defectos de la Hemostasia Traumatismo grave y reciente Intervencin Quirrgica de 10 dias Intervencin Neuroquirrgica de 2 meses Hemorragia Digestiva o Genitourinaria de 10 das RCP + de 10 min AIT de 12 meses Antec de Tumor, Aneurisma, MAV SNC

Contraindicaciones Fibrinolticos: Absolutas

Pericarditis Aguda Sospecha de Diseccin Artica Enfermedad Ulcerosa pptica activa EII activa Enfermedad pulmonar cavitada activa Embarazo

Angioplasta Coronaria con stent: Indicaciones

(disponibilidad del mtodo y de Cirujano Cardaco si falla) Tratamiento Inicial de IAM extenso IAM con Shock Cardiognico Fracasos de Tratamientos Trombolticos Angina Precoz post IAM

Ciruga Cardaca
By pass de Art. Mamaria o de safena Ante falla de Angioplasta Si paciente tiene Coronariografa previa que revele lesin crtica de 3 vasos Angina post IAM ( alternativa)

Terapia Post IAM

1- Paciente con Isquemia Residual asintomtica post IAM, documentada por exmenes de perfusin o test de esfuerzo, tienen alto riesgo de necesitar revascularizacin. La Angioplasta tiene a 5 aos tasa de 30 % de re-estenosis. Prevencin secundaria : Estatinas . LDL colesterol bajo 125 mg/dl y lo ideal : llegar a 90-100 en 4 a 6 semanas post IAM.

Caso Clnico
Hombre de 55 aos , con antecedente de hipercolesterolemia familiar, fumador de 5 cigarillos / dia desde los 25 aos, e Hipertensin Arterial sin tratamiento diagnosticada hace 20 aos. Hoy, despus de una discusin en el trabajo, presenta dolor epigstrico , por lo que ingiere anticidos, sin disminuir el dolor. Al pasar los minutos, siente dolor opresivo retroesternal , intensidad 8 /10, que no cede con el reposo, acompaado de abundante sudoracin. Por persistencia del dolor ( van 6 horas), consulta en el Servicio de Urgencia.

Al examen fsico
Peso = 67 kg. P/A = 140/ 90 T 36.5, Fc =96 Conciente, lucido, orientado T-E Angustiado , plido y sudoroso. Examen Cardaco: Normal.

Examenes :
Rx Torax: Cardiomegalia moderada. Hilios sin congestin. ELP = Normales BUN = 36, Crea = 1,5. Glicemia = 101 Colesterol = 345. Triglicridos = 310 Hemograma = Normal. CK total = 580 % CK- MB = 30 ECG= Ritmo sinusal. HVI. SDST en D1- AVL, V3, V4 V5. T (-) en D2, D3, AVF.

Hospitalizacin : Indicaciones

1- Reposo : Absoluto 2- Regimen: Cero

Hospitalizacin : Indicaciones
1-Oxigenoterapia: O2 por bigotera 2L 2-Antiagregantes plaquetarios: Ecotrim 325 mg vo 1 comp 3- Anticoagulacin: SF 500 cc + 25000 U Heparina 16 ml /hora + 1 Bolo Heparina 4000 U

Hospitalizacin : Indicaciones
4- Nitritos: SF 250 cc + 50 mg Nitroglicerina 3 ml / hora 5.- Beta- bloqueo: Atenolol ev 5 mg c/2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de 70, pasando a Atenolol vo 100 mg/ d ( si no hay : Solo Atenolol Oral, Propranolol 10 mg v.o c/ 8 hrs)

Hospitalizacin : Indicaciones
6- IECA: Captopril 6,25 mg vo , subir dosis hasta 25- 50 mg v.o c/ 8 hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Avisar si hay hipotensin). Despus cambiar a Enalapril 10 20 mg c/ 12 hrs (segn presiones) 7- Trombolisis Estreptoquinasa 1500 000 U en SF 250 cc , en 30 min.