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CASO CLINICO

R2 Gissela Cardoza Moreno Medicina Familiar y Comunitaria HASS-USMP

A: DATOS GENERALES Nombre : Flor de Mara D.H. Edad: 19 aos Fecha de Nacimiento: 05 / 02/ 1990 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religin: Catlica Estado Civil: Soltera Lugar de Nacimiento: Cusco Lugar de Procedencia: Lima Direccin: Mz A Lote 3 Chosica Lurigancho Grado de Instruccin: Superior Tcnica de Enfermera Ocupacin: Estudiante Tcnica de Enfermera Trabaja en Clnica Medica como Tcnica de Enfermera Fecha de Elaboracin de la Historia: 01/ 07 /09 Fecha de la primera consulta: 01/ 07 /09 Informante: Paciente

B: MOTIVO DE CONSULTA:

Tiempo de Enfermedad: 3 aos Forma de Inicio: Insidioso Curso: Intermitente Sntomas Principales: Dolor Abdominal, distensin abdominal, disuria Relato: Paciente refiere que desde hace tres aos presenta dolor tipo ardor en epigastrio antes y despus de las comidas, asociado a sensacin de llenura precoz y distensin abdominal de manera intermitente; dichas molestias han aumentado de intensidad y frecuencia desde hace una semana Paciente fue sometida a endoscopia en el mes de Agosto del 2008,hace 1ao, hace una semana complet tratamiento para Helicobacter Pylori (14 das de tratamiento)

Paciente

refiere continuar con mismas molestias en la actualidad, refiriendo adems que dichas molestias han aumentado de intensidad y frecuencia desde hace una semana, a pesar del tratamiento que ya recibio Adems refiere dolor al final de la miccin, no polaquiriuria, no hematuria, tampoco refiere flujo vaginal con mal olor

Funciones

Biolgicas: Apetito: Aumentado Sed: Disminuida Sueo: Aumentado Orinas: Disuria, no hematuria Deposiciones: 2veces/ da, de caractersticas normales Estado de nimo. Decada

C: ANTECEDENTES
Antecedentes Personales

Antecedentes Fisiolgicos: Nacida de Parto Eutcico Crecimiento y desarrollo aparentemente normales Refiere haber recibido solo vacunacin para la Hepatitis B (una dosis) segn calendario para su edad actual.

Antecedentes Patolgicos: Gastritis Crnica superficial moderada asociada a H. Pylori +++ por biopsia (hace un ao) Desde hace 2 aos frecuentes tratamientos repetitivos incompletos. En el ultimo mes recibio y termino tratamiento para H Pylori durante dos semanas, actualmente a la espera de resultado de endoscopia de control Rinitis alrgica sintomtica, actualmente no utiliza medicamentos. Antecedentes de ITU en la infancia, refiere que recibi tratamiento.

Antecedentes Psicosociales: Educativos: Grado de Instruccin superior Laborales: Trabajo remunerado Edad de Inicio de trabajo: 15 aos en una fabrica de goma Vida Social: Se siente aceptada por su entorno, tiene amigos Actualmente no tiene pareja No practica ningn deporte Pertenece a Organizacin Juvenil religiosa

Ansiedad Depresin: Refiere estado de animo decaido pero sin tratamiento medico instalado. Hbitos No practica Deportes No fuma No ingiere alcohol No consume drogas No conduce vehculos Mira Televisin aproximadamente 3 horas al da

C: ANTECEDENTES
Antecedentes de Salud Sexual y Reproductiva Menarquia: 12 aos Edad de Inicio de Relaciones Sexuales: 9 aos por violacin. FUR: No consignada Rgimen Catamenial: 4/ 30 das Nmero de Parejas Sexuales: 6 ( 3 violaciones ) Ultimo contacto sexual: Febrero del 2009 (Actualmente no tiene pareja) Abuso Sexual: En 3 oportunidades ( 2 tos maternos, pareja de la madre) No hijos, no embarazos, no abortos.

Antecedentes Familiares TBC: hermano de madre y sobrinos. HTA: Madre Diabetes Mellitus: Hermano de la Madre Hiperlipemia: Hermano de la Madre Obesidad: Hermano de la Madre y otros tos.

E: EXAMEN FSICO

T: 37 C PA 100/ 60 FC 60 x min, FR 16 x min, Peso 50 Kg Talla 1.53 IMC 21.36 Paciente en ABEG, ABEH, ABEN, en decbito dorsal activo, ventila espontneamente Piel tibia, suave, hmeda, signo del Pliegue (-), mucosas orales hmedas, no cianosis Uas de manos convexas, llenado capilar menos de 2 segundos. Tejido celular subcutneo en buena cantidad. Trax y Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien. No rales. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, no soplos. Pulsos perifricos presentes. Abdomen RHA (+) aumentados en intensidad, .b/d, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio. No Viceromegalias GU: Puntos renoureterales (+), Puo percusin lumbar -) Neurolgico: LOTEP. No signos menngeos ni de focalizacin.

FAMILIOGRAMA: Tipo de familia: Monoparental Ciclo Evolutivo: Familia con hijo adolescente

DM Oscar Jose (53)


Saturnina (42)

Felipe (51)

Victor

Jeny (23)

FL OR (19)

Nelly(14)

Jame s

PROBLEMAS Mantenimiento de la salud

PLAN DIAGNOSTICO Control odontolgico Toma de PAP Solicitar Hb

PLAN TERAPEUTICO -Vacuna Antitetanica -Vacuna SR -Vacuna Hepatitis B

PLAN EDUCATIVO Estilo y vida saludable Educacin en ITS Mtodos Anticoceptivo Actividad fsica Prevencin de Accidentes Uso de tiempo libre Desarrollo de autoestima - Consejera en dieta fraccionada - Consejera en infeccin por HP

Gastritis Crnica

-Parasitolgico seriado -Endoscopia de control indicado por gastroenterologia -Traer diario de dietas

-Omeprazol 20mg 1tab/24hrs x VO -Anticido 15 cc c/8hrs -Dieta blanda hipograsa fraccionada -Frutas entre comidas -No comer 2 hrs antes de acostarse -Evitar el trabajo excesivo y el stress

PROBLEMAS Disuria

PLAN DIAGNOSTICO Ss: Urocultivo

PLAN TERAPEUTICO Dependiendo de los resultados

PLAN EDUCATIVO -Consejera en higiene perineal -Consejera en ITU recurrente

Antecedente de Violencia Sexual

-Familiograma -Apgar Familiar -Circulo familiar -Virginia Satir

IC a Psicologa, para manejo conjunto

-Consejera en derechos sexuales

CONSULTA: 17/07/09

Aumentan molestias gastrointestinales (ardor, dolor abdominal), continua con llenura precoz pero conserva apetito, frecuentemente en pequeas cantidades. Contina con disuria Fs Bs: Apetito: aumentado, Sed: aumentada, Orina: de Mal olor, deposiciones: de caractersticas normales, Sueo: Alterado por dolor, Estado de Animo: tranquila Examen Fsico: Sin ninguna particularidad Se aprecia una incongruencia entre el estado fsico y los sntomas descritos por la paciente.

CONSULTA: 05/08/09

Paciente refiere presentar mejora clnica, trae resultados de endoscopia reportados como: gastritis cronica supercial leve , trae urocultivo negativo, ella misma refiere que despus de ver resultadoscomoalgopsicolgicomejoro,persistenlosgasesyla distensin abdominal; refiere cefalea y dolor lumbar vespertino, algunas ocasiones disuria. Actualmente recibe tratamiento con Psicloga, trae resporte donde indican: abuso sexual, soporte familiar inadecuado Se le realiza

Apgar Familiar: Disfuncin Familiar Leve Circulo Familiar

Fs Bs: Apetito: aumentado, Sed: aumentada, Orina: de Mal olor, deposiciones: de caractersticas normales, Sueo: conservado Estado de Animo: tranquila Examen Fsico: Abdomen : B/D doloroso a la palpacin superficial y profunda en epigastrio, RHA conservados en frecuencia e intensidad. Resto conservado.

Maria es su mejor amiga Saturnina(madre) vive con ella; relacin con ella un poco conflictiva por relacin con su pareja. Cuando su madre se pelea con su pareja se pelea con ella por cosas mnimas

Jenny, hermana mayor, se lleva bien con ella a pesar de que vive aparte.
F e

FLOR

Ja

Nelly, hermana menor; buena relacin

James(sobrino, 3aos, hijo de Jenny), es su engredo, se quieren mucho


Felipe, pareja de su mama, no vive permanentemente en su casa; se lleva mal con el porque trata de menospreciarla frente a su mama

CONSULTA: 19/08/09

Paciente continua con dolor y distensin abdominal pero en menor intensidad que das anteriores intermitente y a predominio matutino, asociado a nauseas. Trae Biopsia: reportada como normal, negativa Adems disuria, en algunas ocasiones, cefalea en algunas ocasiones. Fs Bs: Apetito: aumentado, Sed: aumentada, Orina: de Mal olor, deposiciones: de caractersticas normales, Sueo: conservado Estado de Animo: decado debido a problemas familiares. Examen Fsico: Abdomen: B/D doloroso a la palpacin profunda en epigastrio, RHA conservados en frecuencia e intensidad. Resto conservado. Paciente manifiesta mejora de los sntomas pero se agregan problemas familiares hace una semana, no quiso dar detalles del mismo.

Al

final se concluye que es un trastorno de somatizacin, la paciente continua en terapia con psicologa, en manejo conjunto, y se realizan talleres de autoestima

Somatizaciones

El fenmeno de la somatizacin, que se manifiesta en forma de sntomas y quejas sin aparente explicacin, es muy frecuente en Atencin Primaria (AP) y con frecuencia no es diagnosticado: Constituye aproximadamente el 25% de las consultas nuevas en AP. Ciertos sntomas como mareo, dolor torcico o cansancio, presentados en forma aislada, corresponden en un 80% de los casos a somatizaciones. Tiene un coste importante: consume gran cantidad de recursos (10% gasto sanitario en pases desarrollados), 9 veces ms que el paciente medio en AP

A pesar de recibir mucha atencin mdica, los pacientes refieren gran sufrimiento Produce frustracin profesional: es el sentimiento ms frecuente que generan en los mdicos (61%), seguido del enfado (12%), adems de sentimiento de falta de eficacia al tener que manejar mltiples sntomas/ quejas que no encajan en ningn cuadro sindrmico. Por esto parece necesario un abordaje especfico de este tipo de pacientes, con el fin de entenderle y aliviarle as como reducir nuestros niveles de ansiedad y frustracin y disminuir la iatrogenia que con frecuencia conlleva su tratamiento.

Cul es su origen?
Aunque los mecanismos no se conocen con exactitud, existen varias teoras ampliamente discutidas que nos pueden ayudar a entender, y sobre todo, a mostrar empata y manejar mejor este tipo de pacientes. En general, el paciente somatizador manifiesta su estrs o sus situaciones vitales difciles a travs de sntomas fsicos mediante: La amplificacin de las sensaciones corporales: la preocupacin sobre una posible enfermedad hace que el paciente se centre en variaciones "normales" de las sensaciones corporales y piense que son patolgicas, aumentando su ansiedad. La necesidad de identificar un "paciente" dentro de un grupo familiar patolgico o desestructurado: la familia se organiza en torno al "enfermo", para olvidar otros conflictos o problemas. Necesidad de estar enfermo: manifestar un sufrimiento que no puede expresar de otra manera, en ocasiones para conseguir una ganancia. La disociacin: capacidad de la mente de experimentar sensaciones completas y detalladas en ausencia de estimulacin sensorial; las sensaciones as percibidas son "reales".

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Cmo se diagnostica?

La somatizacin es con frecuencia un diagnstico de exclusin. De esto deriva el problema del coste y la frustracin que puede generarnos el proceso diagnstico, adems del deterioro en la relacin con el paciente si caemos en la discusin sistemtica de todos los sntomas que ste nos presenta. En la prctica hay dos hechos que nos deben hacer pensar en un proceso de somatizacin:

La presencia de tres o ms sntomas indefinidos, generalmente en diferentes aparatos El curso crnico (aproximadamente dos aos)

Pero hay tambin otros hechos que nos pueden ayudar a saber que estamos ante un trastorno somatomorfo:

Presencia de un trastorno psiquitrico coexistente (depresin, ansiedad, trastornos de personalidad o abuso de sustancias) Recurso a medicinas o terapias alternativas: es muy frecuente aunque un 60% lo oculta a su mdico habitual. La justificacin de recurrir a este tipo de profesionales es que "sienten que les escuchan y que les prestan atencin a sus quejas" Historia de mltiples pruebas diagnsticas recientes, visitas mltiples a los servicios de urgencia Rechazo de otros mdicos.

Cmo se maneja en la prctica?

Entender el sufrimiento del paciente y desarrollar una actitud interesada y centrada en el enfermo, adems de tener un buen control emocional. Desde el punto de vista mdico, los sntomas pueden parecer exagerados, pero el sufrimiento del paciente es siempre real. Un manejo exitoso se basa sobre todo en tres puntos:

Explicarle de forma adecuada y aceptable los sntomas que sufre Aprovechar especialmente la visita en la que recibimos pruebas negativas que descartan organicidad Evitar sentencias del tipo: "lo suyo es de los nervios", "usted no tiene nada" ...

Es difcil que el paciente comprenda el proceso de la somatizacin, debemos transmitir un mensaje que contenga estas tres ideas fundamentales:

no padece una enfermedad grave y los resultados son buenos estamos ante un padecimiento crnico es muy frecuente en la prctica no hay un nico tratamiento que lo cure pero s algunas intervenciones teraputicas que pueden ayudar.

Si

el paciente insiste en que se le d un nombre a su padecimiento, puede ser beneficioso hacerlo. Si lo hay: sndrome delintestinoirritable,fibromialgiaSino lo hay podemos usar alguno inespecfico: por ejemplo, trastorno funcional digestivo. A muchos pacientes, tener un diagnstico les hace ms llevadero su problema. Permitir en todo momento el rol de enfermo que el paciente demanda: no tiene sentido discutir esto desde su perspectiva de sufrimiento.

Sntomas y sndromes comunes en pacientes somatizadores:

Gastrointestinales Vmitos Dolor abdominal Nuseas Flatulencia Hinchazn Diarrea Intolerancias alimentarias

Pseudoneurolgicos Amnesia Dificultad el tragar Prdida de voz Sordera Ceguera Visin borrosa Desfallecimiento Debilidad muscular Pseudoconvulsiones Dificultad miccional

Sntomas Dolorosos

Cardiopulmonares

Dolor difuso Dolor en extremidades Dolor de espalda Dolor articular Dolor al orinar Cefaleas Dispareunia Dismenorrea Irregularidad ciclos menstruales Hipermenorrea Vmitos a lo largo del embarazo Sensaciones quemantes en los rganos sexuales

Dificultad respiratoria en reposo Palpitaciones Dolor torcico Mareo Alergias alimentarias extraas Sndrome de fatiga crnica Sndrome articulacin temporomandibular Fibromialgia Sensibilidad medicamentosa mltiple

Sndromes

Aparato reproductor

Cules son los problemas ms frecuentes encontrados en el manejo?

Establecer objetivos poco realistas, para evitar la frustracin en ambas partes El objetivo no debe eliminar los sntomas, sino ayudar al paciente a manejarlos o convivir con ellos. Ambos debern aceptar la incertidumbre de no tener un diagnstico preciso, a pesar de lo que el mdico se compromete a seguir cuidndole.

Presencia de padecimientos orgnicos sobreaadidos que pueden aparecer como en cualquier otro paciente. En el somatizador, adems, la sintomatologa o el sufrimiento puede ser exagerado en relacin a la patologa que se objetiva: es importante tenerlo en cuenta; quiz en este tipo de enfermos (somatizador con patologa orgnica) haya que guiarse ms de hallazgos objetivos en la exploracin fsica o en pruebas complementarias para el seguimiento de su enfermedad.

Peticin de pruebas complementarias o derivaciones. Es frecuente que el paciente lance el reto al mdico "y cmo puede saber que no tengo un tumor sin hacerme un escner"? o similar; los argumentos que podemos utilizar son: las visitas pactadas sirven para descartar problemas graves nuestra accesibilidad en caso de que las cosas no vayan bien la posibilidad real de pedir tales pruebas, pero cuando sean necesarias para evitar iatrogenia; dar mrgenes de espera, no negarlas de entrada pero s posponerlas.

4. Llamadas fuera de lo pactado, visitas excesivas al servicio de urgencias... En estos casos, es til mostrar nuestros sentimientos, ms que imponer reglas rgidas que podran parecer arbitrarias: si me llamas fuera de hora, no te puedo atender correctamente, puedo cometer errores... veo que esta semana has ido tres veces a urgencias, quiz tengamos que dedicarle ms tiempo a... no veo que estemos mejorando, qu crees que podemos hacer?

El manejo se puede considerar exitoso si consigue mantener al paciente alejado de los servicios de urgencias, si reduce la exposicin a procedimientos iatrognicos, y por supuesto, si consigue disminuir el sufrimiento, lo que consecuentemente disminuir nuestro desgaste emocional.

Tratamiento del paciente somatizador:


Qu hacer o Designar un solo mdico de referencia o Pactar visitas breves y regulares o Permitir papel de enfermo o Centrarse en funcionalidad, no en sntomas o Explorar aspectos psicosociales o Prescribir tratamientos "benignos" y actividades ldicas

Qu no hacer
o

o o

Sugerir que "es de los nervios" o que no tiene nada Realizar pruebas diagnsticas agresivas sin una buena indicacin Enviar excesivamente a los especialistas Centrarse slo en los sntomas