HIPERTENSION INTRAABDOMINAL Y SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Vanessa Saavedra Nio

GENERALIDADES
La cavidad abdominal (CA) constituye un compartimiento cerrado. Los cambios de presin en el interior de sta cavidad depende:

Modificacin del volumen de su contenido Distensibilidad de la pared abdominal.

GENERALIDADES
Normalmente la presin intraabdominal (PIA) es cercana a 0, o subatmosfrica.

GENERALIDADES
Durante el da tenemos diversas actividades que causan un aumento transitorio en la CA: Maniobras de valsalva Distensin gstrica

GENERALIDADES
Cuando ocurre un aumento permanente de la PIA se producen cambios sobre los diferentes rganos: o Grandes vasos o Cavidad torxica y abdominal o Presin intracraneana (PIC).

Este aumento persistente de la PIA, puede aumentar el riesgo de sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM) y muerte en los pacientes quirrgicos.

GENERALIDADES

Es importante:
Prevencin Deteccin Tratamiento precoz

DEFINICIONES

Hipertensin intra-abdominal (HIA), como un aumento permanente de la PIA. Dependiendo:

La magnitud del incremento La duracin de la PIA

Donde se pueden producir alteraciones de la funcin de diferentes sistemas.

CLASIFICACION

Burch Burch JM , JM ,Moore Moore FA, FA, Surg,Clin Surg,Clin North North Am Am 1996

DEFINICIONES

Sndrome de compartimiento abdominal (SCA), como el aumento persistente de la PIA, asociado y caracterizado por alteraciones:
Cardiovasculares Oxigenacin Ventilacin Funcin renal Perfusin esplcnica Presin intra craneana Asociado a un mayor riesgo de desarrollar SDOM y mayor riesgo de mortalidad; y los cambios fisiolgicos, son reversibles con la descompresin temprana

DEFINICIONES
El SCA puede ser: SCA primario cuando existe evidencia de injuria abdominal y Pelviana:

o Trauma abdominal o Aneurisma de la aorta abdominal o Pancreatitis aguda, etc.

SCA secundario en ausencia de injuria abdominal:

o Quemaduras o Choque hemorrgico de origen no abdominal o Pacientes en estado crtico con reanimacin excesiva > 10 litros de cristaloides y sangre.

DEFINICIONES
SCA

recurrente cuando el paciente tiene antecedente de un episodio previo de SCA del cual se ha recuperado y una nueva injuria es la que genera la elevacin de la PIA y el desarrollo del SCA.

DEFINICION
Cuadro que se puede presentar: En el post operatorio de algunos tipos de ciruga Infecciones abdominales Traumatismo

DEFINICIONES
Despus de realizar una laparotoma la PIA puede llegar hasta los 10 mmHg. La mayora de centros definen HIA cuando la PIA alcanza los 15 mmHg y SCA cuando hay evidencia de disfuncin multiorgnica asociada a la HIA.

HISTORIA
EMERSON en 1911 fue el primero en clarificar los conceptos acerca de la Presin intra abdominal (P.I.A)

Noto que pequeos animales moran cuando la P.I.A era aumentada en forma artificial entre 20 y 34 mmHg Parecan sus muertes haberse debido a fallas respiratororias.

HISTORIA
THORINGTON Y SCHMIDT en 1923 comunicaron el efecto nocivo que producia el aumento de la P.I.A sobre la funcion renal.
OVERHOLT en 1931 midiendo la P.I.A con un catter fenestrado conectado a un transductor concluyo que la P.I.A se deba a la presin hidrosttica de las vsceras que era independiente de la presin atmosfricas.

HISTORIA

DIAMANT y col. en 1978 describieron los cambios circulatorios que se producan por la hipertensin abdominal creada por el neumoperitoneo realizado para las laparoscopias.

HISTORIA
La primera vez que se relaciono con pacientes traumatizados fue en 1988 cuando Jacques lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumatico.

EPIDEMIOLOGA
En una poblacin de pacientes hospitalizados, se encontr que el promedio de las mediciones de PIA fue de 6,5 mmHg, con valores extremos entre 0,2 mmHg y 16,2 mmHg. La prevalencia: SCA primario en diferentes series vara entre 1% y 33% SCA secundario, entre 4% y 20%, siendo stas principalmente de quemados graves y pacientes en estado de choque En un estudio multicntrico en pacientes en estado crtico se encontr una prevalencia de HIA, definida como una PIA igual o mayor a 12 mmHg, de 50,5%; y una prevalencia de SCA, definida como PIA igual o mayor de 20 mmHg, de 8,2%.

EPIDEMIOLOGA

Las principales causas de HIA y SCA: Trauma abdominal

Otras causas son:

Hematoma retroperitoneal Edema intersticial asociado a la reanimacin El efecto de las compresas al realizar empaquetamiento de la cavidad Edema retroperitoneal Hemorragia intra abdominal Ascitis Ileo Obstruccin intestinal choque sptico Reduccin del contenido de hernias Utilizacin de pantalones antichoque

FISIOPATOLOGA
Es importante recordar que para el aumento sostenido de la PIA se necesita una interaccin entre el contenido de la CA y la distensibilidad de la pared abdominal

FISIOPATOLOGA
En muchos casos un aumento relativo del volumen de la CA (por edema de asas intestinales, por ejemplo), se asocia a una disminucin de la distensibilidad de la pared abdominal por edema del tejido celular subcutneo y el plano muscular; interactuando para que cada vez cambios ms pequeos en el volumen relativo de la CA produzcan cambios ms significativos de la PIA.

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA
CARDIOVASCULAR se produce: Disminucin del retorno venoso por compresin de la vena cava inferior Aumento de la resistencia vascular perifrica Disminucin del gasto cardaco. Alterada la distensibilidad ventricular por el aumento de la presin pleural

FISIOPATOLOGA
RESPIRATORIO se produce: Disminucin de la distensibilidad pulmonar Aumento del espacio muerto Aumento de la resistencia vascular pulmonar, lo cual se traduce en hipoxia

FISIOPATOLOGA

RENAL: Compresin directa del rin, la vena cava inferior y los vasos renales con redistribucin del flujo renal Bajo flujo efectivo renal Disminucin tasa de filtracin glomerular. Aumento en la secrecin de renina, angiotensina y aldosterona que incrementan la resistencia vascular sistmica y renal. Traducindose en una disminucin progresiva de la diuresis hasta llegar a la anuria.

FISIOPATOLOGA

GASTROINTESTINAL: En el lecho esplcnico hay una disminucin del flujo portal y mesentrico Disminucin de la perfusin e isquemia de la mucosa intestinal; lo cual puede terminar en necrosis intestinal. SISTEMA NERVIOSO: Aumento de la PIC, ocasionado principalmente por un aumento de la presin venosa y presin pleural. PARED ABDOMINAL: Disminucin de la distensibilidad y la perfusin, lo cual puede ocasionar necrosis muscular. Aumento progresivo de la PIA con pequeos cambios en el contenido de la CA

FISIOPATOLOGA
Todos estos cambios conducen a una va comn: hipoperfusin, disfuncin celular y muerte. Por esto mismo, la persistencia de acidosis metablica puede ser el primer signo de SCA y tambin OLIGURIA La mayora de cambios en los diferentes sistemas son parcialmente reversibles con el tratamiento oportuno y apropiado de la HIA y SCA.

MEDICION

Monitorizacin de la PIA se est convirtiendo en una medida de rutina en las diferentes unidades de cuidado intensivo. Esto debido a la baja sensibilidad del examen clnico para la estimacin de HIA (40%), el bajo costo de la medicin y la importancia de la deteccin y el tratamiento precoz de la HIA y el SCA.

Se han usado diversos mtodos para medir la PIA: Directamente: a travs de un trcar intraperitoneal (ciruga laparoscpica) Indirectamente a travs de la presin en la vena cava inferior, la presin intra gstrica o la presin intra vesical.

MEDICION

Para la medicin se utiliza el catter intravesical, utilizando como punto cero del transductor, la presin a nivel del pubis. La tcnica original descrita por Kron et al, utilizaba volmenes de 50 a 100 ml para llenar la vejiga, sin embargo, un estudio realizado en poblacin sana, demostr una mejor correlacin con la PIA cuando se utilizaron volmenes de 50 ml. Adems de estos aspectos tcnicos hay que tener en cuenta: - Factores que puedan afectar la contraccin del msculo detrusor como la temperatura de la solucin inyectada en la vejiga

VENTAJAS DE LA TECNICA DE KRONS

Es segura Invasin Mnima Eficaz ( permite mediciones repetidas ) Riesgo de infeccin urinaria y del personal es mnimo.

MEDICION

MEDICION

TRATAMIENTO
Con los recientes avances en los modelos fisiopatolgicos y el diagnstico de la HIA, el concepto que HIA es igual a ciruga de descompresin, est siendo modificado. Medidas tan simples como la aspiracin de la sonda nasogstrica o controlar una reanimacin entusiasta del paciente, pueden ayudar a limitar el aumento de la PIA.

TRATAMIENTO
Cuando a pesar de las maniobras conservadoras contina el aumento de la PIA asociado a signos de SCA: laparotoma de descompresin, realizando una exhaustiva revisin de la cavidad abdominal y dejndola convertida en una laparostoma contenida.

TRATAMIENTO
Para esto, se dispone de diversas alternativas: Bolsa de polivinilo o bolsa de Bogot (bien sea fijada a la piel o la aponeurosis); Malla de polipropileno fijada a la piel o a la aponeurosis, con lmina de polivinilo protegiendo las asas intestinales Apsitos transparentes (Tegaderm) fijados a la piel, con lminas de poliuretano (Moltopren), para proteccin de asas intestinales

TRATAMIENTO

Riesgos de la utilizacin de laparostoma contenida:

Peritonitis terciaria Fstulas intestinales Retraccin de la aponeurosis con la ulterior dificultad del cierre de la pared abdominal.

Hay que evaluar el tamao de la laparostoma contenida y continuar con las mediciones de la PIA.

TRATAMIENTO
La imposibilidad de cierre definitivo de la pared abdominal, con el desarrollo de grandes hernias incisionales, plantea un desafo para el cirujano. Algunos casos seleccionados donde la HIA es ocasionada en gran parte por lquido libre en la CA, algunos centros recomiendan la utilizacin de drenaje percutneo con catteres de dilisis peritoneal