MECANISMOS DE LA HIPERTENSION

VOLUMEN VASCULAR
Gasto cardiaco Presion arterial Resistencia perifrica Estructura vascular Funcin vascular Volumen sistlico F.C

Elemento determinante y primario Alteraciones del volumen total de liquido extracelular se acompaan de cambios proporcionales en el volumen hemtico Sodio (elemento primario que rige el volumen del liquido extracelular)

Ingestin de Cl Na Capacidad del rin (Excretar Na)

Volumen intravascular Se expande

Gasto cardiaco

Sin embargo , lechos vasculares autorregulan la corriente de la sangre La resistencia dentro del lecho debe aumentar, razn por la cual:
Flujo Sanguneo= Presion en todo el lecho vascular resistencia vascular Incremento inicial de la presion arterial por la expansin volumtrica vascular Esta vinculado con el aumento del gasto cardiaco Tiempo: Aumenta la resistencia perifrica = Gasto cardiaco normal

Aumento de Presion arterial

Cl Na Ingerido

Natriuresis Tensional Conserva del balance A expensas del P.A

Incremento de excrecin De Na por orina <excrecin de Na (rin)

F.G <reabsorcin De tbulos renales Factor natriuretico auricular

Enfermedad intrnseca > Hormonas que retiene Na (Mineralocorticoides) Aumento de Na (Tbulo renal) actividad nerviosa del rin

> P.A

balance de Na (Fenmeno de Natriuresis Tensional)

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Catecolaminas endgenas Reflejos adrenrgicos P.A (corto plazo) Funcin adrenrgica (factores hormonales y de Volumen) Regulacin de P.A ( largo plazo) Noradrenalina Adrenalina Dopamina Regulacin Cardiovascular tnica Y fasica

Neuronas adrenrgicas Noradrenalina y dopamina

Almacenadas Vesculas (neurona)

Estimulo Liberacin Neurotransmisores (sinapsis)

Sintetiza adrenalina (medula suprarrenal) Liberada a la circulacin Recaptacin activa

Tejidos efectores Metabolizado Captado (neurona)

Actividad Receptores adrenrgicos

Protena reguladora de la unin con nucletido de guanosina (protena G) Concentraciones intracelulares , Cadena de fenmenos (corriente abajo)

Sitios, especificidad relativa En relacin con la sustancia Transmisora Respuesta: ocupacin Del sitio de receptor Adrenalina y noradrenalina (agonistas)

Dos tipos principales: Alfa y beta Receptores 1 y 2: Ocupados de manera mas vida activados: Noradrenalina 1: clulas postsinapticas (musculo de fibra lisa) Desencadenan: vasoconstriccin 2: membranas presinpticas , terminaciones Nerviosas posganglionares (sintetizan noradrenalina) Activados: catecolaminas Actan: controladores de retroalimentacin (-) Inhiben : liberacin (noradrenalina)

Subtipos Con afinidad variable

Receptores B1 Y B2: activados: adrenalina

Activacin de Receptores B1 (miocardio)

Estimula : Rapidez y potencia (Contraccin cardiaca )

G.C

Liberacin: renina (rin)

Receptores B2 (noradrenalina) Relaja: musculo de fibra Lisa (vasos) vasodilatacin

Reflejos que Modulan la Presion Arterial

P.A y F.C Barorreflejo arterial Terminaciones nerviosas sensitivas

Velocidad de activacin
Senos carotideos Cayado artico P.A Flujo simptico

CONSECUENCIAS PATOLOGICAS DE LA HIPERTENSION

Corazn Cardiopatas: Adaptaciones estructurales que terminan : Hipertrofia del ventrculo izquierdo (factores genticos y hemodinmicos) Disfuncin diastlica Insuficiencia Cardiaca Congestiva Anormalidades del flujo sanguneo Arritmias La causa mas frecuente de muerte en hipertensos

 Anormalidades funcin diastlica (cardiopata asintomtica IC manifiesta) Consecuencia temprana de cardiopata por hipertensin y es exacerbada por hipertrofia e isquemia de ventrculo izquierdo Encfalo Riesgo de infarto y hemorragia del encfalo 85% de accidentes vasculares cerebrales provienen de infarto y el resto de hemorragia ( intracerebral o subaracnoidea) Incidencia de accidente vascular cerebral = P.A (sistlica) >65 aos

 Hipertensin en la etapa media de la vida y el deterioro en dicha esfera en el tramo final de la existencia. Demencia senil y la deficiencia cognitiva vinculadas con la Hipertension=infarto por oclusin de un vaso grande o de mltiples infartos lacunares por enfermedad oclusiva de vasos finos isquemia de la sustancia blanca subcortical.

Corriente sangunea Cerebral (presion media de 50 a 150 mmHg)

Autorregulacin de la Corriente cerebral ineficacia

Limite superior De presion

Sndrome Hipertension maligna

Encefalopata

Vasodilatacin Exceso de riesgo (hiperfusin) Cefalea intensa Nausea Vomito Signos neurolgicos focales Alteracin del estado psquico

Sin tratamiento Estupor Coma Convulsiones Muerte en horas

Signos y sntomas

Riones Nefropata primaria causa mas frecuente de hipertensin secundaria Factor de peligro: De lesin renal y nefropata terminal Peligro para los riones tiene relacin presion sistlica
Lesiones vasculares Ateroesclerticas (rin) Lesin Alteraciones Isquemia atrofia Arteriolas preglomerulares dao directo a capilares de glomrulo Glomeruloesclerosis Tbulos renales Cambios isqumicos Glomrulos y Estructuras posglomerulares

<riego
Hipertension maligna (necrosis fibrinoide de Arteriolas aferentes)

Marcadores tempranos Macroalbuminuria ( albmina/creatinina ;orina tomada Sin horario fijo >300mg/g) Microalbuminuria (albumina/cretinina ;orina tomada son horario fijo de 30 a 300 mg/g) Factores de riesgo: Evolucin a nefropata y enfermedad cardiovascular

Arterias Perifricas Vasos sanguneos Ateroesclerosis Hipertensos con artropatas de extremidades plvicas estn expuestos a >peligro de enfermedades cardiovasculares Sujetos con lesiones estenticas : signo clsico de PAD es la claudicacin intermitente, dolor sordo en pantorrillas

CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL

CLASIFICACION P.A PAS (mm Hg) PAD

Estilos de vida
Estimular Si Si si

Normal
Prehipertension

<120
120-139

<80 80-89 90-99 >100

HTA. Estadio 1
HTA:Estadio 2

140-159
>160

MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA

Debera utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos, con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazn. La medida de la PA de pie est indicada peridicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensin postural. Un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos en 80 % el brazo) debera usarse para una correcta toma. La PAS es el punto en el que se escucha el primero de dos o ms sonidos , y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido. Proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables.

Antecedentes Importantes del Paciente

Duracin de la hipertensin Tratamientos previos: reacciones y efectos adversos Antecedente familiar de hipertensin y enfermedades cardiovasculares Antecedentes alimentarios y psicosociales Otros factores de riesgo: cambio ponderal, dislipidemia, tabaquismo, diabetes, inactividad fsica Datos de hipertensin secundaria: antecedentes de nefropata, cambios de aspecto, debilidad muscular, crisis de sudoracin, palpitaciones y temblores, sueo errtico, ronquidos, somnolencia diurna

EVALUACIN DEL PACIENTE

La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos: (1) Asesorar sobre estilos de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronstico y como gua del tratamiento (tabla 3) (2) para revelar causas identificables de elevacin de la PA (tabla 4) (3) aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV. Los datos necesarios sern proporcionados por la historia clnica, examen fsico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnsticos. El examen fsico debera incluir una medida apropiada de PA, con verificacin en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, clculo del ndice de Masa Corporal (IMC) , auscultacin carotidea, abdominal y ruidos femorales, palpacin de la glndula tiroidea, examen completo de corazn y pulmones, examen abdominal que incluya riones, deteccin de masas y pulsaciones articas anormales, palpacin de pulsos y edemas en extremidades inferiores, as como valoracin neurolgica.

Tabla 3.- Factores de Riesgo Cardiovascular Factores de Riesgo Mayores Hipertensin Fumador de Cigarrillos Obesidad (IMC >30 Kg/m2) Inactividad Fsica Dislipemia Diabetes Mellitus Microalbuminuria TFG<60mL/min Edad mayor de 55 en hombres y 65 en mujeres Historia Familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura (Hombres menores de 55 mujeres menores de 65)

Apnea del Sueo Causas inducidas o relacionadas con frmacos Enfermedad Renal Crnica Aldosteronismo Primario Enfermedad Renovascular Corticoterapia crnica y Sndrome de Cushing Feocromocitoma Coartacin de Aorta Enfermedad Tiroidea Paratiroidea

Dao en rgano Diana Corazn: Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio primario Revascularizacin coronaria primaria Insuficiencia cardaca Cerebro: Ictus Accidente isqumico transitorio

Enfermedad Renal Crnica Enfermedad Arterial Perifrica Retinopata

Pruebas Bsicas de Laboratorio Para Evaluacin Inicial

rgano o sistema
Riones

Estudio
Anlisis microscpico de orina, excrecin de albumina, BUN, creatinina o ambas en suero

Aparato Endocrino
Metabolismo

En suero, sodio, potasio, calcio

Glucemia con sujeto en ayunas, colesterol total, colesterol de las HDL y LDL, triglicridos

Otro

Valor hematocrito, electrocardiograma

TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva en salud pblica es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 aos, alcanzarn el objetivo de PAD despus del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratando la PAS y la PAD hasta la meta de 140/90 mmHg est asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.

Modificaciones en el Modo de Vida para Combatir la Hipertensin

Disminucin ponderal
Disminucin de sodios en los alimentos Adaptacin de un plan alimentario

Alcanzar y conservar IMC < 25 kg/m

Menos de 6g de Cl Na al da

Dieta abundante en frutas, verduras y consumo de productos lcteos con poca grasa con un menor contenido de grasas saturadas y totales Actividad aerbica regional como la marcha durante 30 min/da

Actividad fsica

Clase Diurticos Tiazidicos Diurticos con Accin en asa De henle Antagonistas De aldosterona

Ejemplos Hidroclorotiazida Clortalidona Furosemida Acido etacrnico

Dosis diaria total usual 6.25- 50mg(1-2) 25-50mg(1) 40-80mg(2-3) 50-100mg (2-3)

Espironolactona Esplerenona

25-100mg (1-2) 50-100mg(1-2)

Con retencin De potasio

Bloquiadores Beta cardioselectivos No selectivos

Amilorida Triamtereno
Atenol Metoprolol Propanolol Propanolol LA

5-10mg (1-2) 50-100mg (1-2)

25-100mg (1) 25-100mg (1-2) 40-160 mg (2) 60-180 (1)

Inhibidores de la ECA

Captoprilo Lisinoprilo Ramiprilo Losartan Valsartan Condesartan

25-200mg (2-3) 10-40mg 1 2.5-20mg 1-2 25-100mg 1-2 80-320mg 1 2-32mg 1-2

Antagonistas De angiotensina II

Antagonistas de Ca Dihidropiridinas

Nifedipina (larga accin) Verapamilo (largo accin ) Diltiazem (larga accin) Clonidina Metildopa Reserpina Guanfacina

30-60mg 1

Frmacos diferentes De Dihidropiridinas

120-360mg 1 180-420mg 1

Simpaticolticos Con accin central

0.1-0.6mg 2 250- 1 000mg 2 0.05-0.25mg 1 0.5-2mg 1