Escuela de enfermera. Facultad de medicina. Universidad de Chile.

Estudio de paciente.
Servicio de ciruga HSJDD alumno: Fernando Hernndez m. Docente: Vernica verdejo c. Curso: Enfermera mdico quirrgica Fecha: octubre 18 de 2012.

INTRODUCCIN AL CASO CLNICO:

La seora Carmen ingresa al hospital San Juan de Dios, el ao 2009, debido a una enfermedad diverticular complicada con perforacin, asociada a un cncer de colon, en dicho momento se le realiz una colostoma, ubicada en colon descendente, en Julio del presente ao ha sido reingresada para la reconstitucin del colon y cierre del estoma, operacin que fue realizada con xito, cerrando el estoma y reconstituyendo el trnsito, por lo que a los das recibe el alta mdica, una vez en casa, cursa cuadro febril de dos das asociado a nuseas, vmitos, eritema de la pared abdominal y secrecin purulenta, por lo que vuelve al hospital y es intervenida de urgencia debido a una fasceitis necrotizante, se realiza fistula enterocutnea, operacin de colostoma en asa, ms aseo quirrgico de pared abdominal, a esto se le suma una reseccin amplia de piel y tejido subcutneo. Se le realiza instalacin de catter venoso central debido a malos accesos perifricos, la seora Carmen cursa con cuadro sptico. Con posterioridad se realizan aseos quirrgicos de la pared abdominal con cierre de pared e instalacin de drenaje, con posterioridad se toma cultivo de punta de catter que da positivo para proteus. Se realizan varios cambios de esquema antibitico.

Se realiza instalacin de catter venoso central nuevamente, se mantiene con signos de infeccin y comienza a cursar una hipokalemia severa (11 de septiembre) con K: 1,7 Meq. A principios del mes de Septiembre se le nota ansiosa, frente a lo cual se le trata con benzodiacepinas orales frente a las que ha tenido buena respuesta.
Actualmente se mantiene con diagnstico de fasceitis necrotizante de pared abdominal, hipokalemia severa, con antecedentes de cncer de colon y enfermedad diverticular operada en 2009, con reconstitucin de trnsito en julio de 2012 y artritis reumatoide.

PARA CONTEXTUALIZAR

Enfermedad diverticular: Deformidad adquirida del colon. Mayor prevalencia en mayores de 40 aos. Complicaciones:

Sangrado diverticular.

Diverticulitis.

OPERACIN DE HARTMANN

Principales indicaciones:

Cncer de colon obstructivo. Enfermedad diverticular complicada.

Reseccin del segmento de colon lesionado, con colostoma y cierre del mun distal. Colostoma en asa:

Extraccin de asa de colon a travs del msculo recto abdominal y piel, se adhiere serosa de colon a la pared abdominal.

Reconstitucin de trnsito:

Consiste en la reversin de la colostoma en asa y unin de intestino grueso descendente o segmento con el mun rectal.

FASCEITIS NECROTIZANTE

Infeccin profunda, que progresa rpidamente disecando planos entre el tejido subcutneo y la fascia. Secundaria a lesiones previas de distinta extensin. Lesin inflamatoria con dolor intenso desproporcionado, con aparicin de color violcea. Las pruebas de laboratorio muestran leucocitosis, aumento de protena C, hemocultivo positivo en 60% de los casos.

VALORACIN:

APORTE SUFUCIENTE DE AIRE:

Antecedentes mrbidos : EPOC Paciente CLOTE. Piel irregular, tibia al tacto, edematosa. Respiracin regular, no hay utilizacin de musculatura accesoria. Eupnica (19x) Saturando 99% con FiO2 ambiental. FC:80 Pulsos radiales, pedios, politeos, presentes, rtmicos PA 79/117 PAM 91 Buen llene capilar.

Exmenes Rx Torax.

APORTE SUFICIENTE DE LQUIDOS:

Antecedentes mrbidos: HTA Piel y mucosas bien hidratadas. Paciente no refiere sed, consume aprox 2000 cc de agua. Normocrdica, Normotensa, Eupnica, Afebril (36,3)

APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS:

Antecedentes mrbidos: Fasceitis necrotizante, CA de colon, enfermedad diverticular, colostoma, reconstitucin de trnsito. IMC: 23,05 (Normal) Requerimientos nutricionales, aprox 1900kcal. Rgimen liviano + 1000cc de agua. Limitantes de la alimentacin de tipo alimentario.

Kalemia

5 4.5 4 3.6 3 2.4 2 1.7 1 2 3.1 2.8 2.7 3.1 3.2 4 4.1 3.9 3.6 4.1 4.1 3.7 3.6 4.4

4.9

4 3.4 3

3.2

Hipokalemia. Hipomagnesemia. Hipocalcemia

ELIMINACIN Y EXCRECIN:

Antecedentes mrbidos: Hipokalemia, enfermedad diverticular, colostoma: Renal: Instalacin de sonda foley fr 14

Orina clara, sin sedimentos. Factores que influyen en la miccin: abundante ingesta de lquido

Intestinal: Colostoma ubicada en colon ascendente.

Heces de consistencia lquida a pastosa.

Influyen: Cambios estructurales debido a enfermedad y ciruga. Dieta y actividad fsica

No hay control de esfnteres.

Creatinina (0,6-1,1mg/dl)

Nitroeno urico (6-20 mg/dl)

0,37 0,36 0,44 0,46 0,17

18,7 14,8 17,1 16,5 18

Creatinina disminuida, contrastado con BUN normal

EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO:

Antecedentes mrbidos: Artritis reumatoide, proceso salud-enfermedad. Actividad fsica limitada. Motilidad activa y sensibilidad presente.

Autonoma limitada, reposo cumplido.

Sueo interrumpido principalmente por factores externos.

EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD Y LA INTERACCIN SOCIAL:

Antecedentes mrbidos: Depresin. Visitas escasas. Se pesquisa dbil red de apoyo. Adaptacin positiva intrahospitalaria. Ocio y recreacin dado por canto, lectura, interaccin y pertenencia a iglesia.

RIESGOS PARA LA VIDA:

Biolgico: Piel no indemne, zona de ostoma enrojecida no infectada, fasceitis necrotizante. Ausencia de lceras por presin. Vacunas incompletas. Elementos invasivos: sonda Foley fr 14, CVC subclavio. Otros:

Alergia al paracetamol. Protesis dental superior completa.

PCR

Leucocitos

Fecha 12-sep 13-sep 14-sep 16-sep 18-sep 20-sep 22-sep 24-sep 25-sep 27-sep 29-sep 30-sep 01-oct

Valor 123 110 79 75 55 63 34 53 100 80 101 99 39

Fecha

Plaquetas (150000-400000 plaquetas por microlitro)

Leucocitos (4500-10000 por microlitro)

12-9

391000

15000

13-9
14-9 17-9 20-9 22-9 24-9 25-9 27-9 30-9

373000
376000 426000 305000 436000 347000 421000 428000 479000

15300
13900 14100 15100 17400 17800 18800 14000 8100

Seguridad emocional:

Pesquisa de maltrato familiar. Depresin y ansiedad en tratamiento. Problema con uno de sus hijos. Alejada de ellos.

ADICCIONES:
Negativa.

Seguridad social y ambiental:

Previsin Fonasa B, pensin de invalidez. Paciente postrado. Riesgos en el hogar: Riesgo de cadas.

TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO:

Reposo a DD 35, prevencin UPP. Rgimen liviano, agua 1000cc. Aminocidos 10% 500cc en 12 horas. Omeprazol 40 mg c/24 horas E.V. (22) Heparina 5000 UI c/8 hrs S.C. (15-2307) Losartn 50 mg c/24 horas V.O. (07) Atenolol 25 mg c/12 horas V.O. (19-07) Amiodarona 200 mg/ da (07) Atrovent 3 puff c/6 horas (12-18-2406)

Sertralina 50 mg/da V.O. (07) Diazepam 5 10 15 mg c/8 horas V.O. (07)

Prednisona 7,5 mg AM (07)

Clorfenamina 1 ampolla/ noche E.V. (22) Nistatina aplicar en pliegues (16-04)

Prevencin UPP/ KNT respiratoriamotora (07)

HGT en ayunas Nefersil 100 mg c/8 E.V. (SOS dolor) (15-23-07)

TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Operacin de Hartmann Colostoma. Reconstitucin de trnsito. Colostoma de urgencia. Aseos quirrgicos.

VISITA DE ENFERMERA:

Correspondiente al da 9 de octubre de 2012

Seora Carmen Mara Ganga Llanquimn, de 48 aos, ingresada a la UCIQ en Agosto del presente ao. Paciente CLOTE, colaboradora, refiere haber pasado una mala noche debido a los controles, las alarmas y las luces, no siente dolor debido a la analgesia. Al control de signos vitales: Normocrdica (80x); Normotensa (117mmHg/79mmHg); Afebril (36,3C); Eupnica (19x). Reposo bien tolerado, en decbito supino; Rgimen liviano tolerado medianamente debido a restricciones alimenticias previas, aporte de agua (1000cc) bien tolerado. Al examen fsico se observa: Mucosas bien hidratadas, piel de caractersticas irregulares, indemne en algunos sitios, escamosa sobre prpados y en pies. Se observa edema generalizado, no se observan lesiones en cabeza, en cara se observa piel de caractersticas escamosas en frente y sobre prpados.

El trax se observa simtrico, con presencia de cateter venoso central, subclavio derecho, el abdomen se observa distendido, se observa colostoma en hipocondrio derecho, herida operatoria en cicatrizacin por segunda intencin con tejido granulatorio transversa a las fosas iliacas y cicatrices de cirugas anteriores de colostoma y de reconstitucin de trnsito, es blando depresible, doloro a la palpacin, en espalda no se observan lesiones ni lesiones en zonas de apoyo.
En miembros superiores se observa simetra, edema en zona de las manos, dificultad de movimiento de las articulaciones, deformacin de los dedos, los pulgares por sobre los dems, pulsos radiales, presentes.

En miembros inferiores se observa simetra, dificultad para flectar rodillas, piel escamosa en pies, herida profunda, cicatrizada en malolo exterior de pie izquierdo, la que refiere que fue por un golpe de su pareja, pulso pedio, presente, simtrico.
Genitales femeninos, con instalacin de sonda Foley. Diuresis en las ltimas 24 horas, positiva Deposiciones en las ltimas 24 horas, positivas, por estoma, pastosas a lquidas, claras.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

INFECCIN R/C CIRUGA RECIENTE M/P HERIDA NO CICATRIZADA, COLONIZADA POR BACTERIA GRAM NEGATIVA PROTEUS, FASCIA MUSCULAR EXPUESTA, EXMENES DE SANGRE QUE REVELAN INFECCIN. OBJETIVO: LA SEORA CARMEN MANTENDR SU HERIDA OPERATORIA SIN SIGNOS DE INFECCIN ACTIVA Y EL PROCESO INFECCIOSO IR EN DISMINUCIN, ESTO DURANTE EL PERODO DE HOSPITALIZACIN PROGRESIVAMENTE, HASTA QUE LA INFECCIN DESAPAREZCA POR COMPLETO. INTERVENCIONES: CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA CUATRO HORAS CON NFASIS EN TEMPERATURA. LAVARSE LAS MANOS. REALIZAR CURACIN DE HERIDA OPERATORIA INFECTADA (FASCEITIS NECROTIZANTE) CON TCNICA ESTRIL (IMPLEMENTOS ESTRILES TALES COMO GUANTES, APSITOS, GASAS, EQUIPO DE CURACIN QUE INCLUYA PINZAS Y TIJERAS, ESTRILES), LIMPIAR CON APSITOS HUMEDECIDOS CON SOLUCIN FISIOLGICA (0,9%), DE PREFERENCIA TIBIA, LA HERIDA OPERATORIA EN TODA SU EXTENSIN, RETIRANDO EL TEJIDO MUERTO. PROTEGER EL TEJIDO DE GRANULACIN DEJANDO GASA HUMEDECIDA, PARA EVITAR DESBRIDAR SIN INTENCIN. CUBRIR LA HERIDA CON GASAS Y APSITOS LIMPIOS Y SECOS, CONSIGNAR SOBRE ESTOS, FECHA DE LA CURACIN.

REALIZAR CURACIN DE LA HERIDA UNA VEZ AL DA O EN CASO DE ENCONTRAR APSITOS SUCIOS O MANCHADOS.
VALORAR CONSTANTEMENTE LA HERIDA, PARA DETERMINAR TIPO DE CURACIN A REALIZAR.

ADMINISTRAR NISTATINA EN UNGENTO EN PLIEGUES CUTNEOS EN HORARIOS INDICADOS (04-16). EVITAR EL CONTACTO DE LA HERIDA CON MATERIAL NO ESTRIL COMO OTRAS SUPERFICIES CORPORALES, ROPA DE CAMA E INSTRUMENTOS NO ESTERILIZADOS.

REALIZAR LAVADO CLNICO DE MANOS, REGISTRAR INTERVENCIONES Y EVOLUCIN DE LA HERIDA.

EVALUACIN: EL OBJETIVO SE VER CUMPLIDO SI EN EL CABO DE 3 DAS SE OBSERVA UN AVANCE EN LA CICATRIZACIN DE LA HERIDA Y NO SE OBSERVAN MAYORES SIGNOS DE INFECCIN.

Dolor agudo r/c patologa de base (artritis reumatoide) y patologa en curso (Fasceitis necrotizante) m/p por verbalizacin de EVA 4/10 en herida operatoria, a la presin y 4/10 en articulaciones. Objetivo: La seora Carmen disminuir su dolor verbalizando EVA 0/10 en articulaciones en un plazo de 45 minutos y EVA menor a 4/10 en herida operatoria a la presin dentro de 45 minutos. Intervenciones: Valorar constantemente el dolor de la seora Carmen. Buscar dentro de lo posible y en conjunto con la seora Carmen posiciones antilgicas que le puedan disminuir el dolor. Administrar analgesia. Revisar los cinco correctos (Paciente, medicamento, dosis, va horario) (Tomar ampolla de nefersil de 100mg en 2 ml y diluir en 20 ml de suero glucosado, limpiar con alcohol al 70% la llave de tres pasos de catter venoso central y administrar con lentitud) en horarios establecidos (15-23-07). Administrar analgesia S.O.S de ser necesario (Nefersil EV). Administrar Prednisona, como tratamiento para la artritis reumatoide, revisando los cinco correctos (7,5 mg VO 07 am). Valorar posibles reacciones adversas a los medicamentos administrados, posterior a su administracin. Valorar dolor con EVA a los 15 y 30 minutos luego de administrados los medicamentos. Evaluacin: El objetivo se ver cumplido si entre 15 y 30 minutos luego de administrado el tratamiento farmacolgico la seora Carmen refiere una disminucin de dolor verbalizando un EVA ms bajo que el presentado previo a la administracin de stos, no refiere dolor luego de 45 minutos de la administracin.

Alteracin del equilibrio electroltico r/c patologa en curso (fasceitis necrotizante) m/p mediciones de potasio y calcio bajo los rangos normales. Objetivo: La seora Carmen mantendr un equilibrio electroltico dentro de valores normales. Intervenciones: Realizar control de signos vitales con nfasis en glicemia capilar frecuencia cardaca y presin arterial cada cuatro horas.

Tomar exmenes sanguneos de electrolitos plasmticos.

Tomar exmenes de electrolitos en orina para llevar control. Favorecer recuperacin de electrolitos plasmticos con dieta, supervisar la correcta ingesta de la dieta por parte de la seora Carmen, realizar educacin acerca de los beneficios de la nutricin adecuada en su patologa. Administrar electrolitos en caso de alteracin severa. Evaluacin: El objetivo se cumplir si los niveles de los electrolitos plasmticos se mantienen dentro de rangos normales.

RIESGOS

Riesgo de infeccin r/c dispositivos invasivos (sonda Foley y catter venoso central). Objetivo: La seora Carmen no presentar cuadros infecciosos en su estada hospitalaria asociada a dispositivos invasivos. Intervenciones: Observar frecuentemente manifestaciones clnicas de infeccin, tales como fiebre, orina turbia, secreciones purulentas, entre otras. Realizar lavado clnico de manos, antes y despus de atender a un

paciente
Mantener asepsia en tcnicas que lo requieran, tales como, cambio de llave de 3 pasos de catter venoso central cada 72 horas, toma de exmenes, entre otros que se requieran. Limpiar llave de 3 pasos con alcohol al 70% previo a la administracin de medicamentos. Evitar procedimientos diagnsticos o teraputicos innecesarios, procedimientos invasivos. Reducir la presencia de microorganismos, transportados en el aire y el ambiente, haciendo vigilancia de la limpieza del ambiente. Mantener los cuidados apropiados con los dispositivos invasivos:

Cateter venoso central:

Lavado de manos. Verificar permanentemente la permeabilidad del catter, clampeadas. Mantener circuito cerrado entre catter y equipo de perfusin (cuando no se utilice).

Cerrar flujos de catteres y conexiones al cambiar equipo de perfusin.

Mantener llave de tres pasos y accesos cerrados con gasa o pao estril. Evitar acodamientos de catter. Efectuar curaciones del sitio de insercin con tcnica asptica si el apsito que recubre el sitio est hmedo, sucio o manchado. Mantener siempre apsito sellante. Rotular fecha de curacin sobre el apsito. Dar aviso, consignar si hay lumen tapado. Cambiar llaves de 3 pasos cada 72 horas.

Lavado de manos.
Registrar.

Sonda Foley:

Lavarse las manos y utilizar guantes de procedimientos para manipular la sonda Realizar aseo genital con agua y jabn al menos dos veces al da utilizando tcnica de arrastre, tener cuidado de no traccionar sonda. Cambiar contantemente lugar de fijacin de la sonda.

Fijar bolsa recolectora bajo las caderas idealmente en la cama, para evita traccin.
Asegurar conexin entre tubo y sonda para evitar la desconexin. No abrir circuito para tomar exmenes. Evitar acodamiento del tubo de circuito.

Si ha secrecin en el sitio de meato urinario, usar gasa seca y cambiar con frecuencia. Observar erosiones en zona de insercin que puedan requerir tratamiento. Cambiar Foley y bolsa recolectora en caso de infeccin, obstruccin de la sonda, ruptura de la sonda, normas del servicio.

Lavado de manos.
Registro.

Riesgo de descompensacin hemodinmica r/c patologas de base (Fibrilacin auricular paroxstica, EPOC e hipertensin arterial). Objetivo: La seora Carmen no sufrir una descompensacin de tipo hemodinmico durante su estada intrahospitalaria.

Intervenciones:
Realizar control de signos vitales cada 4 horas con nfasis en presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, oximetra de pulso y mantener un monitoreo cardaco constante. Lavado de manos previa administracin de medicamentos.

Administracin de medicamentos tomando en consideracin los 5 correctos:

Losartn 50 mg c/24 horas V.O (07) Atenolol 25 mg c/12 horas V.O (19-07) Amiodarona 200mg c/24 horas V.O (07) Atrovent 3 puff c/6 horas VR (12-18-24-06)

Supervisar que la paciente se tome los medicamentos correctamente. Registrar. Supervisar posibles reacciones adversas a la terapia medicamentosa. Evaluacin: El objetivo se cumplir si durante el perodo hospitalario la paciente no presenta descompensacin del punto de vista hemodinmico y mantiene los parmetros normales de presin arterial, oximetra de pulso, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria.

Complicaciones potenciales:

Shock sptico. Fallas sistmicas. Diverticulitis. Muerte.

Libros: Carpenito, (1995) L Manual de diagnsticos de enfermera,(novena edicin). Aravaca, Madrid, Espaa. Mc Graw Hill- Interamericana. Guyton, A y Hall, J. (2006). Tratado de fisiologa mdica, (decimo primera edicin). Barcelona, Espaa. Elsevier Saunders. Lane L; Aucker R, Lake R (2000) Farmacologa en enfermera, (segunda edicin). Madrid, Espaa. Harcourt Mc Phee, S; Hammer G. (2010). Fisiopatologa de la enfermerdad. Una introduccin a la medicina clnica, (sexta edicin). Mxico, D.F., Mc Graw Hill. Pginas Web: Artritis reumatoide (2011), extrado el 14 de octubre de 2012, desde: http://www.uchile.cl/noticias/76445/carpa-educativa-por-artritis-reumatoidea-en-el-hcuch Cncer de colon (2012), extrado el 14 de octubre de 2012, desde: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000262.htm Cncer de colon y recto (nd), extrado el 14 de octubre de 2012, desde: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_028.html Colostoma (2011), extrado el 14 de octubre de 2012, desde: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002942.htm Fasceitis necrotizante (nd), extrado el 14 de octubre de 2012, desde: http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriahosp/InfeccionesPiel.html Fibrilacin auricular paroxistica (nd), extrado el 14 de octubre de 2012, desde: http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/Cardio4/Cardio23.html Hipokalemia (2011), extrado el 14 de octubre de 2012, desde: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000479.htm Hipokalemia (nd), extrado el 14 de octubre de 2012, desde: http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/hipokalemia.html IMC (nd), extrado el 14 de octubre de 2012, desde: http://www.eligevivirsano.cl/mueve-tu-cuerpo/indice-masa-corporal/ Operacin de Hartmann (nd), extrado el 14 de octubre de 2012, desde: http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/457-operacion-de-hartmann.html Ostomas (nd), extrado el 14 de octubre de 2012, desde: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/PatolQuir_023.html