Epidemiology & Etiology of Goiter

Dr. Lesap Heru Farolan SpB

Bagian Bedah RSUD Sidoarjo SCHOOL OF HEAD AND NECK SURGERY FOR GENERAL SURGEON

THYROID GLAND

Thyroid Gland

Regulating Anterior Pituitary

Thyroid (cont)
Regulates basal metabolic rate Improves cardiac contractility Increases the gain of catecholamines Increases bowel motility Increases speed of muscle contraction Decreases cholesterol (LDL) Required for proper fetal neural growth

Thyroid Physiology
Uptake of Iodine by thyroid Coupling of Iodine to Thyroglobulin Storage of MIT / DIT in follicular space Re-absorption of MIT / DIT Formation of T3, T4 from MIT / DIT Release of T3, T4 into serum Breakdown of T3, T4 with release of Iodine

Iodine states
Normal Thyroid

Inactive Thyroid

Hyperactive Thyroid

DEFINITION OF GOITER Goiter = struma = gondok A goiter is an enlarged thyroid gland. (lateral lobes greater than the terminal phalanges of the thumbs )
may be diffuse or nodular Function may be normal, overactive (toxic goiter), or underactive (hypothyroid goiter).

 Mortality/Morbidity Most goiters are benign, causing only cosmetic disfigurement. Morbidity / mortality may result from compression - thyroid cancer - hyper or hypo thyroidism Race No racial predilection exists Sex Female-to-male ratio is 4:1. Less frequent in men, but more likely to be malignant.

Causes of Goiter
Iodine deficiency Autoimmune thyroiditis Excess iodine (Wolff-Chaikoff effect) Goitrogens Stimulation of TSH receptors Inborn errors of metabolism Exposure to radiation Deposition diseases Thyroid hormone resistance Subacute thyroiditis (de Quervain thyroiditis) Silent thyroiditis Riedel thyroiditis Infectious agents Granulomatous disease Thyroid malignancy

Causes of Goiter
Endemic goiter
Caused by dietary deficiency of Iodide Increased TSH stimulates gland growth Also results in cretinism

Goiter in developed countries

Hashimotos thryoiditis Subacute thyroiditis

Other causes
Excess Iodide (Amiodarone, Kelp, Lithium) Adenoma, Malignancy Genetic / Familial hormone synthesis defects

Iodine deficiency (ID)

Thyroid hormones, thyroxin and
triiodothyronine (T4 &T3) contain 4 and 3 iodine atoms, respectively.

Adults need 100-150 g/daily

Children require less in total, but more per

Kg body weight

Iodine deficiency: consequences

The following are affected by iodine deficiency: Thyroid size; enlargement (goiter) Mental and neuromotor abilities Reproductive results Physical growth

Consequences of ID
l l l

Neuromotor and cognitive impairment are the most important effects of ID Where ID is severe and mothers have severe ID, endemic cretinism is found results include:
l

l l

cognitive impairment learning, speech deficits psychomotor problems

Consequences of ID
l

Reproductive effects
l l l

Rates of reproduction may be lower Fetal and postnatal survival lower Motor performance in childhood impaired

Iodine correction in a group of Chinese communities doubled the neonatal survival rates Other effects

Consequences of ID
Economic effects
no clear evidence available ID results in lowered energy, lowered learning capacity, increase burden of fetal and postnatal mortality probably interfering with social development

Physical growth
Hypo-thyrodism retards growth and development

Tumor
1.Organ apa?
2. Proses patologis yang terjadi ?

3.Adakah struktur sekitar yang terkena ?

1. Organ apa ?

Kulit :
Epidermis : - hiperkeratosis; scc Dermis
- basalioma (bcc) : - fibroma; fibrosarkoma - lipoma - neurinoma; schwanoma; neurofibroma - hemangioma - lymphangioma - adenoma - nevus

Jaringan lunak subkutis Kelenjar getah bening regional Organ spesifik (kelenjar tiroid, liur; muskulus, dsb.) Tulang ( Mandibula; maksila)

2. Proses patologi yang terjadi

I. Hiperplasi/hipertrofi
II. Inflamasi/infeksi III. Neoplasma IV. Kelainan kongenital

3. Adakah gangguan pada organ/struktur sekitar

Gangguan fungsi

Invasi (fixed; peau de orange) Nyeri

STRUMA : Pembesaran kelenjar tiroid

1. Hipertrofi dan hiperplasi
Kompensasi akibat Tiroid dipacu lebih berat untuk bekerja menghasilkan hormon : defisiensi Jodium, masa pertumbuhan, gravid,

2. Inflamasi / Infeksi - Tiroiditis akut

-Tiroiditis Sub akut ( de quervain ) - Tiroiditis Kronis ( hashimoto )

3 Neoplasma Jinak ( adenoma ) Ganas ( adenokarsinoma ) 4. Kongenital

1 Tiroid ektopik : Tiroid terletak ditempat lain, gangguan migrasi tiroid

2 Kista / fistula duktus tiroglosus : Gagalnya obliterasi duktus tiroglosus

Struma
difusa

Morfologi
nodosa

uninodosa multinodosa hipertiroid

Fungsi

eutiroid
hipotiroid

Histopatologi (Ca)
Papiler Folikuler Meduler Anaplastik

THE ROLE OF SURGICAL TREATMENT IN GOITRE

SCHOOL OF HEAD AND NECK SURGERY

INDIKASI OPERASI STRUMA

1. 2. 3. 4. STRUMA UNINODOSA CURIGA GANAS STRUMA DENGAN GANGGUAN BASEDOW GAGAL DGN TX MEDIKA MENTOSA KOSMETIS

1. STRUMA UNINODOSA NONTOKSIKA CURIGA GANAS

STRUMA UNINODOSA NON TOKSIKA

SUB TOTAL LOBEKTOMI VC JINAK VC GANAS VC GANAS PROGNOSTIK BAIK VC GANAS PROGNOSTIK JELEK

SUBTOTAL LOBEKTOMI

TOTAL LOBECTOMI

TOTAL TIROIDEKTOMI

PATOLOGI ANATOMI

2. STRUMA DENGAN GANGGUAN

Menekan jalan nafas, baik benign maupun ca thyroid -Thiroiditis chronis (Riedels Struma; Hashimoto ds) isthmectomi -Anaplastik Ca Thyroid trakeostomi Menekan saluran makan -Operasi Subtotal tiroidektomi -Operasi Total tiroidektomi Retrosternal Goiter (gangguan nafas dan gangguan sal. Pencernaan) -Opreasi Total Tiroidektomi Gangguan psikis curiga keganasan; kosmetis

3. BASEDOW GAGAL DGN TX MEDIKAMENTOSA. BASEDOW YG SUDAH MENIMBULKAN GANGGUAN.

-STRUMA BESAR -EXOPHTHALMOS -CARDIOLOGIS

Segera siapkan (crash program) untuk operasi, setelah euthyroid lakukan lugolisasi (10-14 hari) kemudian operasi subtotal tiroidektomi

4. KOSMETIS

Struma yang besar dan dirasa mengganggu penampilan penderita Struma kecil (<4 cm), endoskopic thyroidectomy minimally access thyroidectomy Struma besar, tiroidektomi konvensional Lakukan pemeriksaan PA, evaluasi dan follow up sehingga tidak terjadi kekambuhan dengan terapi hormonal.

GRAVES DISEASE STRUMA BASEDOW STRUMA DIFUSA TOKSIK

PHYSIOLOGY OF THYROID HORMONE

hypothalamus releases TRH stimulates release of TSH from anterior pituitary binds to receptors in the thyroid gland controls production and release of T3 and T4 inhibit further release of TSH

38

39

1 5

4 3

40

PATHOGENESIS OF GRAVES DISEASE Immunology of thyroid gland TSH receptor-stimulating antibodies Another thyroid antibody in Graves disease Immune mechanism on the pathogenesis of Graves disease Pathogenesis of ophthalmopathy and dermopathy in Gravesdisease

42

TSH receptor-stimulating antibodies

Activate both the adenyl cyclase-cAMP and the protein kinase C-phosphoinositide signal transduction systems a. release of thyroid hormone and thyroglobulin b. stimulation of iodine uptake and organification c. protein synthesis d. thyroid follicular-cell growth
43

Immunology of thyroid gland The thyroid gland is a primary site of thyroid autoantibody production The B cells that accumulate within the thyroid gland of patients with Graves hyperthyroidism have greater basal immunoglobulin secretion than peripheral blood B cells (indicative of an activated state) These thyroid B cells also may secrete thyroid autoantibodies spontaneously (in vitro)

44

TSH receptor-stimulating antibodies

In pts with Graves hyperthyroidism, the thyroid gland is no longer under the control of pituitary TSH but is continuously stimulated by antibodies with TSH-like activity Antibodies that bind to the TSH receptor may or may not initiate an intracellular signal transduction process : a. TSH receptor-stimulating antibodies b. TSH receptor-blocking antibodies
45

DIAGNOSIS
Tanda tanda KLINIS hipertiroidi : - takikardi (nadi 100) - nervous (threshold sistem syaraf ) - diare (peristaltik usus ) - cepat payah, cepat lapar, makan banyak tapi - badan tetap kurus (pulsus celler) - kulit palmar basah dan hangat - tremor - eksoptalmus - BMR > 10 LABORATORIUM - T3 dan T4 tinggi - TSH rendah

Basal metabolisme rate

Secara empiris klinis bisa kita hitung dengan menggunakan rumus Reed :

BMR = 0,72{ 0,72(s-d)}

s=sistole, d=diastole diukur kondisi basal pada saat penderita tidur nyenyak BMR normal berkisar antara -10 sampai +10

Thyroid Storm (TS) = Thyroid Crisis (TC)

Clinical Patterns and Differentials
(Summarized : Tjokroprawiro 2005, 2006) CLINICAL PATTERNS : a Life Threatening Clinical Extreme of Thyrotoxicosis

1 GENERAL SYMPTOMS : - Fever (>38.50C, Frequently >400C) Tachycardia >120/min - Profuse Sweating, Respiratory Distress, Fatigue
2 PHYSICAL SIGNS OF THYROTOXICOSIS : Orbital Signs, Goiter

3 CNS : Agitation, Psychosis, Seizures, Coma

4 CARDIOVASCULAR : Tachycardia disproportionates to Fever Increased Blood Pressure with Wide Pulse Pressure, CHF, AF 5 GI SYMPTOMS : Diarrhea, Vomiting, Abdominal Pain, Jaundice DIFFERENTIALS : CNS Infections, Malignant Hyperpyrexia, Sepsis, Adrenergic Drugs, Etc.
ASK-DNC

Diagnostic Criteria for Thyroid Storm

(Burch - Wartofsky 1993, Summarized : Tjokroprawiro 2005, 2006)
1 Thermoregulatory Dysfunction : 5-30 Temperature : 37.2 - 37.7 5 37.8 - 38.3 10 38.4 - 38.8 15 38.9 - 39.4 20 39.5 - 39.9 25 > 40 30 2 Cardiovascular Dysfunction : 0-25 Tachycardia : 99 - 109 110 - 119 120 - 129 130 - 139 > 140 Congestive Heart Failure Absent : Mild : Pedal Edema Moderate : Bibasilar Rales Severe : Pulmonary Edema Atrial Fibrillation Absent : Present :
ASK-DNC

17

5 10 15 20 25 0 5 10 15 0 10

3 Central Nervous System Effects : 0-30 Absent : Mild : Agitation Moderate : Delirium Psychosis Extreme Lethargy Severe : Seizure Coma 4 Gastrointestinal-Hepatic Dysfunction : 0-20 Absent : Moderate : Diarrhea Nausea/Vomiting Abdominal Pain Severe : Unexplained Jaundice 5 Precipitant History : 0-10 Negative : Positive : Below 25 is Unlikely TS 25-44 is Impending TS 45-Greater is Highly Suggestive TS

0 10 20

30

0 10

20 0 10

Treatment of Thyroid Storm

(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 2002-2006)

20

I General Supportive Care : A Must

1 NG Tube (if needed) : many drugs should be given orally 2 IV Fluids : Dextrose and Electrolytes are preferred for the Hypermetabolic Demand 3 Hyperpyrexia : Cooling Blanket. ASA should be Avoided

Acetaminophen 15 mg/kg, q 4 h; or Chlorpromazine 25-100 mg I.M

4 Chlorpromazine is needed to treat Agitation and Hyperpyrexia (Its Effect in Inhibiting Central Thermoregulation) 5 Supplemental Oxygen, if needed : Ventilatory Support

II Spec. Measures : FORMULA TS41668.24.6 and CS-7.3.7

ASK-DNC

FORMULA TS41668.24.6
Practical Guidelines for the Treatment of Thyroid Storm

21

(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 2002-2006)

Based on BW-Score > 45 (1993) and/or TTS-Score > 50 (2005)

Description

4-1-6-6-824-6 : Each Figure shows Time of Treatment Period

4
1 6 6 8 24 6

4 Hourly for PTU-administration 1 Hour Interval between PTU (first) and Lugol (later) Administrations
6 Hourly for Lugol-Administration 6 Hourly for Propranolol-Administration

8 Hourly for Hydrocortisone/Dexamethasone/Prednisolone Treatment Clinical Improvement should occur within 24 Hours
Adequate Therapy should Resolve the Crisis within 6 Days

ASK-DNC

Continued

FORMULA TS41668.24.6
Practical Guidelines in the Treatment of Thyroid Storm

22

(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 2002-2006)

This Formula should be given in a SEQUENTIAL MANNER 4 Loading Dose (if needed) 400 mg PTU or 40 mg Thyrozol Orally Maintenance : 100-200 mg PTU or 10-20 mg Thyrozol 4 Hoursly Minimally, 1 Hour after PTU or Thyrozol, and then Lugol can be given Lugol's Sol. can be given 6 gtt / 6 h (6 drops 6 Hourly) Or, Sodium Iodide 0.25 g IV 6 Hourly Oral Propranolol (Empty Stomach) can be given 10-40 mg 6 Hourly Or, 1-3 mg/dose slow IV Propranolol, not to exceed 1 mg/min, and Repeat in 2 min, if needed Hydrocortisone 100 mg or Prednisolone 25 mg or Dexamethasone 2 mg IV 8 Hourly by Formula CS7.3.7 07.00 - 13.00 - 17.00 Continued

1 6
6

ASK-DNC

EXOPTHALMUS Patogenesis
Peningkatan produksi dari hidrofilik glycosaminoglycans (GAGs) pada jaringan orbita Infiltrasi sel-sel imunokompeten yang didominasi oleh limfosit T (tersering adalah CD4+), makrofag dan limfosit B

Otot-otot ekstra okuler mengalami edema Reseptor limfosit T pada CD4+ akan mengenali antigen dan mensekresi cytokines
53

Patogenesis
Cytokines merangsang : Terbentuknya Major Histocompatibility Complex Class II dan Heat Shock Protein 72 (HSP-72) berperan dalam pengenalan antigen

Fibroblast membentuk dan mensekresi GAGs menarik cairan menuju ruang retro orbita pembengkakan periorbita, proptosis dan pembengkakan otototot ekstra okuler

54

Patogenesis
Fibroblast melindungi sel T yang menginfiltrasi orbita dari apoptosis reaksi imun berjalan terus. Sel-sel preadiposit adiposit peningkatan volume jaringan lemak orbita

55

Modalitas terapi penyakit Graves Indikasi & kontra indikasi pembedahan Persiapan pra-bedah Prinsip pembedahan Komplikasi pembedahan Perawatan pasca bedah Follow-up

Modalitas terapi penyakit Graves

1. Obat anti tiroid (OAT) PTU : 3x100 mg Methymazol ( Rthyrozol ) ; 1 x 20 mg 2. Ablasi Iodium radioaktif ( I131 ) 3. Operasi
Cepat Komplikasi rekuren < (dibanding terapi OAT) Komplikasi hipotiroidi < (dibanding terapi I131) Resiko komplikasi - lesi n.rekuren - hipoparatiroidi

Indikasi & kontra indikasi pembedahan

Indikasi
Usia < 40 tahun Disertai nodul tiroid Anak-anak Wanita hamil Problem kardiologis akibat penyakit Graves

 Kontra indikasi
Penyakit Graves rekuren Alergi OAT Resiko tinggi untuk bedah/ anestesi

Persiapan pra-bedah
1. USG tiroid 2. OAT - Sampai fase eutiroidi ( terapi 1-3 bulan) 3. Lugolisasi 7-14 hari : ( Iodium solusio ) Tujuan membuat kel. Tiroid lebih padat sehingga mengurangi perdarahan 10 15 tetes Lugol fortior dalam 1 gelas air ( 3 kali sehari )

Prinsip pembedahan
1. Exsposure harus cukup 2. Manipulasi harus gentle 3. Lapangan operasi bersih dari perdarahan 3. Ligasi pembuluh darah tiroid 4. Preservasi n.laringikus superior 5. Preservasi kel.paratiroid & n.rekuren 6. Sisakan jaringan tiroid 5 gr di tiap sisi 7. Kontrol perdarahan 8. Pasang drain 9. Overtight dressing

Komplikasi pembedahan
1. Perdarahan & hematoma 2. Lesi n. rekuren 3. Hipoparatiroidism 4. Hipotiroidism 5. Hipertiroidism rekuren 6. Krisis tiroid

n. rekuren terpotong 0-0,6%, lesi temporer 2-4% sembuh dalam beberapa minggu atau bulan
Wheeler, Surgery 1988; 3:1480-1485

Hipotiroidi 10%(5 th), 18%(10 th), 20%(30 th) Hipertiroidi rekuren 6% (5 th), 10%(10 th), 15%(30 th)

Sugrue Br J Surg 1983;70:408-411

Hipotiroidi 43% (4 g), 20% (4-6 g) Hipertiroidi rekuren 0% (4 g), 6% (4-6 g), 23% (>6 g) Takai, Nippon Nibunpi Gakkai Zasshi 1995; 71: 27-38

Perawatan pasca-bedah
Pasca-bedah dirawat di ICU 1 malam OAT diteruskan 2 hari Lugol distop Propanolol tapering off Drain dilepas bila produksi <10 ml/hr Angkat jahitan hr 7

Follow-up
Waktu
Tahun I : tiap 3 bulan Tahun II : tiap 4 bulan Tahun III : tiap 6 bulan Tahun IV dst : tiap tahun

Periksa
Leher : nodul Komplikasi : hipoparatiroidi, hipotiroidi, hipertiroidi rekuren

KARSINOMA TIROID

NODUL TIROID :
Bisa pada semua usia Meningkat dengan bertambahnya usia Puncak : 21 40 th Pada populasi : 5 8 % Wanita 2-4 kali laki-laki

KEGANASAN PADA NODUL TIROID : Riccabona (1987) Sarda (1994) Reksoprawiro (1999) : 2,5-24,3 % : 11,2 % : 9,97 %

1. STRUMA UNINODOSA CURIGA GANAS

Anamnesa - Umur < 20 tahun atau > 50 tahun - Riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak2 - Pembesaran kelenjar tiroid yang progresif - Disertai disfagi - Disertai rasa nyeri - Suara parau / serak - Ada riwayat pada keluarga yang menderita kanker - Struma yg. diduga hiperplasi, diterapi hormon tetap membesar - Struma dengan sesak nafas

2. STRUMA UNINODOSA CURIGA GANAS

Pemeriksaan fisik - Nodul kenyal keras - Infiltrasi kekulit sehingga tidak bisa dijumput , - Infiltrasi kedasar sehingga fixed terhadap dasar - Pembesaran kelenjar getah bening leher - Pulsasi a. karotis begeser ke posterolateral ( Berry Sign ) - Metastase jauh (+) : kranium, sternum, pelvis : benjolan berdenyut

(Riccabona score in Thyroid cancer its epidemiology, clinical feature and treatment, Springer Verlag, Berlin Heidelberg,1987)

ADENO CARSINOMA PAPILER :

Merupakan 80 dari keganasan tiroid Dapat terjadi pada semua umur Puncak : 40-49 th Delapan persen (8 %) multisentris Sering pada nodul tunggal

ADENOCARSINOMA FOLIKULER

5-20 % dari keganasan tiroid Sering timbul pada usia lebih tua Puncak pada usia 50-59 th Lebih sering pada nodul ganda

TUMOR SEL HURTHLE

Merupakan 5 % dari keganasan tiroid Sering bilateral Invasi kapsul dan pembuluh darah, keluar tiroid Sering metastase KGB

KARSINOMA MEDULER 5 % dari keganasan tiroid Sering sebagai bagian dari MEN Sering bilateral Usia muda Bentuk non-MEN jarang, sering pada dewasa dan prognosa jelek

LIMFOMA

Merupakan 5 % dari kasus limfoma Riwayat tiroiditis Sering disertai hipotiroid Sebagian besar Non-Hodgkin limfoma derajat keganasan tinggi

KARSINOMA ANAPLASTIK 5-15 % dari keganasan tiroid Sering pada dekade 6-8, terutama wanita Prognosa jelek (1 tahun sejak diagnosa) Insular karsinoma : varian prognosa lebih baik bisa up-take I131

Rangsangan TSH jangka panjang Radiasi ionisasi Faktor genetik Tiroiditis limfositik Nodul tiroid (tunggal)

Kekurangan yodium

Hipotiroid
TSH naik

pembesaran tiroid

Nodul tiroid
Ca tiroid

Wanita 2-4 kali laki-laki diduga ada pengaruh hormonal Nodul tunggal : 15-20 % ca tiroid Nodul tunggal + riwayat radiasi : 33-37 % ca tiroid

PEMERIKSAAN FISIK NODUL TIROID

Posisi pemeriksa dibelakang pasien

Deskripsikan
1. Lokasi : lobus kanan atau kiri 2. Ukuran : dalam cm. diameter terpanjang 3. Jumlah nodul : Uninodosa atau multinodosa 4. Konsistensi : ksitik, lunak, kenyal, keras 5. Nyeri 6. Mobilitas : ada / tidak perlekatan terhadap trakea atau m. sternocleido 7. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid 8. Benjolan metastase di tempat lain

pemeriksaan penderita dari arah belakang, ibujari ditengkuk dan keempat jari lainnya didepan tumor.

Palpasi tumor, evaluasi konsistensi, batas tumor, penderita disuruh menelan cek batas bawah tumor

Cek batas pool bawah tumor

Evaluasi mobilitas tumor terhadap trakea: tangan kanan mengidentifikasi trakea, tangan kiri menggoyangkan tumor

Konsistensi tumor: dua jari tangan kiri menjadi pengamat dan telunjuk kanan menekan, bila tekanan dirasakan oleh kedua jari pengamat kistous.

Adakah invasi kekulit? Bila tidak ada maka kulit masih bebas dan bisa dijumput (tampak pada gambar insert), bila terjadi invasi tidak bisa dijumput dan tampak seperti kulit jeruk

(peau de orange)

Kulit diatas tumor yang terinvasi tidak bisa di jumput

Cari, periksa pembesaran kgb leher

Cari, periksa pembesaran kgb leher

Berry sign, pulsasi arteri karotis teraba dibelakang muskulus sternokleidomastoideus

Dibedakan atas Resiko tinggi Resiko rendah

Klasifikasi AMES Age Metastatic Disease Extrathyroidal Extension Size Baik : Wanita < 50 th Pria < 40 th : Negatif : Negatif : < 5 cm Buruk > 50 th > 40 th Positif Positif > 5 cm

AMES BAIK AMES BURUK

: TOTAL LOBEKTOMI : TOTAL TIROIDEKTOMI

Terapi Karsinoma Tiroid

Operasi Tiroidektomi Neck dissection (FND ) Radiasi Internal ( Iodine Radioaktif ) Radiasi external

Pemeriksaan klinis untuk evaluasi paska operasi

Produksi Redon drain, daerah operasi hematom, penderita sesak nafas Suara parau Penderita terasa kesemutan (parestesia) pada ekstremitas, Chovsteks sign (+), Troussou s sign (+)

karena terjadi hipokalsemia akibat kel. Paratiroid terpotong / terbuang saat operasi Carpopedal spasme
Tanda2 hipotiroidi

Chovsteks sign; bila diketuk pada daerah pangkal nervus fasialis akan twitching pada otot2 mimiknya

Pasang tensimeter pada lengan, pertahankan tekanan > sitole ( 200mmHg) selama 2 menit, bila penderita hipokalsemia maka akan terjadi spasme pada tangannya Troussous sign (+); Obstetricians hand sign (+)