Kamica ciowa

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Oglnej i Onkologicznej U.S.K. nr 2 im. WAM.

Skala problemu
Szacuje si, e kamica pcherzyka ciowego dotyczy 1020% populacji, w Polsce okoo 14%. Operacje z powodu kamicy pcherzyka ciowego i jej powika stanowi najczstsz przyczyn interwencji chirurgicznych. do zwikszenia odsetka zabiegw przyczynio si wprowadzenie wideochirurgii jako standardu w leczeniu kamicy. Zaowocowao to wzrostem iloci zabiegw o okoo 35-40% (porwnujc lata 80 i 90 u.w.). W latach 1996-1997 w Polsce wykonano okoo 70000 operacji z powodu kamicy pcherzyka ciowego, z czego okoo 60% przypadkw byo zaopatrzonych metod klasyczna. USA w tym samym czasie wykonano okoo 700000 operacji, w wikszoci metoda laparoskopow.

Kamica ciowa
Kobiety choruj ~3x czciej od mczyzn; Po 70 roku ycia % te s znacznie wysze; Kamica objawowa dotyczy tylko 10-30% nosicieli zogw.

Rodzaje zogw
Cholesterolowe (wytracaj si gdy tworzy si litogenna zaburzenie prawidowego stosunku cholesterolu do kwasw ciowych i lecytyny). Barwnikowe: brzowe lub czarne (czarne charakterystyczne dla marskoci wtroby i stanw hemolitycznych, brzowe jako wynik zakaenia, enzymy bakteryjne oddzielaj bilirubin, ktra nastpnie czy si z wapniem).

Czynniki predysponujce
Pe eska (kobiety choruj 3 razy czciej). Przebyte cie. Nadmierna otyo. Gwatowne odchudzanie. Cukrzyca Zwikszone stenie insuliny w osoczu u ludzi bez cukrzycy Przebyta wagotomia Marsko wtroby Dugotrwae ywienie pozajelitowe Choroby przeduajce pasa przez jelito cienkie Choroby hemolityczne (zwikszone ryzyko kamicy barwnikowej). Czynniki genetyczne

Naturalny przebieg kamicy pcherzyka ciowego

Przebieg

Dolegliwoci Powikania kamicy wymagajce ciowej (%/rok) Cholecystektomi i (%/rok) 1-2% 6-8% 5-30% 1-2% 1-3% 6.5%

Bezobjawowy agodne dolegliwoci Objawowy

Objawy kliniczne kamicy ciowej bywaj zmienne. Choroba moe wystpowa w postaci:

a. Kamicy ciowej bezobjawowej, b. Przewlekego zapalenia pcherzyka ciowego, c. Ostrego zapalenia pcherzyka ciowego, d. Powika zapalenia pcherzyka ciowego, e. Kamicy przewodu ciowego wsplnego (choledocholithiasis).

Kamica ciowa objawowa

A. Ble o typie kolki > 30min, ktre zmuszaj do przerwania zaj i przyjcia rodkw p-blowych. B. Powikania choroby (OZP, OZT, KP i inne).
Objawy dyspeptyczne po przyjciu pokarmw le tolerowanych nie s wliczane do objaww kamicy dotycz bowiem w rwnym % osb bez kamieni.

Kamica niema przechodzi w objawow w tempie 3%2%/rok zwykle w formie kolki wtrobowej (po 30 latach ~60% osb nadal bez objaww) wg podsumowania danych z pimiennictwa Friedman 93

Wskazania do operacji kamicy bezobjawowej

Osoby modociane, o spodziewanym przeyciu > 30lat; Osoby z przewlek niedokrwistoci hemolityczn; Osoby z drobnymi zogami (<5mm), ksztatu morwy; Cukrzycy, ale tylko z powikaniami AO nerek i n. wiecowych; Kandydaci do przeszczepu nerki lub serca; Osoby z wykryt kamic w toku innej operacji (np.rak j. grubego); Na yczenie osoby opuszczajcej kraj; Gdy ryzyko raka pcherzyka: wywiady rodzinne raka pcherzyka, zogi >2-3cm; pcherzyk porcelanowy, polipy > 1cm o szerokiej podstawie; nieregularne pogrubienie cian pcherzyka. OC podczas innej operacji naley rozway u: kracowo otyych, gdy usuwamy kocowy odcinek j. cienkiego, wytwarzamy sta ileostomi.

Przewleke zapalenie pcherzyka ciowego

Pierwotne bez uprzedniego ostrego zapalenia. Bakterie w ci w mniej ni 20% przypadkw. ciana pcherzyka nie pogrubiaa a naciek komrkowy ma charakter limfocytarny.

Wtrne p.z.p.. poprzedzone epizodem ostrym. Obrzk, naciek zapalny, martwica bony luzowej. Zmiany te ustpuj zwykle w przecigu miesica, dochodzi do proliferacji fibroblastw fibroblastw formowania kolagenu.

Przewleke zapalenie pcherzyka ciowego c.d.

Objawy kliniczne: umiarkowane, napadowe ble w prawym grnym kwadrancie brzucha i w nadbrzuszu, nudnoci i wymioty. Ble mog promieniowa do plecw lub do prawej okolicy opatkowej. Objawy pojawiaj si po zjedzeniu tustych pokarmw. Rozpoznanie. Wyniki bada laboratoryjnych zwykle s w granicach normy. W cholecystografii doustnej pcherzyk ciowy nie uwidocznia si lub widoczne s ubytki wypenienia. Badanie ultrasonograficzne potwierdza obecno kamieni. Leczenie-planowe wycicie pcherzyka ciowego. U okoo 75% operowanych dolegliwoci cakowicie ustpuj;25% chorych lekkie dolegliwoci pozostaj, prawdopodobnie nie s zwizane z drogami ciowymi.

Ostre zapalenie pcherzyka ciowego

W 90-95% zwizane jest z obecnoci kamicy pcherzyka. Wikszoci przypadkw do zapalenia dochodzi w nastpstwie zatkania przez kamie szyi pcherzyka ciowego lub przewodu ciowego. 50-75% przypadkw nastpuje zakaenie ci i ciany pcherzyka ciowego: E. coli, Klebsiella sp., Enterococcus, Pseudomonas sp., Proteusz sp., Streptococcus fecalis i inne.

W przypadku, gdy niedrono ujcia pcherzyka ciowego utrzymuje si to u okoo 10% chorych dochodzi do powstania powika zapalenia pcherzyka ciowego.

Objawy
Wikszo chorych podaje, e w przeszoci wystpiy podobne dolegliwoci wskazujce na przewleke zapalenie pcherzyka ciowego, obecnie dolegliwoci s silniejsze i utrzymuj si duej gorczka lub stan podgorczkowy (80% przypadkw) nudnoci i wymioty (60-70% przypadkw) bolesno w prawym grnym kwadrancie brzucha pocztkowo napadowy, nastpnie stay Fizykalnie mona stwierdzi: Bolesno uciskow w prawym podebrzu, obrona miniowa Objaw Blumberga dodatni Dodatni objaw Murphiego i Chemoskiego. Pcherzyk ciowy moe by wyczuwalny(20-30% chorych) W okoo 20% przypadkw moe by niewielkiego stopnia taczka

W rozpoznaniu rnicowym naley uwzgldni

przedziurawienie lub drenie wrzodu trawiennego, zawa minia sercowego, zapalenie trzustki, przepuklin rozworu przeykowego, zapalenie puc obejmujce prawy dolny pat, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie wtroby, ppasiec.

Rozpoznanie
Badaniem z wyboru jest ultrasonografia. Gdy potrzebne jest potwierdzenie ostrego zapalenia pcherzyka ciowego, wykonuje si badanie HIDA Naley take wykona: morfotycznego krwi (leukocytoza 12-15tys. przesuniciem w lewo) oraz pomiar aktywnoci amylazy w surowicy krwi, stenia bilirubiny w surowicy i aktywnoci enzymw wtrobowych, EKG i RTG klatki piersiowej U chorych z ostrym zapaleniem pcherzyka ciowego mog by podwyszone aktywno lub stenie wymienionych wskanikw: -fosfatazy zasadowej w surowicy u 23%, -bilirubiny u 33-45%, -aminotransferazy asparaginianowej u 40%, -amylazy u 13-15%.

Leczenie
Polega na wyciciu pcherzyka. Poniewa zwykle jest zakaona, wskazane jest podawanie antybiotykw. Zabieg operacyjny moe by wykonany:
Natychmiast, tzn. w cigu 72 godzin od wystpienia objaww chorobowych W pniejszym terminie po ustpieniu objaww ostrego napadu, leczonego doylnym podawaniem pynw i antybiotykw. Zabieg operacyjny naley wykona 6 tygodni po ustpieniu objaww ostrego zapalenia.

Bezkamicze zapalenie pcherzyka ciowego

Ostre lub przewleke Stanowi okoo 5% przypadkw O.Z.P. Wystpuje ono jako powikanie w przebiegu oparze, posocznicy, urazw lub kolagenowych chorb naczyniowych Czynnikiem patogenetycznym jest niedokrwienie w cianie kurcz naczy prowokowany wstrzsem lub toksynami bakterii. Proces pogbia zastj ci Przebieg kliniczny podstpny, rokowanie niepewne czynniki predysponujce: Zagicie lub wknienie pcherzyka ciowego. Zakrzepica ttnicy pcherzykowej. Skurcz zwieracza ze zweniem przewodw ciowych i trzustkowych. Dugotrwae godzenie. Odwodnienie. Choroby ukadowe, np. niewydolno wielonarzdowa w zwizku z przebytym urazem. Uoglniony stan septyczny.

Leczenie
Leczenie polega na wyciciu pcherzyka ciowego lub na wytworzeniu przetoki pcherzyka ciowego (cholecystostomii), jeeli stan chorego jest zbyt ciki aby mc wykona cholecystektomi. Choroba jest czsto wskazaniem do CHOLECYSTOSTOMII. KALLIAFAS 98 zgony po CHOLECYSTEKTOMII a 40%.

Powikania zapalenia pcherzyka ciowego (i kamicy ciowej) musz by natychmiast operowane. Rozedmowe zapalenie pcherzyka ciowego
Zwykle jest zgorzelinowym zapaleniem pcherzyka ciowego Wtrne zakaeniem drobnoustrojami tworzcymi gaz (Clostridium sp, ale take E. coli i B. fragilis !!) Przebieg kliniczny w porwnaniu ze zwykym OZP szybszy, objawy miejscowe i oglne (septyczne) b. manifestowane Choroba wymaga pilnej operacji (proces niedokrwienia w cianie stwarza due ryzyko przedziurawienia pcherzyka) Wystpuje trzykrotnie czciej u mczyzn ni u kobiet Czciej w starszym wieku Czciej u cukrzykw. Moe rozwin si bez obecnoci zogw w pcherzyku ciowym (w 70% bez zogw!) Leczenie polega na jak najszybszym wykonaniu cholecystektomii. Podaje si antybiotyki skutecznie dziaajce przeciwko bakteriom Clostridia i E. coli. Na 20 przypadkw zebranych przez TELLEZA - 25% zgonw

Ropniak pcherzyka ciowego

obecno ropy w wietle pcherzyka ciowego w przebiegu O.Z.P.

Warunkiem koniecznym do rozwoju ropniaka jest niedrono przewodu pcherzykowego W wikszoci przypadkw jest konsekwencj opnienia zabiegu operacyjnego w O.Z.P. Czsto rozwija si z wodniaka Pacjent jest w stanie toksemii (wystpuj cikie objawy septyczne). Stan ten wymaga przyspieszonego zabiegu operacyjnego Ropniak nie wyklucza raka pcherzyka ciowego, ktry moe by przyczyn zamknicia przewodu pcherzykowego.

Objawy
Ciki stan chorego Wysoka gorczka 39-40C Leukocytoza kilkanacie tysicy W badaniu fizykalnym: -dodatnie objawy otrzewnowe( wzmoone napicie powok, obrona miniowa, dodatki objaw Blumberga) -wyczuwalny pcherzyk ciowy Leczenie: cholecystectomia+ antybiotyki

Zapalenie pcherzyka ciowego z przedziurawieniem ciany

Dotyczy 3-10% przypadkw ostrego zapalenia pcherzyka ciowego Perforacja obarczona jest okoo 20% miertelnoci Przedziurawienie moe nastpi do : -Wolnej jamy otrzewnej (ostra). -Ograniczonej zrostami przestrzeni z wytworzeniem ropnia podwtrobowego
(podostra). Najczstszy typ przedziurawienia okoo 50%przypadkw. -wiata narzdu z wytworzeniem przetoki (przewleka). Okoo 40% przypadkw perforacji.

Przetoka midzy drogami ciowymi a przewodem pokarmowym moe powodowa ciow niedrono przewodu pokarmowego
Miejsce przetoki:najczciej midzy pcherzykiem ciowym a dwunastnic, ale moe wytworzy si rwnie z poprzecznic lub kadym innym narzdem trzewnym jamy brzusznej.

c.d.
Poziom niedronoci jelita: zwykle kocowy odcinek j. cienkiego Objawy: -objawy niedronoci jelita cienkiego -Okoo 25% chorych ma objawy ostrego zapalenia pcherzyka ciowego,
bezporednio poprzedzajce wystpienie niedronoci. Okoo 70% chorych podaje w wywiadzie objawy kamicy pcherzyka ciowego -Rozpoznanie moe sugerowa historia choroby i przegldowe RTG jamy brzusznej (objawy niedronoci jelita cienkiego i powietrze w drogach ciowych. Czasami (15% przypadkw) w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej cie odpowiadajcy zogowi

Leczenie: usunicie przczyny niedronoci+ kontrola jelita na obecno innych zogw. Przetoki nie operuje si jednoczasowo.

Podsumowanie
Typowy pacjent: otya kobieta, >65 lat, z cukrzyc; Typowy objaw: nawracajca niedrono j. cienkiego; W badaniu rtg: areoangiocholia, cie zogu, niedrono; Przyczyna: zg >2,5cm, z przetoki pcherzykowodwunastniczej; Leczenie: cofnicie zaklinowanego zogu, wyjcie zogu przez cicie na zdrowym jelicie.

Kamica ciowa w ciy

Operacje typu OC lub LC podejmujemy miao; Ciarne z kamic objawow typu kolki operujemy po krtkotrwaej prbie leczenia zachowawczego; Ciarne z objawami OZP, taczk, zagroone OZT operujemy bez zwoki; Najlepszy okres II trymestr (macica jeszcze nie przesania pola, a zakoczona organogeneza); Bezpieczne zabiegi (dla podu i matki) wykonywano w kadym trymestrze;
W toku zabiegu: monitorowanie ttna podu i skurczw macicy; gdy LC metoda Hassona; cholangiografia z pytk oowian

Leczenie kamicy pcherzyka ciowego

Cholecystektomi laparoskopow Cholecystektomia tradycyjna otwarta

W zestawieniach wieloorodkowych wspczesne ryzyko operacyjne:

OC
zgonu urazu drg ciowych ~ 1,5% ~ 0,2%

LC
~ 0,1% ~ 0,6%

W wikszoci krajw wprowadzenie LC zwikszyo ogln ilo operacji kamicy

ciowej o 20 - 60 %. W USA 1984 i 1997 (~700 000 operacji) - wzrost o ~40%. Polska porwnanie 1983 i 1997 (~70 000 operacji z tego LC ~ 30%) - wzrost o ~35%.

Zesp pocholecystektomijny
zespou objaww rozwijajcych si po cholecystektomii lub utrzymuj si mimo wycicia pcherzyka ciowego U pacjentw po cholecystektomii z powodu przewlekego kamiczego zapalenia pcherzyka ciowego objawy pocholecystektomijne zwykle nie maja zwizku z drogami ciowymi i mog by wywoywane przez: przepuklin rozworu przeykowego, chorob wrzodow, zapalenie trzustki, zes. Jelita nadwraliwego, nietolerancje pokarmowe Objawy mog by zwizane z patologi drg ciowych i wwczas s wywoywane przez: zg w PW, zg w kikucie przewodu pcherzykowego, zwenie drg ciowych na rnym tle naley ustali, czy objawy maj zwizek z drogami ciowymi, czy nie. Wykonuje si ECPW, ezofagogastroduodenoskopi, zdjcie RTG grnego odcinka przewodu pokarmowego, badanie USG i TK.

Kamica przewodowa
Dotyczy 10-15% chorych z kamic pcherzyka ciowego, u osb w wieku podeszym odsetek przekracza 20%. W wikszoci przypadkw s to zogi pochodzce z pcherzyka ciowego, moliwe jest jednak tworzenie zogw w PW de novo. Kamica resztkowa: stwierdzana przed upywem 2 lat od zabiegu cholecystectomii. Kamica nawrotowa, pierwotna: zogi stwierdzane w drogach po upywie 2 lat od operacji. 5% chorych- przebieg bezobjawowy Pozostali: ble w prawym grnym kwadrancie brzucha z promieniowaniem do plecw, nudnoci, okresowo stany podtaczkowe.

Rozpoznanie
PRZEDOPERACYJNE:
Badania biochemiczne:(fosfataza zasadowa, GGTP, transaminazy, bilirubina, leucyloaminopeptydaza) Cholangiografia infuzyjna USG (GD > 7mm) ECPW (z EUS) CT spiralna Komputer

RDOPERACYJNE
Cholangiografia (selektywna) choledochoskopia

LECZENIE KP
ECPW z ES przed LC lub OC OC z otwarciem GD LC z kontrol GD: przez p. pcherzykowy przez otwarcie GD LC z rdoperacyjnym ECPW ES po LC (zogi <5mm w 80% rodz si samoistnie!) Przez dren T po OC lub LC Przez dren przez-wtrobowy Trudne zogi: ESWL, stent

Zapalenie drg ciowych

Choroba zagraajca yciu Nastpstwo niedronoci drg ciowych i zakaenia ci Gdy cinienie w drogach ciowych wzronie powyej 20 cm H2o do krwi i chonki przedostaj si bakterie i cytokiny Najczciej zakaenie drg ciowych wywoane jest przez E. coli Etiologia: najczciej:-kamica przewodowa, agodne pooperacyjne zwenia drg ciowych, -pozostae przyczyny: nowotwory, stwardniajce zapalenie drg ciowych, upoledzenie dronoci drenu umieszczonego w drogach, zabiegi( ECPW), pasoyty

Objawy
Triada Charcota: cznie wystpuj jedynie w 50% przypadkw - gorczka i dreszcze -80% - taczka 90% - ble w prawym grnym kwadrancie 80%

Pentada Reynoldsa: 10 % przypadkw - objawy triady Charcota - wstrzs septyczny - zaburzenia wiadomoci

Diagnstyka
LABORATORYJNE: FOSFATAZA ZASADOWA I GGTP (wzrost co najmniej 2-3x), TRANSAMINAZY zwykle wzrost niewielki, BILIRUBINA zwizana (nie zawsze >3mg%), LEUKOCYTOZA zwykle > 15 000, take wzrost CRP, AMYLAZY Posiewy krwi pobrane w czasie/ przed dreszczami w ~ 50% (+)

USG wykrywa przynajmniej poszerzenie GD

Cholangiografia z PTC, ECPW US rd-przewodowa, podczas ECPW - sonda rednicy 2mm, 20MHz CT i MRC

Leczenie
Korekta zaburze elektrolitowych Witamina K i.v. ANTYBIOTYK o szerokim spektrum, skuteczny wobec bakterii czsto zasiedlajcych si w surowicy i pynie pozakomrkowym Leczenie zabiegowe: operacyjne, zabiegi endoskopowe

Cholangitis purulenta
Cika zagraajca yciu posta zapalenia drg ciowych Nasilone objawy septyczne Wysoka miertelno zalena od sposobu leczenia Leczenie: - ECPW + ES - drena przezskrny przezwtrobowy - leczenie operacyjne-ostateczno, wie si z 40-50% miertelnoci

Pierwotne stwardniajce zapalenie drg ciowych

Etiologia nieznana Prowadzi do upoledzenia dronoci drg lciowych, marskoci i niewydolnoci wtroby Objawy: - ble brzucha w prawym grnym kwadrancie moliwa posta bezblowa - taczka - wid skry - osabienie - moe wystpi gorczka i dreszcze - objawy niewydolnoci wtroby Choroba moe wspistnie z innymi chorobami zapalnymi, zwaszcza z wrzodziejacym zapaleniem jelita grubego

Rozpoznanie i leczenie
ECPW Laparotomia zwiadowcza Leczenie: - celem jest zapewnienie odpywu ci - drena wewntrzny - stentowanie - przetoka zewntrzna- dren T - drena zewntrzny przezwtrobowy

Torbiele PW
Wrodzone wady drg trzustkowo-ciowych Podzia: 1) wrzecionowate rozszerzenie przewodu ciowego wsplnego 2) uchyek przewodu ciowego wsplnego 3) choledochocele obejmujce wewntrzdwunastniczy odcinek przewodu ciowego wsplnego 4) torbielowate zmiany wewntrzwtrobowych przewodw ciowych Patogeneza nie jest znana Objawy kliniczne: najczciej okresowo pojawiajca si taczka. Klasyczna triada: bl, taczka i guz-w 30% przypadkw Rozpoznanie: USG, scyntygrafia izotopowa, ECPW, przezwtrobowa cholangiografia

Leczenie
Podstawa jest wycicie torbieli typu 1 wykonuje si wycicie pcherzyka ciowego, wycicie torbieli i zespolenie przewodowo-jelitowe typu Roux-en-Y typ 2 polega na wyciciu uchyka przewodu ciowego wsplnego typ 3 zaleca si wycicie torbieli i zespolenie przewodowodwunastnicze lub wykonuje si przezdwunastnicz plastyk zwieracza typ 4 rokowanie jest bardzo ze. Chorym naley wykona przeszczep wtroby

Nowotwory pcherzyka
agodne-rzadkie. Nale do nich: brodawczaki, gruczolakominiaki, wkniaki, tuszczaki, miniaki, luzaki i rakowiak Rak pcherzyka ciowego-4% wszystkich rakw. Najczstszym rakiem drg ciowych i wystpuje u 1% wszystkich chorych operowanych z powodu chorb drg ciowych Okoo 80% guzw to gruczolakoraki Przerzuty: drog naczy chonnych do wzw trzustkowych, dwunastnicy i okolicznych wzw chonnych drg ciowych, bezporednie rozprzestrzenianie si do wtroby Etiologia nieznana, w 90% przypadkw wspistnienie z kamic Objawy: mao specyficzne( bl, nudnoci wymioty, utrata wagi) Szanse na przeycie maj ci u ktrych stwierdzono raka przypadkowao podczas cholecystectomi. Mikroskopowa inwazja cholecystectomia+ klinowe wycicie wtroby i wzw chonnych. 5 letnie przeycie 0-10% chorych

Rak drg ciowych

Rzadkie, stanowi duy problem

Objawy: ze samopoczucie, osabienie, taczka, pobolewania brzucha Rozpoznanie: USG, CT, ECPW, przezskrna przezwtrobowa cholangiografia
Umiejscowienie: obwodowa cz PW (1/3 przyp.), przewd wtrobowy wsplny lub w przewodzie pcherzykowym (1/3 przyp.) prawy lub lewy przewd wtrobowy Przerzuty do wzw chonnych (16%), szerzenie si przez cigo do wtroby (14%) lub przerzuty do wtroby (10%)

Leczenie
Operacyjne (chocia w chwili rozpoznania mniej ni 10% zmian mona wyci) Guzy o umiejscowieniu obwodowym-operacj Wipple'a (pankreatoduodenektomia) z rekonstrukcj drg ciowych i w obrbie przewodu pokarmowego Bardziej przyrodkowo umiejscowione zmiany mona czasami wyci miejscowo, wykonujc nastpnie odpowiedni rekonstrukcj drg ciowych Przecitny czas przeycia po wyciciu wynosi 23 miesice Pooperacyjne nawietlanie promieniami moe wyduy czas przeycia Gdy wyci guzw nie mona naley zaoy sztywn protez (stent), aby zagodzi objawy wynikajce ze zwenia drg ciowych Po laparotomii, podczas ktrej nie wykonano zabiegu umoliwiajcego odpyw ci, przecitny czas przeycia wynosi mniej ni 6 miesicy.

C.d.
Jeeli zaoono dren udraniajcy (stent), przecitny czas przeycia wynosi 19 miesicy Dren (stent) moe by zakadany przezwtrobowo (przezskrnie), podczas ECPW. W czasie zabiegu operacyjnego zakada si dren typu U

Rokowanie: ze Zgon zwykle jest nastpstwem: postpujcej marskoci ciowej wtroby na skutek niedostatecznego odpywu ci utrzymujcego si wewntrzwtrobowego zakaenia i tworzenia si ropni, uoglnionego zniedonienia stanu septyczne

Dzikuj za uwag