PROBLEMAS REUMATOLGICOS AGUDOS EN EL ADULTO MAYOR

JORNADAS MDICAS DEL POSTGRADO DE GERIATRA 10 DE DICIEMBRE DE 2012. QUITO - ECUADOR

PROBLEMAS REUMATOLGICOS AGUDOS EN EL ADULTO MAYOR

El adulto mayor puede presentar dolencias msculoesquelticas, ya sea porque es portador de una enfermedad crnica iniciada muchos aos antes, o por presentar algunos de los problemas reumatolgicos que son ms frecuentes a esta edad.

OSTEOARTRITIS
Enfermedad articular ms comn y frecuente en los adultos mayores, hay claras diferencias entre lo que es envejecimiento y enfermedad. La incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres. En mujeres la mxima incidencia se produce entre los 65 y 74 aos de edad, siendo aproximadamente de 13,5 casos por 1.000 personas/ao. En los hombres, la mxima incidencia est en los mayores de 75 aos, y es de alrededor de 9 casos por 100/ao.

OSTEOARTRITIS
La artrosis es la enfermedad reumatolgica de mayor importancia en geriatra, por las enormes consecuencias que produce en la vida del adulto mayor y por su prevalencia que aumenta con la edad siendo la causa ms frecuente de discapacidad en el adulto mayor. De hecho, la artrosis de rodilla o cadera limita la movilidad ms que ninguna otra enfermedad crnica.

OSTEOARTRITIS
La edad avanzada es el factor de riesgo ms relacionado con la artrosis. En el sexo femenino la prevalencia de osteoartrosis es superior. La poblacin de raza negra presenta formas ms agresivas e incapacitantes. La obesidad es uno de los factores ms determinantes de discapacidad en pacientes con artrosis. La relacin de artrosis de mano y cadera y algunas actividades profesionales es evidente por la sobrecarga articular repetitiva La relacin entre artrosis y herencia es evidente, especialmente en artrosis de la mano en mujeres y cuando hay compromiso de varias articulaciones.

OSTEOARTRITIS: CRITERIOS DIAGNSTICOS

Presencia de manifestaciones clnicas y radiogrficas, estas ltimas son: prdida del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral, proliferacin osteoftica marginal y quistes o geodas subcondrales.

CRITERIOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGA PARA LA CLASIFICACIN DE LA ARTROSIS

Artrosis de rodilla: Dolor de rodilla. Osteofitos: Lquido sinovial de artrosis (sustituible por edad mayor a 40 aos). Rigidez matutina menor a 30 minutos. Crepitaciones.

CRITERIOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGA PARA LA CLASIFICACIN DE LA ARTROSIS

Artrosis de cadera: Dolor de cadera y al menos dos de los tres siguientes: VSG menos de 20 mm/h. Osteofitos en las radiografas. Reduccin del espacio articular radiogrfico.

OSTEOARTRITIS
La incapacidad funcional es una consecuencia importante de la artrosis, hasta el punto de que es la principal causa de incapacidad en adultos mayores

ARTRITIS REUMATOIDE DE INICIO TARDO

ANATOMA PATOLGICA
Hay 3 tipos de lesiones inflamatorias que pueden encontrarse aisladas o asociadas. 1- serositis: inflamacin exudativa proliferativa de las membranas serosas 2- ndulos: lesiones granulomatosas de depsito de sustancia fibronoides rodeado de histiocitos y una zona externa de fibroblastos en forma de capas concntricas ( ndulo reumatoideo) 3- vasculitis: lesiones vasculticas leucocitoclsticas que afectan a vasos pequeos (vnulas, asa capilar y arteriolar)

CARACTERSTICAS CLNICAS Y DIFERENCIAS CON INICIO TEMPRANO

Inicio despus de los 65 aos Sexo: Mujer/Hombre: 1.5/1 Demora en diagnstico (10 vs 20meses) Compromiso menos frecuente de IFPs, MCFs, codos, tobillos. Mayor: baja ponderal, linfadenopata, neuropata, mialgias, PMR Menor: Sjgren, deformaciones

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Polimialgia Reumtica Artritis por microcristales de pirofosfato clcico dehidratado (CPPD) Osteoartritis Distrofia simptica refleja

LABORATORIO
VSG Y PCR ms elevados (>75) Factor Reumatoide: 30% ANA: 3% Mayor frecuencia de anemia

TRATAMIENTO
NO FARMACOLGICO FARMACOLGICO

Educacin del paciente y su familia de la enfermedad que es crnica y potencialmente incapacitante que requiere estricto control. Terapia fsica y ocupacional con ejercicio fsico regular y reposo solo en periodos de gran inflamacin articular. Uso de frulas par evitar deformaciones articulares.

Analgsicos como paracetamol Antiinflamatorios no esteroidales (aines) como diclofenaco, meloxican, ibuprofeno y otros. En ciertas ocasiones se pueden adicionar corticoesteroides pero en la menor dosis posible y por el menor tiempo posible. Opioides como tramadol o codeina

TRATAMIENTO
Pero lo fundamental en el tratamiento son las drogas llamadas DARME (drogas antirreumticas modificadoras de la enfermedad ) que retardan la progresin de la enfermedad. Hidroxicloroquina, sulfasalazina, metrotexato, leflunomida, terapias biolgicas como infliximab, etanercep, adalimumab, anakinra o rituximab

POLIMIALGIA REUMTICA
La Polimialgia Reumtica (PMR) y la arteritis de clulas gigantes (ACG) son dos cuadros interrelacionados, que estn entre las enfermedades inflamatorias crnicas que ms frecuentemente afectan a los adultos mayores. El 90% de los casos de PMR ocurren en mayores de 60 aos y a lo menos dos tercios son mujeres

POLIMIALGIA REUMTICA
CUADRO CLNICO. Raro en menores de 50 aos. Frecuencia: 50x100,000 en > 50 aos. Fiebre, baja ponderal, malestar general. Inicio insidioso. Mialgias cuello, nuca, hombros, caderas, mulslos. Rigidez matutina. Examen: dolor a palpacin de masas musculares

POLIMIALGIA REUMTICA

CUADRO CLNICO Dolor que persiste por lo menos por un mes, x lo 2: cuello, hombros y cintura pelviana. Rigidez matutina > 1 hora Ausencia de otras enfermedades Edad mayor de 50 aos VSG > 40mm/h Rpida respuesta a esteroides <20mg

EXMENES DE LABORATORIO
VSG: usualmente mayor de 50mm/h Hasta 20% pueden tener VSG normal Elevacin de: fibringeno, haptoglobina, plaquetas, PCR. Anemia Elevacin de fosfatasa alcalina

TRATAMIENTO
Corticoides: Prednisona o prednisolona a dosis de 15 a 20 mg al da. Dosis decreciente de 5 mg cada dos semanas hasta remisin de sntomas. Mantener tratamiento entre 6 meses y un ao.

ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES

Afecta a arterias de mediano y gran calibre, principalmente ramas extracraneales de la cartida, y se encuentran de forma parcheada infiltrados granulomatosos en el 50% de casos. La edad media de presentacin es de 70 aos, con una mayor incidencia en las mujeres (2:1).

ARTERITITS DE CLULAS GIGANTES: CUADRO CLNICO

Cefalea: caractersticas nuevas /nueva instauracin +/hiperestesia del cuero cabelludo Sntomas constitucionales Sntomas visuales: amaurosis fugax/diplopia Claudicacin mandibular Sndrome polimilgico Anormalidades EF arteria temporal Elevacin reactantes fase aguda Anemia NN Alteracin biologa heptica (FA)

ARTERITITS DE CLULAS GIGANTES: TRATAMIENTO

Prednisona 40-60 mg/24 h. Deflazacort 60-90 mg/24 h.
El uso de AAS y metotrexato como ahorradores de corticoides est controvertido.

LUPUS ERITEMATOSO DE INICIO TARDO

El lupus de inicio tardo ha sido definido en diversos estudios como aquel que se presenta despus de los 50 aos y se manifiesta entre un 6% y un 18% de los pacientes lpicos. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la enfermedad pulmonar intersticial, la serositis y el sndrome de Sjgren. Las personas adultas mayores acumulan ms dao y tiene una mayor mortalidad que los pacientes con lupus de inicio temprano.

LUPUS ERITEMATOSO DE INICIO TARDO

En el envejecimiento la respuesta inmune disminuye progresivamente, proceso conocido como senescencia inmunolgica. Las alteraciones en la proliferacin celular y en la apoptosis llevan a alteraciones en la homeostasis celular y como consecuencia a cambios en el sistema inmune, lo cual predispone el desarrollo de enfermedades auto inmunes y neoplasias en el adulto mayor.

LUPUS ERITEMATOSO DE INICIO TARDO

Frecuentemente la presentacin inicial del LES de inicio tardo se caracteriza por manifestaciones clnicas inespecficas como artralgias, sntomas constitucionales, tales como: fiebre, prdida de peso, malestar y fatiga, mialgias y linfadenopatas.

LUPUS ERITEMATOSO DE INICIO TARDO

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes durante la evolucin del LES de inicio tardo son la enfermedad pulmonar intersticial, serositis y sndrome de Sjgren, mientras que eritema malar, fotosencibilidad, alopecia, manifestaciones neuropsiquitricas y nefritis, se presentan con menor frecuencia que en pacientes con LES de inicio temprano

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Relacin mdico-paciente continua Informacin y educacin del paciente y la familia. Evaluaciones clnicas peridicas Medidas de apoyo psicolgico y social. Fotoproteccin Control de infecciones Control de factores de riesgo cardiovasculares Considerar vacunaciones necesarias.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Cloroquina e hidroxicloroquina. Ciclofosfamida. Azatioprina. Metrotexate. Corticoides. Aines.