ABORDAGEM TERAPUTICA DA RECIDIVA PLVICA EM DOENTE PREVIAMENTE

IRRADIADOS A PROPSITO DE DOIS CASOS CLNICOS

Ivone Ribeiro, Joana Gonalves, Dora Gomes, Olga Sousa IPO - Porto

SBADO DO INTERNO
INSTITUTO PORTUGUS DE ONCOLOGIA DE LISBOA FRANCISCO GENTIL 15 DE DEZEMBRO, 2012

Ivone Ribeiro| Interna de Formao Complementar de Radioterapia | 3 ano

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PROPSITO DE DOIS CASOS CLNICOS

|ndice

2. Casos clnicos

1. Racional terico

3. Discusso|Concluso

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|RACIONAL TERICO
Tratamento standard do cancro retal RQT neoadjuvante + cirurgia (com exciso total do mesoreto)

Diminuio da taxa de recidiva local

Recidiva local
Associada a mau prognstico sobrevida mdia de 11 a 15 meses e sobrevida aos 5 anos inferior a 5%

Estudos demostram que uma abordagem multidisciplinar da recidiva local pode melhorar o prognstico destes doentes

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PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE RECIDIVAS CANCRO RETAL

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Em doentes sem RT plvica prvia

RT plvica (50,4Gy/28 fraes) com QT de

radiossensibilizao (5-FU) + cirurgia e RIO

Em doentes com irradiao plvica prvia RT plvica (30Gy/15 fraes) com QT de radiossensibilizao (5-FU) + cirurgia e RIO

Em 2012 iniciamos este protocolo de tratamento de salvao, em doentes com recidiva plvica potencialmente ressecvel.

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|Caso Clnico 1 DN 1940-01-16

Agosto 2010 Colonoscopia neoplasia exoftica aos 6 cm da margem anal; foi

efetuada bipsia.
Anatomia patolgica adenocarcinoma invasor. TC TAP espessamento irregular das paredes do reto que parece

corresponder a invaso da gordura peri-retal () adenomegalias periretais , a maior com 12 mm

cT3N+M0 Estadio IIIB

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|Caso Clnico 1

Tratamento neoadjuvante de 11.10.2010 a 17.11.2010 45 Gy/25 fraes/5 semanas plvis + dose adicional de 5,4 Gy/3 fraes, com fotes 15 MV, com QT de radiossensibilizao

(Capecitabina)

Janeiro 2011 Cirurgia Amputao Abdominoperineal Anatomia patolgica yp T3 N0 (0/16gg) R1 (envolvimento da

margem radial) com invaso vascular e perineural Estadio IIA

QT adjuvante com Capecitabina at 20.06.2011

Manteve-se em vigilncia.

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|Caso Clnico 1

Janeiro 2012 aumento CEA (8,7 em Ag 2011, 18 em Jan 2012) aumento CA 19.9 (8,8 em Ag 2011, 29 em Jan 2012) TC TAP (14.02.2012) Massa plvica pr-sagrada com 7x6 cm indissocivel da bexiga, em relao com provvel recidiva tumoral Cistoscopia Bexiga com leso exoftica na sua parede posterior, logo atrs do colo vesical, com envolvimento do trgono e meato ureterais RM plvica (07.03.2012) massa de partes moles na regio prsagrada, que engloba vesculas seminais e condiciona repuxamento

posterior da bexiga. assimtrica, com maior proeminncia do

esquerdo, atingindo 6x6 cm. O ureter plvico esquerdo est englobado, o que condiciona a sua compresso na sua poro mais distal.

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|Caso Clnico 1

PET-CT (09.03.2012) Observa-se hipermetabolismo de 18F-FDG em leso plvica de localizao retro-vesical, compatvel com recidiva tumoral local. No restante estudo, no so aparentes focos de hipercaptao do radiofrmaco

que possam sugerir metstases.

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|Caso Clnico 1 Consulta de Grupo Multidisciplinar (24.04.2012) RT+QT pr operatrios e Cirurgia + RIO Maio 2012 RT plvica com QT de radiossensibilizao

com Capecitabina
30 Gy/15 fraes a 2Gy/dia, com fotes 15 MV Julho 2012 Cistoprostatectomia com exrese de leso aderente ao sacro e RIO (15 Gy, energia 9MeV, cone 8 cm/30 regio pr sagrada) Anatomia Patolgica - Adenocarcinoma, compatvel com recidiva de primrio colo-rectal () envolvimento da parede vesical at mucosa

e tambm do tecido prosttico () Parede lateral esquerda da pelve

() com extenso envolvimento por Adenocarcinoma, compatvel com recidiva de primrio colo-rectal () neoplasia est presente nas margens cirrgicas. R1

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|Caso Clnico 1 Clnico Doente proposto para QT ps operatria. Atualmente em tratamento QT, sem progresso da doena.

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|Caso Clnico 2 DN 1948-01-31

Junho 2010 Colonoscopia neoplasia ulcerovegetante que ocupa cerca de

2/3 da circunferncia intestinal e com limite distal a 10 cm da

margem anal; foi efetuada bipsia. Anatomia Patolgica adenocarcinoma Agosto 2010 RAR laparoscpica, com anastomose colo-retal aos 5 cm da margem anal

pT3 N1b (3/14gg) R0 Estadio IIIB

RT adjuvante com QT de radiossensibilizao (5-FU)
50 Gy/25 fraes/5 semanas, com fotes 15 MV, dirigido plvis QT adjuvante Folfox + Oxaliplatino (11 ciclos, at Maio 2011)

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|Caso Clnico 2
Abril 2011 Subida de CEA (9.08) e CA 19.9 (54.8) PET-CT Foco de captao de FDG na regio pr-sagrada (adjacente ao sacro) que persiste em estudo tardio e que parece

corresponder a rea de densificao dos tecidos Iniciou QT paliativa Folfiri + Cetuximab (5 ciclos at Ag 2011) Setembro 2011 TC TAP em localizao pr-sagrada, na proximidade da

anastomose cirrgica, mantm massa com 25x22 mm

PET-CT Persiste foco intensamente vido para FDG na regio prsagrada CEA - 8.58 ng/ml; CA 19.9 - 126.5 U/ml

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|Caso Clnico 2

Consulta de Grupo Multidisciplinar (07.12.2011) RT+QT pr operatrios e Cirurgia + RIO Janeiro 2012

RT plvica com QT de radiossensibilizao com Capecitabina

30 Gy/15 fraes a 2Gy/dia , energia 15 MV Maro 2012 Amputao abdominoperineal + RIO (15 Gy, energia 9MeV, cone 5 cm/45 regio pr sagrada)

Anatomia Patolgica - O exame histolgico mostra reas dispersas de eroso e

ulcerao da mucosa. Observa-se ainda, ao longo de toda a espessura da

parede, reas de fibrose e moderado infiltrado inflamatrio

predominantemente mononuclear, sem evidncia de tumor residual.

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Junho 2012 O doente ficou em vigilncia.

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|Caso Clnico 2

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Sem sinais de recidiva.

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|Discusso |Concluso A

recidiva loco-regional do cancro do reto um desafio clnico,

principalmente em doentes previamente irradiados. Estudos demonstram que a resseo radical da recidiva fator mais significativo na sobrevida, re-recidiva e na metastizao (1-3). Estudos recentes tm adotado uma estratgia mais agressiva nestes pacientes, associando RT+QT neoadjuvante, cirurgia e RIO (4-6).

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|Discusso |Concluso

Estes estudos concluram que: Re-irradiao com dose at 30 Gy segura, mesmo que em combinao com QT; RIO uma forma segura de aumentar a dose ao local de recidiva; Resseo R0 associada a sobrevidas de 40,5% a 46% quando associada a RQT pr operatria e RIO; Mesmo em ressees R1 e R2, este esquema de tratamento est associado melhores sobrevidas.
(4, 5)

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|Bibliografia
1. Dresen RC et al. Radical resection after IORT-containing multimodality treatment is the most important determinant for outcome in patients treated for locally recurrent rectal cancer. Ann Surg Oncol 2008; 15:1937-1947. 2. Bedrosian I et al. Outcome after curative resection for locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 2006;49:175-182. 3. Wells BJ, et al. Results of an aggressive approach to resection of locally recurrent rectal cancer. Ann Surg Oncol 2007;14:390-395. 4. Haddock MG et al. Combined modality therapy including intraoperative electron irradiation for locally recurrent colorectal cancer. IJROBP 2011; 79:143-150. 5. Kusters M et al. Radicality of resection and survival after multimodality treatment is influenced by subsite of locally recurrent rectal cancer. IJROBP 2009; 75: 1444-1449. 6. Reirradiation, surgery and IORT for recurrent rectal cancer in previously irradiated patients. Rad and Oncol 2008; 87:357-360.